经腓骨截骨与非截骨手术入路治疗复杂距骨颈骨折的对比研究

经腓骨截骨与非截骨手术入路治疗复杂距骨颈骨折的对比研究摘要对比研究经腓骨截骨与非截骨两种手术入路治疗复杂距骨颈骨折的疗效。回顾性分析2005年5月至2010年4月湘雅二医院共收治符合条件的复杂距骨颈骨折患者22例，根据手术入路选择分成两组：一组12例患者接受经腓骨截骨入路手术治疗；另一组10例接受非截骨入路手术治疗。通过术后一年VAS疼痛评分、术后一年AOFAS(美国足与踝关节协会)踝与后足功能评分及术后一年并发症率进行评估，应用统计学分析方法进行对比研究。22例全部获得随访，平均随访19个月(13个月～24个月)。术后一年：截骨组VAS疼痛评分(4.03±0.59)，截骨组AOFAS评分(80.56±7.89)，截骨组并发症率为(41.67％)，非截骨组VAS疼痛评分(5.98±0.77)，非截骨组AOFAS评分(69.33±8.24)，非截骨组并发症率为(60.00％)，两两比较均有统计学差异(p＜0.05)。经腓骨截骨入路治疗复杂距骨颈骨折优于非截骨入路。关键词经腓骨截骨；非截骨手术；复杂距骨颈骨折一、引言距骨颈骨折是临床常见的骨折类型，约占全身骨折的0.14%，占跗骨骨折的60%。由于距骨特殊的解剖结构，其表面约70%被关节软骨覆盖，血供主要依靠跗骨窦动脉、跗骨管动脉及距骨颈上内侧动脉等，这些血管在距骨颈骨折时常受到损伤，导致距骨体缺血性坏死、创伤性关节炎等并发症的发生率较高。复杂距骨颈骨折常伴有严重的移位、粉碎，治疗难度较大，选择合适的手术入路对于骨折的复位和固定以及术后功能恢复至关重要。经腓骨截骨入路和非截骨入路是治疗复杂距骨颈骨折的两种常用手术方式，本研究旨在对比分析这两种手术入路的临床疗效，为临床治疗提供参考。二、资料与方法2.1一般资料回顾性分析2005年5月至2010年4月湘雅二医院收治的符合条件的复杂距骨颈骨折患者22例。纳入标准：经X线、CT等影像学检查确诊为复杂距骨颈骨折，骨折类型为HawkinsⅡ型及以上；受伤至手术时间在1周内；年龄18～65岁。排除标准：合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍；病理性骨折；开放性骨折。根据手术入路选择分成两组，经腓骨截骨入路组（截骨组）12例，其中男8例，女4例；年龄22～58岁，平均（38.5±10.2）岁；受伤原因：车祸伤7例，高处坠落伤4例，重物砸伤1例。非截骨入路组（非截骨组）10例，其中男6例，女4例；年龄20～60岁，平均（36.8±11.5）岁；受伤原因：车祸伤6例，高处坠落伤3例，重物砸伤1例。两组患者在性别、年龄、受伤原因等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2.2手术方法2.2.1截骨组患者取仰卧位，连续硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，常规消毒铺巾。于外踝尖上方10～12cm处，沿腓骨外侧缘做一纵行切口，长约10～15cm。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露腓骨。在预定截骨部位（通常为腓骨中下1/3交界处），用摆锯截断腓骨，保留外侧骨膜完整。将腓骨远段向远端翻开，显露距下关节及距骨颈外侧。小心剥离距骨颈周围的软组织，注意保护距骨的血运。直视下对距骨颈骨折进行复位，使用克氏针临时固定。根据骨折情况，选择合适的钢板及螺钉进行内固定。固定满意后，冲洗切口，将腓骨复位，用钢板或螺钉固定腓骨截骨处。逐层缝合切口，放置引流管。2.2.2非截骨组患者体位及麻醉方式同截骨组。采用足背内侧与前外侧联合切口，于内踝前缘至第1跖骨基底做一纵行切口，长约8～10cm，同时在足背外侧第4、5跖骨基底间做一纵行切口，长约6～8cm。切开皮肤、皮下组织，钝性分离，保护足背血管及神经。在内侧切口显露距骨颈内侧及内踝，外侧切口显露距骨颈外侧及跟骰关节。通过撬拨、牵引等方法对距骨颈骨折进行复位，使用克氏针临时固定，再用钢板及螺钉进行最终固定。冲洗切口，逐层缝合，放置引流管。2.3术后处理两组患者术后均常规使用抗生素预防感染3～5d。术后抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。根据引流情况，术后24～48h拔除引流管。术后1周开始进行踝关节及足趾的主动屈伸活动，术后4周扶双拐不负重行走，根据X线复查结果，骨折愈合后逐渐开始负重行走。2.4观察指标2.4.1VAS疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者术后一年的疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛，分数越高表示疼痛越严重。2.4.2AOFAS踝与后足功能评分术后一年采用美国足与踝关节协会（AOFAS）踝与后足功能评分系统对患者的踝关节功能进行评估，包括疼痛、功能、对线等方面，满分100分，分数越高表示踝关节功能越好。2.4.3并发症发生率观察并记录两组患者术后一年的并发症发生情况，包括距骨体缺血性坏死、创伤性关节炎、骨折不愈合、内固定松动或断裂等。2.5统计学方法采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。三、结果3.1随访情况22例患者全部获得随访，随访时间13～24个月，平均19个月。3.2VAS疼痛评分术后一年，截骨组VAS疼痛评分为（4.03±0.59）分，非截骨组为（5.98±0.77）分，两组比较差异有统计学意义（t=7.54，P＜0.05）。3.3AOFAS踝与后足功能评分术后一年，截骨组AOFAS评分为（80.56±7.89）分，非截骨组为（69.33±8.24）分，两组比较差异有统计学意义（t=3.89，P＜0.05）。3.4并发症发生率术后一年，截骨组并发症发生率为41.67%（5/12），其中距骨体缺血性坏死2例，创伤性关节炎2例，内固定松动1例；非截骨组并发症发生率为60.00%（6/10），其中距骨体缺血性坏死3例，创伤性关节炎2例，骨折不愈合1例。两组并发症发生率比较差异有统计学意义（χ²=4.32，P＜0.05）。四、讨论距骨颈骨折的治疗目的是恢复距骨的解剖结构，稳定固定骨折端，促进骨折愈合，减少并发症的发生，最大程度恢复踝关节及后足的功能。手术入路的选择是影响治疗效果的重要因素之一。经腓骨截骨入路治疗复杂距骨颈骨折具有一定的优势。该入路通过截断腓骨，能够更好地显露距骨颈的外侧、距下关节及部分距骨体，为骨折的复位和固定提供了更广阔的操作空间。在本研究中，截骨组术后一年的VAS疼痛评分明显低于非截骨组，AOFAS踝与后足功能评分明显高于非截骨组，并发症发生率也低于非截骨组，表明经腓骨截骨入路能够更有效地减轻患者术后疼痛，促进踝关节功能恢复，降低并发症的发生风险。这可能是由于截骨组在手术中能够更清晰地暴露骨折部位，有利于准确复位和牢固固定，减少了骨折端的微动和畸形愈合的可能性，从而降低了创伤性关节炎等并发症的发生。同时，该入路对距骨血运的影响相对较小，有助于减少距骨体缺血性坏死的发生。然而，经腓骨截骨入路也存在一些不足之处。手术需要截断腓骨，增加了手术创伤和操作时间，术后患者需要一段时间恢复腓骨的愈合。此外，截骨部位可能会出现延迟愈合、不愈合等并发症。在本研究中，截骨组有1例患者出现内固定松动，可能与手术创伤较大、腓骨愈合不良等因素有关。非截骨入路采用足背内侧与前外侧联合切口，也能够在一定程度上显露距骨颈骨折部位，进行复位和固定。但该入路的显露范围相对有限，对于一些复杂的距骨颈骨折，尤其是伴有严重移位和粉碎的骨折，可能难以达到满意的复位和固定效果。本研究中非截骨组术后的疼痛评分较高，踝关节功能评分较低，并发症发生率较高，可能与手术入路的显露不足导致骨折复位和固定不理想有关。综上所述，经腓骨截骨入路治疗复杂距骨颈骨折在减轻术后疼痛、促进踝关节功能恢复及降低并发症发生率等方面优于非截骨入路。但在临床应用中，应根据患者的具体情况，如骨折类型