医学26年：血栓弹力图结果解读 查房课件

1血栓弹力图的临床概述演讲人血栓弹力图的临床概述01血栓弹力图核心参数与结果解读02常见临床场景的判读思路03目录医学26年：血栓弹力图结果解读查房课件今天查房的教学内容，我将围绕血栓弹力图的结果解读展开系统梳理。之所以选择这个主题，是因为上周我们组收治的那例肝硬化门脉高压断流术后创面广泛渗血的病例，相信各位年轻医生还有印象：当时复查常规凝血四项，血小板计数、PT、APTT都在常规认为的可接受范围，我们一时难以明确出血原因，完善血栓弹力图（TEG）后发现Ly30高达17.2%，明确提示原发性纤溶亢进，仅给予氨甲环酸静脉推注后12小时渗血就明显减少。这个病例让我意识到，很多临床医生对TEG的结果解读还停留在参考报告结论的阶段，没有真正掌握每个参数的临床意义，也没能充分发挥这项检查的临床价值。接下来我将从三个部分循序渐进展开讲解，第一是血栓弹力图的临床价值概述，第二是核心检测项目与参数的解读，第三是常见临床场景的判读思路。01血栓弹力图的临床概述1血栓弹力图的检测原理与核心优势我们临床常用的常规凝血功能检查，比如PT、APTT、纤维蛋白原定量，本质上都是检测血浆中的部分凝血成分，只能反映凝血过程的某一个片段，无法体现血小板、红细胞等细胞成分参与的完整凝血-纤溶全过程，也不能真实反映体内实际凝血功能状态。而血栓弹力图通过检测全血样本中血凝块形成的弹力动态变化，描记成连续的功能曲线，完整反映从凝血因子激活、纤维蛋白生成、血小板聚集到血块稳定溶解的整个动态过程，这是它和常规凝血检查最本质的区别。2临床常用的检测项目分类目前我们科室常规开展的TEG检测主要分为三类：1.2.1普通血栓弹力图检测，用于评估整体凝血功能，鉴别不明原因出血的病因；1.2.2肝素酶对比检测，用于判断体内肝素残留、诊断肝素抵抗；1.2.3血小板功能检测（AA/ADP诱导），用于评估抗血小板药物的疗效，筛查抗血小板药物抵抗。3血栓弹力图的主要临床应用场景1.3.5血栓高危人群的血栓风险分层评估。结合我们外科临床工作的实际需求，TEG主要应用于以下五个场景：1.3.1围手术期凝血功能基线评估，不明原因出血的病因鉴别和精准输血指导；1.3.2抗凝、抗血小板药物治疗的疗效监测，术前用药风险评估；1.3.3DIC的早期诊断与分期；1.3.4肝硬化、肝切除等肝病患者术前凝血功能真实评估；03040506010202血栓弹力图核心参数与结果解读血栓弹力图核心参数与结果解读这部分是今天讲解的核心，我会结合我从医26年碰到的临床实例，逐一拆解每个参数的临床意义。1普通TEG的基础核心参数1.1R值（反应时间）R值是指从检测开始到血凝块开始形成的时间，我们实验室的正常参考范围是5~10分钟。R值反映所有凝血因子的综合活性：R值延长（＞10分钟），提示凝血因子活性不足或缺乏，临床多见于先天性凝血因子缺乏、肝病导致凝血因子合成减少、大量输注库存血后的稀释性凝血因子缺乏；R值缩短（＜5分钟），提示体内处于高凝状态，凝血因子活性过高。我工作第8年的时候碰过一例严重腹部开放性创伤的病人，术前急诊查凝血四项仅PT轻度延长，APTT46秒接近正常范围，但是TEG的R值达到了14分钟，我们提前准备了2单位新鲜冰冻血浆，术中开腹后果然存在广泛创面渗血，术毕输完FFP复查R值回到7分钟，渗血很快得到控制，这个病例让我第一次切实体会到R值对凝血因子活性的反映，比常规APTT更敏感更准确。1普通TEG的基础核心参数1.2K值与α角K值是血凝块强度达到20mm所需的时间，正常参考范围是1~3分钟；α角是血凝块形成过程中曲线的切线角度，正常参考范围是53~72度。这两个参数共同反映纤维蛋白原的功能和聚合速度：K值延长、α角缩小，提示纤维蛋白原功能不足或含量降低；K值缩短、α角增大，提示纤维蛋白原活性升高，体内高凝状态。这里需要提醒大家一个容易忽略的点：部分肾病综合征、晚期恶性肿瘤患者，常规检验的纤维蛋白原定量在正常范围，但TEG会提示α角明显缩小，说明纤维蛋白原的功能已经出现异常，这类患者的血栓风险其实比常规判断更高。前年我管过一例结肠癌合并肾病综合征的择期手术病人，术前常规纤维蛋白原2.8g/L处于正常范围，但是α角只有31度，我们提前给予预防性低分子肝素抗凝，术后没有出现下肢深静脉血栓，要是只参考常规指标，很可能不会提前干预。1普通TEG的基础核心参数1.3MA（最大振幅）MA是检测过程中血凝块达到的最大强度，正常参考范围是50~70mm。MA反映血小板和纤维蛋白原共同作用的最终结果，其中80%的强度贡献来自血小板的聚集功能，20%来自纤维蛋白原。MA降低（＜50mm）提示血小板数量不足或功能异常，MA越低出血风险越高；MA＞70mm提示血小板功能亢进，体内高凝，血栓风险升高。这里要纠正一个常见误区：很多医生看到血小板计数正常就默认血小板功能正常，实际上长期服用抗血小板药物、尿毒症、骨髓增殖性疾病的患者，血小板计数往往正常，但功能已经出现异常，MA会更早体现出来，术前评估这类患者一定要结合MA判断出血风险，不能只看血小板计数。1普通TEG的基础核心参数1.4Ly30（30分钟血块溶解率）Ly30是指MA达到后30分钟，血凝块振幅降低的百分比，正常参考范围是＜7.5%。这个参数直接反映体内纤溶活性，Ly30≥7.5%提示纤溶亢进，就是我们开头提到的那例术后渗血病例：所有常规指标都正常，只有Ly30明显升高，就是典型的纤溶亢进导致的出血，针对性用氨甲环酸后很快见效，如果没有TEG，我们很可能会盲目输注血小板和血浆，不仅没有效果，还会增加输血相关不良反应的风险。1普通TEG的基础核心参数1.5CI（综合凝血指数）CI是仪器通过R、K、α角、MA四个参数计算得出的综合凝血状态指数，正常范围是-3~+3，CI＜-3提示整体低凝，CI＞+3提示整体高凝，方便临床快速判断整体状态，但不能替代单个参数的病因分析，找具体原因还是要逐一解读单个参数。2肝素酶对比检测的结果解读2.1肝素残留的判断肝素酶对比检测需要同时检测两份样本：一份为普通检测杯，一份为加入肝素酶的检测杯，肝素酶可以降解样本中所有的肝素类物质。如果普通杯R值减去肝素酶杯R值≥2分钟，就提示体内有肝素残留。这个检测对体外循环术后、介入术后出血的鉴别价值极高，我之前管过一例冠脉介入术后穿刺点持续渗血的病人，常规查APTT78秒，当时轮转医生考虑凝血因子缺乏，建议输注新鲜冰冻血浆，我安排完善肝素酶对比TEG后，结果提示普通杯R12分钟，肝素酶杯R6.8分钟，差值5.2分钟，明确就是肝素残留，没有凝血因子缺乏，我们仅局部压迫观察，12小时后肝素代谢完全渗血就停止了，避免了不必要的输血。2肝素酶对比检测的结果解读2.2肝素抵抗的判断如果两个杯的R值差值小于1分钟，普通杯R值仍然明显缩短，提示肝素抵抗，需要根据体重调整肝素用量，这种情况在长期透析患者、介入血栓抽吸治疗中比较常见。3AA/ADP诱导血小板功能检测的结果解读3.1花生四烯酸（AA）诱导的抑制率AA抑制率反映阿司匹林的抗血小板疗效，临床判断有效标准为抑制率≥50%，＜50%提示阿司匹林抵抗，药物疗效不足，血栓风险升高。3AA/ADP诱导血小板功能检测的结果解读3.2二磷酸腺苷（ADP）诱导的抑制率ADP抑制率反映P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛）的抗血小板疗效，有效判断标准为抑制率≥30%，＜30%提示药物抵抗，疗效不足；如果ADP抑制率超过70%，提示抗血小板作用过强，出血风险明显升高。上个月我们科有个冠脉支架术后1年的病人，拟行腹股沟疝修补术，术前常规查ADP抑制率是72%，提示替格瑞洛的作用还很强，我们把手术推迟了5天，给予低分子肝素桥接治疗，复查ADP抑制率降到42%后再安排手术，术中术后都没有出现异常出血，如果贸然安排手术，很可能出现术中止血困难。03常见临床场景的判读思路常见临床场景的判读思路讲完单个参数的意义，接下来我们梳理实际临床工作中的判读逻辑，方便大家落地应用。1围手术期不明原因出血的判读流程第一步先看CI判断整体凝血状态，如果提示低凝，再依次通过单个参数寻找病因：在右侧编辑区输入内容3.1.1R延长：提示凝血因子缺乏，输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子；在右侧编辑区输入内容3.1.2K延长、α角缩小：提示纤维蛋白原功能不足，输注冷沉淀或外源性纤维蛋白原；在右侧编辑区输入内容3.1.3MA降低：排除纤维蛋白原因素后，提示血小板功能不足，必要时输注单采血小板；在右侧编辑区输入内容3.1.4Ly30升高：提示纤溶亢进，给予氨甲环酸抗纤溶治疗。这套流程清晰明确，远优于经验性判断，能显著提高止血效率，减少不必要的血液制品输注。2DIC的分期判读在右侧编辑区输入内容DIC早期常规凝血检查往往没有明显异常，TEG可以实现早期诊断：01在右侧编辑区输入内容3.2.1高凝期：R缩短，MA升高，CI＞3，这个阶段就可以尽早启动抗凝治疗，阻断疾病进展；02TEG对DIC的分期比常规检查更及时，能显著改善DIC患者的预后。3.2.3纤溶亢进期：Ly30明显升高，MA进行性降低，这个阶段需要及时加用抗纤溶治疗。04在右侧编辑区输入内容3.2.2消耗性低凝期：R延长，MA降低，Ly30轻度升高，这个阶段需要补充凝血成分同时维持抗凝治疗；033肝硬化患者凝血功能的判读肝硬化患者因为肝脏合成功能下降，凝血因子和生理性抗凝因子同时减少，常规凝血检查提示INR升高，往往会让临床医生误以为患者处于低凝状态、出血风险高，实际上很多肝硬化患者TEG检测提示凝血功能正常甚至高凝，这类患者术前不需要预防性输注血浆，反而要警惕术后门静脉血栓的发生。我们科近2年肝切除术前常规做TEG评估，已经减少了近40%的不必要预防性输注，也降低了术后门静脉血栓的发生率。总结今天我们结合临床病