成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理与中国专家建议解读

成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理与中国专家建议解读一、成人住院患者VTE概述静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism，VTE）是指血液在静脉内异常凝结形成血栓，阻塞静脉管腔，包括深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism，PTE），二者为同一疾病进程的不同阶段。住院患者因存在手术创伤、长期卧床、高龄、恶性肿瘤、心脑血管疾病等多种高危因素，成为VTE的高发人群。据研究数据显示，我国住院患者VTE发生率约为1.5%~3.0%，其中约10%的住院患者死亡与VTE相关，且多数VTE发病隐匿，一旦发生PTE，病死率可高达30%以上，对患者生命安全构成严重威胁。1.1VTE的高危因素住院患者VTE的高危因素可分为患者自身因素、疾病因素和医源性因素三类：

（1）患者自身因素：年龄≥60岁、肥胖（BMI≥28kg/m²）、妊娠或产后、既往VTE病史、遗传性血栓形成倾向等；

（2）疾病因素：恶性肿瘤（尤其是晚期或接受化疗、放疗的患者）、严重感染、心力衰竭、呼吸衰竭、脑卒中瘫痪、肾病综合征等；

（3）医源性因素：手术（尤其是骨科、普外科、妇产科等大型手术）、长期卧床制动（≥3天）、中心静脉置管、使用激素或免疫抑制剂、输血治疗等。二、VTE预防护理的重要性VTE是住院患者可预防的致死性疾病之一，有效的预防护理措施能够显著降低VTE的发生率。相关研究表明，通过规范的VTE预防护理，可使住院患者VTE发生风险降低50%~70%，同时减少PTE等严重并发症的发生，缩短患者住院时间，降低医疗费用，改善患者预后。此外，规范的VTE预防护理也是保障医疗质量与安全的重要组成部分，符合现代医学“以患者为中心”的服务理念，有助于提升医院的整体护理水平。三、中国专家建议核心内容解读《中国成人住院患者静脉血栓栓塞症预防护理专家共识（2022版）》是指导我国住院患者VTE预防护理的权威依据，其核心内容主要包括以下几个方面：3.1风险分层评估体系专家建议所有住院患者入院24小时内必须完成VTE风险评估和出血风险评估，并根据评估结果制定个体化的预防方案。VTE风险评估推荐采用Caprini评分（适用于外科患者）和Padua评分（适用于内科患者）：

（1）Caprini评分：总分0分为低危，1~2分为中危，3~4分为高危，≥5分为极高危；

（2）Padua评分：总分0~3分为低危，≥4分为高危。

出血风险评估则需综合考虑患者的凝血功能、血小板计数、既往出血史、正在使用的抗凝或抗血小板药物、手术创伤大小等因素，将患者分为低出血风险和高出血风险两类。3.2预防措施的分级推荐根据VTE风险分层和出血风险评估结果，专家建议采取分级预防策略：

（1）低危患者：仅需进行基础预防，包括早期活动、健康教育等；

（2）中危且低出血风险患者：推荐物理预防联合基础预防；

（3）高危/极高危且低出血风险患者：推荐药物预防联合物理预防+基础预防；

（4）中危/高危但高出血风险患者：先采取物理预防+基础预防，待出血风险降低后再启动药物预防；

（5）极高危且高出血风险患者：在密切监测出血风险的前提下，可考虑采用间歇充气加压装置（IPC）联合基础预防，同时积极处理出血危险因素。3.3特殊人群的预防建议针对外科手术患者、内科重症患者、产科患者等特殊人群，专家建议制定针对性的预防方案：

（1）外科手术患者：术前12小时或术后24小时内启动药物预防，髋关节置换术、膝关节置换术等骨科大手术患者，药物预防时间需延长至术后10~35天；

（2）内科重症患者：对于Padua评分≥4分且无出血禁忌的患者，应在入院48小时内启动低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）预防；

（3）产科患者：妊娠晚期及产后6周内为VTE高发期，有高危因素的患者可采用LMWH进行预防，分娩前24小时需停用，分娩后12~24小时重启预防。四、VTE预防护理具体实施措施4.1基础预防措施基础预防是VTE预防的核心环节，适用于所有住院患者，主要包括：

（1）早期活动：鼓励患者在病情允许的情况下尽早下床活动，卧床患者需定时进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，每2小时活动1次，每次10~15分钟；

（2）体位护理：避免患者下肢受压，如避免膝下垫枕、过度屈髋，保持下肢轻度外展；

（3）饮食指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，保持大便通畅，避免因腹压增高影响下肢静脉回流；

（4）避免不必要的静脉穿刺：尽量减少下肢静脉穿刺，避免在同一静脉反复穿刺，优先选择上肢静脉进行输液或置管。4.2物理预防措施物理预防通过促进下肢静脉回流、减少血液瘀滞来降低VTE发生风险，主要包括以下几种方式：

（1）梯度压力弹力袜（GCS）：适用于中危及以上且无禁忌症的患者，需根据患者下肢周径选择合适的型号，穿戴时需平整无褶皱，每日穿戴时间≥18小时，注意观察皮肤有无红肿、瘙痒、破溃等情况；

（2）间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气和放气，模拟肌肉泵的作用，促进下肢静脉回流，每日使用2~3次，每次30~60分钟，对于高出血风险患者可作为首选预防措施；

（3）足底静脉泵（VFP）：通过对足底施加压力，促使足底静脉丛排空，适用于无法穿戴GCS或使用IPC的患者，每次使用15~30分钟，每日2~3次。

物理预防的禁忌症包括：下肢动脉粥样硬化性缺血、下肢严重水肿、下肢皮肤感染或破损、下肢深静脉血栓形成急性期等。4.3药物预防措施药物预防通过抑制凝血因子的活性或阻止血小板聚集来预防血栓形成，常用药物及注意事项如下：

（1）低分子肝素（LMWH）：是目前临床应用最广泛的VTE预防药物，具有生物利用度高、半衰期长、出血风险低等优点，一般采用皮下注射，每日1~2次，无需常规监测凝血功能；

（2）普通肝素（UFH）：适用于肾功能不全、需紧急手术的患者，采用皮下注射或静脉滴注，需定期监测活化部分凝血活酶时间（APTT），使APTT维持在正常值的1.5~2.0倍；

（3）新型口服抗凝药（NOACs）：包括利伐沙班、阿哌沙班等，具有服用方便、无需监测凝血功能的优点，适用于骨科大手术、恶性肿瘤等患者的VTE预防；

（4）维生素K拮抗剂（VKA）：如华法林，由于治疗窗窄、需频繁监测国际标准化比值（INR），目前已较少用于VTE的一级预防。

药物预防的禁忌症包括：活动性出血、凝血功能障碍、未控制的严重高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、近期颅内出血史等。4.4护理评估与动态监测护理人员需密切监测患者的VTE风险和出血风险变化，具体措施包括：

（1）入院评估：患者入院24小时内完成VTE风险评估和出血风险评估，填写评估量表并记录在护理病历中；

（2）动态评估：当患者病情发生变化（如手术、感染、出血、卧床时间延长等）时，需重新进行风险评估，一般每7天评估1次，术后患者需在术后24小时内再次评估；

（3）症状监测：密切观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉曲张等DVT症状，以及呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等PTE症状，一旦发现异常及时报告医生并协助处理；

（4）药物不良反应监测：使用抗凝药物的患者需观察有无皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿等出血症状，定期监测凝血功能和血小板计数。4.5健康教育对患者及家属进行系统的健康教育，提高其对VTE的认知和预防措施的依从性，主要内容包括：

（1）VTE相关知识宣教：讲解VTE的发病原因、常见症状、危害及预防重要性，使患者及家属充分认识VTE的风险；

（2）预防措施指导：指导患者正确进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，示范梯度压力弹力袜的穿戴方法，告知药物预防的注意事项及可能的不良反应；

（3）活动指导：告知患者避免长期卧床或久坐，病情允许时尽早下床活动，避免交叉腿、盘腿等影响下肢静脉回流的姿势；

（4）症状识别指导：教会患者及家属识别DVT和PTE的早期症状，一旦出现异常及时告知医护人员。五、临床护理中的关键注意事项5.1预防措施的个体化实施不同患者的VTE风险和出血风险存在差异，护理人员需根据患者的具体情况制定个体化的预防方案。例如，对于肥胖患者，需选择加大号的梯度压力弹力袜；对于肾功能不全患者，需调整低分子肝素的剂量或改用普通肝素；对于老年患者，需密切监测药物不良反应，避免因药物蓄积导致出血风险增加。5.2预防措施的依从性管理部分患者可能因对预防措施的认知不足、舒适度差等原因出现依从性下降的情况，护理人员需采取以下措施提高依从性：

（1）加强沟通：耐心向患者解释预防措施的作用和意义，解答患者的疑问，消除其顾虑；

（2）优化护理服务：调整物理预防装置的使用时间，避免影响患者的休息和活动；为患者提供舒适的体位，减轻穿戴梯度压力弹力袜的不适感；

（3）家属参与：鼓励家属监督患者执行预防措施，共同提高患者的依从性。5.3出血风险的动态监测在实施药物预防的过程中，需密切监测患者的出血风险，尤其是对于高出血风险患者。护理人员需每日观察患者的皮肤黏膜、牙龈、鼻腔等部位有无出血迹象，定期监测血红蛋白、血小板计数、凝血功能等指标，一旦发现出血症状及时报告医生并协助处理，必要时暂停抗凝药物或调整药物剂量。六、质量控制与持续改进6.1建立VTE预防护理管理体系医院应建立VTE预防护理的三级管理体系，包括VTE管理委员会、科室VTE管理小组、责任护士，明确各层级的职责和分工，制定VTE预防护理的标准化流程和操作规范，确保预防措施