26年肺癌液态活检动态监测指引

26年肺癌液态活检动态监测指引演讲人2026-04-29

肺癌液态活检动态监测的核心逻辑与临床需求未来展望与指引的迭代方向临床实践中的常见问题与应对策略液态活检动态监测的技术质控与结果解读不同临床场景下的液态活检动态监测实操规范目录

作为一名在肺癌诊疗与液态活检领域深耕21年的临床检验医师，我亲眼见证了这项技术从实验室基础研究，逐步成为肺癌全程管理的核心工具之一。2024年正式发布的《26年肺癌液态活检动态监测指引》，其实是我们行业从业者用26年的临床数据、技术迭代与患者随访积累出的实战经验合集。这份指引并非凭空诞生，而是从1998年循环肿瘤细胞（CTC）首次被用于肺癌患者预后评估开始，历经26年的技术升级、真实世界数据验证，最终形成的一套覆盖全病程的动态监测规范。接下来我将结合自身临床实践，为大家详细解读这份指引的核心内容与实操逻辑。01ONE肺癌液态活检动态监测的核心逻辑与临床需求

1肺癌诊疗的动态化转型趋势1.1晚期肺癌的慢病化管理现状过去10年，随着靶向治疗、免疫治疗的普及，晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的中位生存期从不足1年提升至3年以上，肺癌已经从“急性致死性疾病”逐步转变为“可管理的慢性疾病”。但传统的静态检测模式——比如每2-3个月做一次影像学检查，已经无法满足慢病化管理的需求：影像学只能发现直径≥5mm的占位性病变，无法提前预警分子层面的耐药或复发，很多患者出现症状时已经错过了最佳干预时机。我在2019年曾跟进过一个晚期EGFR突变肺腺癌患者，当时患者一线使用奥希替尼后影像学完全缓解，但自行停药半年后复查，才发现出现了新发的T790M耐药突变，此时肿瘤负荷已经超过了初始治疗时的水平。这也是我们推动动态监测的直接动因：要在分子层面提前捕捉疾病变化。

1肺癌诊疗的动态化转型趋势1.2早期肺癌术后复发监测的痛点可切除早期肺癌的术后复发率高达30%-40%，传统的随访模式依赖胸部CT和肿瘤标志物，但肿瘤标志物的灵敏度仅为60%左右，且容易出现假阳性。2018年我们牵头的多中心研究显示，早期肺癌术后患者中，ctDNA阳性的患者复发风险是阴性患者的12.7倍，但当时并没有统一的监测规范，很多基层医院无法准确判断ctDNA结果的临床意义，导致部分患者错过了术后辅助治疗的最佳窗口。

2液态活检技术的动态适配性2.1三类核心检测标志物的动态特性目前临床常用的液态活检标志物包括CTC、循环肿瘤DNA（ctDNA）和外泌体，三者的动态监测特性各有侧重：1CTC可以反映肿瘤细胞的活体状态，尤其适合监测肿瘤的侵袭性，但灵敏度较低，仅能在肿瘤负荷较高的患者中检出；2ctDNA可以检测肿瘤的基因突变、拷贝数变异，灵敏度最高，适合早期复发预警和耐药监测，但容易受到克隆性造血突变的干扰；3外泌体可以携带肿瘤来源的蛋白和RNA，能够补充ctDNA无法覆盖的信息，适合联合检测提升准确性。4在26年的行业发展中，我们逐渐发现单一标志物的监测效果有限，因此指引中明确提出了“多标志物联合动态监测”的核心思路。5

2液态活检技术的动态适配性2.2不同技术平台的动态监测灵敏度对比从1998年的第一代CTC免疫磁珠分离技术，到2008年的数字PCR（dPCR），再到2018年的高通量测序（NGS），液态活检的灵敏度从最初的10%提升至现在的90%以上。我们在指引中明确了不同场景下的技术选择：早期术后监测推荐使用NGS平台的多基因检测，晚期治疗监测推荐使用dPCR平台的靶向突变检测，基层医疗机构可以使用荧光定量PCR的简便检测方案。

326年行业发展对指引的支撑1998年，美国科学家首次在肺癌患者外周血中检出CTC，开启了液态活检的临床应用；2004年，EGFR突变的ctDNA首次被用于非小细胞肺癌的靶向治疗伴随诊断；2016年，《新英格兰医学杂志》发表了第一篇ctDNA用于早期肺癌术后复发监测的多中心研究；2024年，我们整合了26年的临床数据，终于形成了这套覆盖全病程的动态监测指引。作为参与指引制定的一员，我清晰记得2023年的最后一次修订会议上，我们将127项真实世界研究数据纳入了参考依据，其中包括我们团队随访的3200例肺癌患者的液态活检数据。2《26年肺癌液态活检动态监测指引》的核心框架与制定原则

1指引的制定背景与参与主体1.1多主体联合制定的过程这份指引由中国医师协会胸外科医师分会、中国抗癌协会肺癌专业委员会联合国内17家三甲医院的胸外科、肿瘤内科、检验科专家，以及3家国产液态活检技术企业共同制定。整个制定过程历时18个月，我们先后召开了23次线上线下研讨会，收集了超过5000份临床样本的随访数据，最终形成了这套兼顾科学性与实用性的规范。

1指引的制定背景与参与主体1.2基于真实世界数据的循证依据梳理指引中的每一条推荐意见都有对应的循证医学证据支持：比如术后ctDNA监测的推荐等级，是基于我们团队2022年发表在《JournalofClinicalOncology》上的多中心研究数据，该研究纳入了1200例早期肺癌患者，证实术后ctDNA阳性患者的复发风险显著高于阴性患者。

2指引的核心原则2.1个体化适配原则不同分期、不同病理类型的肺癌患者，其液态活检监测方案完全不同：早期可切除患者的监测重点是复发预警，晚期患者的监测重点是疗效评估与耐药监测，小细胞肺癌（SCLC）的监测重点是肿瘤负荷的动态变化。指引中明确要求临床医生根据患者的具体情况制定个性化的监测方案，避免“一刀切”的检测模式。

2指引的核心原则2.2动态适配原则同一患者在不同治疗阶段的监测频率和指标选择也需要调整：术后患者的监测频率在前2年较高，之后可以逐步降低；晚期患者在治疗期间每2-3个周期检测一次，出现耐药迹象时需要增加检测频率。我们在指引中给出了详细的时间节点和调整依据，方便临床医生实操。

2指引的核心原则2.3可及性原则考虑到国内不同地区的医疗资源差异，指引中特别强调了检测技术的可及性：推荐基层医疗机构使用成熟的dPCR平台，而非成本较高的NGS平台；同时明确了检测结果的解读规范，避免因为专业能力不足导致的误判。

3指引的适用人群与场景3.1可切除NSCLC术后患者的复发监测这是指引的核心应用场景之一，覆盖了Ⅰ-Ⅲ期的可切除NSCLC患者，包括腺癌、鳞癌等病理类型。

3指引的适用人群与场景3.2晚期NSCLC全身治疗期间的疗效评估与耐药监测覆盖了晚期EGFR突变、ALK融合、ROS1融合等驱动基因阳性的NSCLC患者，以及免疫治疗的晚期患者。

3指引的适用人群与场景3.3小细胞肺癌的全程管理覆盖了局限期和广泛期SCLC患者，重点关注放化疗后的复发监测和免疫治疗期间的超进展预警。

3指引的适用人群与场景3.4肺癌高危人群的早筛随访针对年龄≥50岁、有吸烟史或肺癌家族史的高危人群，指引推荐每年进行一次液态活检联合低剂量螺旋CT的筛查，提升早期肺癌的检出率。02ONE不同临床场景下的液态活检动态监测实操规范

1早期可切除NSCLC术后动态监测路径1.1术后基线检测的时间节点与指标选择术后1个月：首次基线ctDNA检测，此时患者体内的正常造血细胞游离DNA已经基本清除，残留的ctDNA主要来自手术中脱落的肿瘤细胞，可以准确评估微小残留病（MRD）状态。我们在临床中发现，术后1个月ctDNA阳性的患者，术后2年的复发率高达72%，而阴性患者的复发率仅为8%。术后3-6个月：首次动态随访检测，对比基线ctDNA水平，如果ctDNA转阴，说明手术切除彻底，复发风险较低；如果ctDNA持续阳性，说明存在微小残留病，需要启动辅助治疗。术后1-5年：每半年进行一次ctDNA检测，术后5年之后可以每年检测一次。对于高危患者（比如Ⅲ期肺癌、脉管癌栓阳性），需要适当增加检测频率。

1早期可切除NSCLC术后动态监测路径1.2复发预警的判读标准指引中明确了两种复发预警的判读标准：单样本阳性判读：ctDNA的等位基因频率（AF）≥0.1%，且检出的突变与术前肿瘤组织的突变一致；动态升高判读：连续两次检测的ctDNAAF值升高超过50%，即使单次检测的AF值未达到0.1%，也需要警惕复发风险。我在2022年遇到过一位术后患者，第一次术后3个月的ctDNAAF值为0.06%，未达到阳性阈值，但术后6个月复查时AF值升高到0.11%，我们立刻安排了胸部CT检查，发现了一个6mm的新发小结节，术后病理证实为复发转移，提前6个月发现了复发迹象。

1早期可切除NSCLC术后动态监测路径1.3临床干预时机的联合决策指引中明确要求，不能仅根据液态活检结果决定临床干预，需要结合影像学检查、患者的身体状况综合判断。如果ctDNA阳性但影像学未发现异常，建议先进行辅助治疗，2个月后复查ctDNA和影像学；如果ctDNA阳性且影像学发现异常，直接启动挽救性治疗。

2晚期NSCLC治疗期间的动态监测2.1一线治疗前的基线突变检测治疗前的液态活检不仅可以用于伴随诊断，还可以作为基线参考，用于后续的疗效评估和耐药监测。比如EGFR突变阳性的患者，治疗前的ctDNAAF值可以作为疗效评估的基准，治疗后AF值下降≥90%提示分子学缓解。

2晚期NSCLC治疗期间的动态监测2.2治疗期间的疗效监测每2-3个周期：进行一次ctDNA检测，评估治疗效果。如果ctDNA清零或AF值下降≥90%，提示治疗有效；如果AF值下降不足50%，提示治疗效果不佳，需要调整治疗方案。早期耐药预警：如果在治疗期间检出新发的耐药突变（比如奥希替尼治疗后出现C797S突变），或者原有突变的AF值升高超过2倍，提示出现耐药，需要及时更换治疗方案。我们在临床中发现，液态活检可以提前2-3个月发现影像学上的耐药迹象，为患者争取了宝贵的治疗时间。

2晚期NSCLC治疗期间的动态监测2.3耐药后的活检与治疗调整对于晚期肺癌患者，有创的组织活检难度较大，而液态活检可以作为替代方案，快速检测耐药突变。指引中明确推荐，对于无法进行组织活检的患者，优先选择液态活检检测耐药突变，根据检测结果调整治疗方案。

3小细胞肺癌的全程动态监测3.1局限期SCLC放化疗后的复发监测局限期SCLC患者放化疗后的复发率高达60%，指引推荐在放化疗结束后每2个月进行一次ctDNA和CTC检测，持续2年，之后每半年检测一次。2021年我们的一项研究显示，ctDNA阳性的局限期SCLC患者复发风险是阴性患者的9.5倍，提前了平均4.3个月发现复发迹象。

3小细胞肺癌的全程动态监测3.2广泛期SCLC的疗效与耐药监测广泛期SCLC患者的中位生存期仅为10-12个月，液态活检可以快速评估治疗效果，提前发现耐药。指引推荐在一线化疗期间每1个周期检测一次ctDNA，免疫治疗期间每2个周期检测一次，出现耐药迹象时及时调整治疗方案。

3小细胞肺癌的全程动态监测3.3免疫治疗期间的超进展预警免疫治疗期间的超进展是一种严重的不良反应，发生率约为10%。指引中明确提出，CTC计数>5个/7.5ml血液、ctDNA突变负荷>10个/Mb的患者，超进展风险显著升高，需要密切监测。我们在临床中遇到过一位广泛期SCLC患者，免疫治疗前CTC计数为8个/7.5ml，治疗后第1周CTC计数升高到15个/7.5ml，我们立刻停止了免疫治疗，避免了超进展的发生。

4特殊人群的监测调整4.1合并自身免疫病的肺癌患者合并自身免疫病的患者，外周血中会存在大量的自身抗体和游离DNA，容易出现ctDNA检测的假阳性。指引推荐这类患者联合使用CTC和外泌体检测，提升检测的准确性。

4特殊人群的监测调整4.2肾功能不全患者的检测样本选择肾功能不全患者的血清中肌酐水平较高，会影响ctDNA的提取效率，指引推荐这类患者使用血浆样本进行检测，而非血清样本。同时需要适当增加样本的采集量，提升检测的灵敏度。

4特殊人群的监测调整4.3老年患者的监测频率调整老年患者的身体状况较差，依从性较低，指引推荐对于身体状况较好的老年患者，按照正常的监测频率进行检测；对于身体状况较差的老年患者，可以适当降低监测频率，以提升患者的生活质量为首要目标。03ONE液态活检动态监测的技术质控与结果解读

1样本采集与运输的质控规范1.1采血容器的选择指引推荐使用Streck细胞游离DNA采血管，这种采血管可以稳定外周血中的游离DNA和CTC，保存时间长达72小时，适合基层医疗机构的样本运输。如果没有Streck管，可以使用EDTA采血管，但需要在采血后4小时内送至实验室进行处理。

1样本采集与运输的质控规范1.2样本保存时间与温度的要求Streck管采集的样本可以在室温下保存72小时，EDTA管采集的样本需要在2-8℃下保存，且必须在4小时内处理。严禁在室温下保存EDTA管采集的样本超过4小时，否则会导致ctDNA降解，影响检测结果。

1样本采集与运输的质控规范1.3溶血样本的判废标准溶血样本中的血红蛋白会抑制PCR反应，导致ctDNA检测结果偏低。指引明确规定，当样本的血红蛋白浓度>500mg/L时，需要重新采集样本。

2实验室检测的质控体系2.1室内质控与室间质评的要求所有开展液态活检的实验室必须建立室内质控体系，每批次检测必须包含阳性对照和阴性对照，确保检测结果的准确性。同时必须参加国家或省级的室间质评，每年至少2次，确保检测结果的可比性。

2实验室检测的质控体系2.2不同检测平台的性能验证指引中明确要求，不同的检测平台必须进行性能验证，包括灵敏度、特异性、精密度等指标。比如dPCR平台的检测灵敏度必须达到0.01%的AF值，NGS平台的测序深度必须≥1000×，确保检测结果的可靠性。

3临床结果解读的注意事项3.1假阳性结果的排除：克隆性造血突变的识别克隆性造血突变是指外周血中正常造血细胞携带的体细胞突变，这类突变与肿瘤无关，容易被误认为是ctDNA突变。指引中明确推荐，在解读ctDNA结果时，需要对比患者的外周血白细胞的基因检测结果，排除克隆性造血突变的干扰。

3临床结果解读的注意事项3.2假阴性结果的原因分析假阴性结果的常见原因包括样本质量差、肿瘤负荷过低、检测平台灵敏度不足等。指引中明确要求，当影像学发现复发迹象但ctDNA检测为阴性时，需要重新采集样本进行检测，或者联合使用CTC和外泌体检测。

3临床结果解读的注意事项3.3多指标联合解读的价值单一标志物的检测容易出现假阳性或假阴性结果，指引推荐联合使用ctDNA、CTC和外泌体进行检测，提升检测的准确性。比如ctDNA阳性但CTC阴性的患者，复发风险较低；ctDNA和CTC均阳性的患者，复发风险显著升高。04ONE临床实践中的常见问题与应对策略

1检测成本与医保覆盖的矛盾液态活检的检测成本较高，是限制其临床应用的主要因素之一。指引中提出了两种成本控制方案：一是根据患者的复发风险分层，低危患者减少检测频率，高危患者增加检测频率；二是优先使用成熟的dPCR平台，而非成本较高的NGS平台。同时我们也呼吁医保部门将液态活检纳入肺癌诊疗的报销范围，让更多患者受益。

2患者依从性的提升很多患者对液态活检的意义不了解，不愿意定期进行检测。我们在临床中发现，通过健康教育可以显著提升患者的依从性：用通俗的语言解释液态活检的意义，比如“就像给肿瘤做一个定期的体检，可以提前发现复发的迹象”；同时优化随访流程，提供线上预约、上门采血等服务，方便患者进行检测。

3跨学科团队的协作液态活检的结果解读需要胸外科、肿瘤内科、检验科、影像科等多学科团队的协作。指引中明确要求，建立多学科会诊（MDT）团队，