代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南2025年

代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南(2025年)一、前言为规范基层医疗机构对代谢相关脂肪性肝病（以下简称MAFLD）的诊疗与管理工作，提升基层医务人员对MAFLD的认知水平与临床处置能力，更好地满足基层群众的健康需求，结合国内外最新研究成果及基层医疗实际情况，制定本指南。本指南适用于基层医疗卫生机构的全科医师、乡村医师、社区护士等医务人员，旨在为MAFLD的筛查、诊断、治疗及长期管理提供可操作的规范流程。二、定义与流行病学特征（一）定义MAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其疾病谱包括MAFLD相关单纯性脂肪肝（MAFL）、MAFLD相关脂肪性肝炎（MASH）、MAFLD相关肝硬化和肝细胞癌。与传统的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）定义不同，MAFLD的诊断不再依赖于排除其他肝病，而是直接基于存在脂肪变性的影像学或组织学证据，同时合并以下三项代谢危险因素之一：超重/肥胖、2型糖尿病（T2DM）或糖耐量异常、代谢功能障碍（包括高血压、高血脂、高尿酸等至少两项异常）。（二）流行病学近年来，MAFLD在全球范围内的患病率呈显著上升趋势，已成为全球第一大慢性肝病。我国基层人群中MAFLD的患病率同样居高不下，据相关研究显示，我国社区人群MAFLD患病率已超过25%，且农村地区患病率增长速度快于城市。MAFLD的高危人群主要包括：年龄≥40岁、超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）、T2DM或空腹血糖受损、血脂异常（甘油三酯≥1.7mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇<1.04mmol/L）、高血压、有MAFLD家族史、长期久坐少动、过量饮酒（男性每周酒精摄入量≥140g，女性≥70g）等人群。三、诊断标准与流程（一）临床特征大多数MAFLD患者无明显临床症状，常在健康体检或因其他疾病就诊时偶然发现。部分患者可出现非特异性症状，如乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等。病情较重者可出现黄疸、食欲减退、恶心呕吐等表现。体征方面，部分患者可出现肝大，少数患者可出现蜘蛛痣、肝掌等肝硬化相关体征。（二）实验室检查肝功能检查：MAFLD患者血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）可轻度至中度升高，通常ALT升高幅度大于AST，AST/ALT比值<1；血清γ-谷氨酰转肽酶（GGT）也可轻度升高。MASH患者肝功能异常更为明显，部分患者可出现胆红素升高。代谢相关指标：包括空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血尿酸、胰岛素、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）等，用于评估患者的代谢状态及胰岛素抵抗程度。其他检查：血清甲胎蛋白（AFP）用于筛查肝细胞癌；自身抗体（如抗核抗体、抗平滑肌抗体）用于排除自身免疫性肝病；病毒性肝炎标志物（如乙肝五项、丙肝抗体）用于排除病毒性肝炎；铜蓝蛋白、血清铁蛋白等用于排除遗传性肝病。（三）影像学检查腹部超声：是基层医疗机构筛查MAFLD的首选影像学方法，具有无创、便捷、经济等优点。MAFLD的超声表现为肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），远场回声逐渐衰减，肝内管道结构显示不清，肝脏轻至中度肿大。瞬时弹性成像（FibroScan）：若基层医疗机构具备该设备，可用于评估肝脏脂肪变程度（受控衰减参数，CAP）和肝纤维化程度（肝脏硬度值，LSM），有助于早期发现MASH及肝纤维化。CT/MRI：基层医疗机构一般不作为常规筛查手段，仅在超声诊断不明确或疑似肝硬化、肝癌时考虑转诊至上级医院进行检查。（四）诊断流程筛查：对所有高危人群每年进行一次MAFLD筛查，筛查内容包括肝功能检查、腹部超声及代谢相关指标检查。评估：对筛查发现疑似MAFLD的患者，进一步完善相关实验室检查（如病毒性肝炎标志物、自身抗体等），排除其他引起脂肪肝的病因。诊断：符合以下条件即可诊断为MAFLD：①肝脏影像学或组织学检查提示存在脂肪变性；②合并至少一项代谢危险因素（超重/肥胖、T2DM或糖耐量异常、代谢功能障碍）；③排除其他可引起脂肪肝的病因（如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、遗传性肝病、药物性肝损伤等）。四、基层诊疗与管理策略（一）生活方式干预（核心治疗措施）生活方式干预是MAFLD治疗的基础，贯穿于整个诊疗过程，所有MAFLD患者均应接受生活方式干预。饮食干预：控制总能量摄入，根据患者年龄、性别、体重、活动量等计算每日所需能量，一般建议超重/肥胖患者每日能量摄入较需求减少300-500kcal，以达到每周体重减轻0.5-1kg的目标。调整饮食结构，增加全谷物、蔬菜、水果、优质蛋白质（如瘦肉、鱼类、豆类、低脂奶制品）的摄入；减少精制谷物、添加糖、饱和脂肪、反式脂肪的摄入；限制胆固醇摄入（每日<300mg）；避免过量饮酒及含糖饮料。合理分配餐次，建议每日三餐定时定量，避免暴饮暴食，晚餐不宜过饱，睡前3小时避免进食。运动干预：建议患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每次运动时间不少于30分钟，每周运动5次；同时每周进行2-3次抗阻运动，如举重、俯卧撑、深蹲等，以增加肌肉量，提高基础代谢率。鼓励患者增加日常活动量，如减少久坐时间，每小时起身活动5-10分钟，步行上下楼梯、做家务等。体重管理：超重/肥胖患者应通过饮食和运动干预减轻体重，建议将体重减轻5%-10%，可显著改善肝脏脂肪变程度及代谢指标；体重下降速度不宜过快，避免出现营养不良或肝功能恶化。睡眠管理：保证每日充足睡眠（7-8小时），避免熬夜及睡眠呼吸暂停综合征，必要时可转诊至睡眠专科进行治疗。心理调节：关注患者的心理状态，避免焦虑、抑郁等不良情绪，必要时可进行心理疏导或转诊至心理专科。（二）药物治疗基层医疗机构应根据患者的具体情况，在生活方式干预的基础上，合理选择药物进行治疗。保肝抗炎药物：适用于MASH患者或肝功能持续异常（ALT/AST升高超过正常上限2倍）的MAFL患者。常用药物包括多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、双环醇、还原型谷胱甘肽等。用药疗程一般为3-6个月，定期复查肝功能，根据肝功能恢复情况调整用药。降糖药物：合并T2DM或糖耐量异常的患者，应在生活方式干预的基础上，选用对肝脏无损害或损害较小的降糖药物，如二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂等。二甲双胍可改善胰岛素抵抗，减轻肝脏脂肪变；GLP-1受体激动剂不仅可降低血糖，还可减轻体重，改善肝脏脂肪变及炎症。调脂药物：合并血脂异常的患者，若经生活方式干预3-6个月后血脂仍未达标，应启动调脂药物治疗。常用药物包括他汀类（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）、贝特类（如非诺贝特）等。他汀类药物可降低低密度脂蛋白胆固醇，减少心血管事件风险；贝特类药物主要用于降低甘油三酯。用药期间应定期复查肝功能及肌酸激酶，警惕药物不良反应。其他药物：对于合并高血压的患者，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，如依那普利、缬沙坦等，此类药物不仅可降低血压，还可改善胰岛素抵抗，对肝脏具有一定的保护作用。（三）长期随访管理MAFLD是一种慢性疾病，需要长期随访管理，以监测病情变化，及时调整治疗方案。随访频率：单纯性MAFL患者：每6-12个月随访一次،随访内容包括肝功能、代谢指标、腹部超声等。MASH患者或合并代谢综合征的患者：每3-6个月随访一次，随访内容包括肝功能、代谢指标、腹部超声，必要时可行瞬时弹性成像检查评估肝纤维化程度。合并肝硬化的患者：每3-6个月随访一次，随访内容除上述指标外，还应包括AFP、腹部CT/MRI（每年1-2次），以筛查肝细胞癌。随访内容：临床症状与体征：询问患者是否出现乏力、肝区不适、黄疸等症状，检查是否存在肝大、蜘蛛痣、肝掌等体征。实验室检查：肝功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、AFP等。影像学检查：腹部超声、瞬时弹性成像、腹部CT/MRI等。生活方式依从性：评估患者饮食、运动、体重管理等生活方式干预的执行情况，给予针对性指导。五、基层转诊指征基层医疗机构在诊疗过程中，若遇到以下情况，应及时将患者转诊至上级医院：疑似MASH或肝纤维化、肝硬化的患者，基层医疗机构无法明确诊断或缺乏相应的评估手段；肝功能持续异常（ALT/AST升高超过正常上限3倍）或出现黄疸的患者，经生活方式干预及药物治疗后肝功能无明显改善；合并T2DM、血脂异常、高血压等代谢疾病，经基层治疗后血糖、血脂、血压等指标控制不佳；疑似肝细胞癌或合并其他严重肝脏疾病（如自身免疫性肝病、遗传性肝病）的患者；出现严重药物不良反应，基层医疗机构无法处理的患者；妊娠或哺乳期合并MAFLD的患者；其他基层医疗机构无法处理的复杂病例或疑难病例。六、健康教育基层医务人员应加强对MAFLD患者及高危人群的健康教育，提高患者对疾病的认知水平，增强患者的治疗依从性。疾病认知教育：向患者及高危人群讲解MAFLD的定义、病因、发病机制、临床表现、危害及预后，让患者了解MAFLD不仅会引起肝脏损伤，还会增加心血管疾病、T2DM等代谢疾病的发病风险。生活方式指导：通过健康讲座、一对一指导、发放宣传手册等方式，向患者及高危人群普及饮食、运动、体重管理等生活方式干预的重要性及具体方法，帮助患者制定个性化的生活方式干预方案。用