护理查房记录-样例

护理查房记录-样例护理查房是护理工作中至关重要的一环，它不仅是对患者当前病情、治疗及护理措施的回顾与评估，更是提升护理质量、保障患者安全、促进团队协作的有效途径。一份规范、详实的护理查房记录，能够清晰反映查房过程、关键决策及后续计划，为持续性护理提供可靠依据。以下为一份护理查房记录的样例，供参考。护理查房记录患者基本信息*床号：12床*姓名：张三*性别：男*年龄：**岁*住院号：ZY***主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死PCI术后心功能Ⅱ级(NYHA分级)查房基本信息*查房日期：2023年月日*查房时间：上午:*查房地点：心血管内科病房12床旁及护士站*查房主持人：王芳(护士长/主管护师)*主查护士：李娜(责任护士)*参与人员：刘敏(护士)、赵丽(护士)、实习生陈晨---一、病情汇报(责任护士：李娜)患者张三，男性，岁，因“持续性胸痛小时”于月日入院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死”，于入院后**小时在局麻下行急诊PCI术，于右冠状动脉植入支架1枚。术后予抗血小板、调脂、改善循环、营养心肌等治疗。今日病情及主诉：患者神志清楚，精神尚可。主诉今日晨起后仍感轻微胸闷，无明显胸痛，无气促、呼吸困难，无恶心呕吐。饮食、睡眠可，大小便正常。体格检查(T:.℃P:次/分R:次/分BP:/mmHgSpO2:%（未吸氧状态下）)：*一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。*皮肤黏膜：温暖，无发绀，无黄染，双下肢无水肿。*胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内.*cm，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。*PCI术后穿刺部位（右股动脉）：敷料清洁干燥，无渗血、渗液，穿刺点周围无红肿、硬结，足背动脉搏动可触及，皮温正常。辅助检查（近期关键结果）：*入院心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高。*心肌酶谱（入院时）：CK-MBU/L，cTnIng/mL(均明显升高)。*今日晨血常规：WBC.*×10^9/L，N%，Hbg/L，PLT*×10^9/L。*肝肾功能、电解质基本正常。目前主要治疗：*阿司匹林肠溶片**mgqd口服*替格瑞洛片**mgbid口服*瑞舒伐他汀钙片**mgqn口服*美托洛尔缓释片**mgqd口服*泮托拉唑肠溶片**mgqd口服*0.9%氯化钠注射液+硝酸甘油注射液mg/h静脉泵入(今日上午:**已停用)目前存在的主要护理问题及措施：1.急性疼痛（胸痛）：与心肌缺血、缺氧有关。*措施：①密切监测心电、血压、心率变化；②遵医嘱给予硝酸酯类药物，观察疗效及不良反应；③指导患者胸痛发作时立即告知医护人员，卧床休息，保持情绪稳定。*评价：目前患者无明显胸痛，轻微胸闷较前减轻。2.活动无耐力：与心肌氧供失衡有关。*措施：①指导患者PCI术后早期床上活动，逐步增加活动量，避免劳累；②评估患者活动后的心率、血压及有无不适主诉。*评价：患者可在床上自主翻身，床边坐起无不适。3.有出血的风险：与使用双联抗血小板药物有关。*措施：①密切观察穿刺部位有无出血、渗血，有无牙龈出血、皮下瘀斑、黑便等；②指导患者使用软毛牙刷，避免碰撞，观察大便颜色。*评价：目前未观察到明显出血征象。4.知识缺乏：与对疾病认知、用药及康复知识不了解有关。*措施：①向患者及家属讲解疾病相关知识、PCI术后注意事项；②指导药物服用方法、作用及常见不良反应观察。*评价：患者及家属能部分复述，仍需加强。---二、查房讨论与分析(主持人：王芳)王芳护士长：李娜护士汇报得比较详细。大家针对该患者目前的情况，有什么需要讨论或补充的吗？刘敏护士：患者今日停用了硝酸甘油静脉泵入，改为口服药物维持。我们需要重点关注他胸闷症状是否会反复，以及血压的变化。李娜护士：是的，我会加强巡视，密切观察患者胸闷情况，每**小时测量一次血压，若有变化及时汇报医生。王芳护士长：很好。对于PCI术后患者，尤其是急性心肌梗死恢复期，我们在活动指导方面要特别注意什么？李娜，你来说说。李娜护士：应该是循序渐进，避免突然增加活动量。根据患者的心功能情况和耐受程度来定。目前患者心功能Ⅱ级，术后第一天，我们鼓励他床上进行踝泵运动、四肢主动活动，协助翻身。明天如果病情稳定，可以尝试床边站立。王芳护士长：对。活动时要监测心率，一般不超过静息心率的20次/分，且无胸闷、气促等不适。另外，关于双联抗血小板治疗的依从性，大家觉得应该如何加强？这是预防支架内血栓的关键。赵丽护士：我觉得除了口头宣教，是不是可以制作一些图文并茂的健康宣教卡片，或者让家属也一起参与学习，监督患者按时服药。特别是要强调不能自行停药或随意更改剂量。王芳护士长：这个建议很好。药物依从性是我们出院宣教的重点，需要反复强调，并用多种形式确保患者理解。针对这位患者，他目前存在轻微胸闷，除了药物干预，我们还可以从哪些方面给予护理支持？实习生陈晨：可以指导患者放松技巧，比如深呼吸？王芳护士长：是的，陈晨同学提到的放松疗法很重要。另外，环境的安静舒适、减少不良刺激，以及心理疏导，帮助患者缓解紧张焦虑情绪，都有助于减轻胸闷不适。我们还要关注患者的睡眠质量，良好的休息对心脏恢复也很重要。---三、护理评估与指导(主持人：王芳)王芳护士长（总结并对护士团队）：综合大家的讨论和患者目前情况，我总结几点：1.病情观察重点：持续心电监护，密切监测生命体征变化，尤其是血压和心率；重点观察有无再发胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，警惕心肌再缺血或心力衰竭的发生。2.治疗与护理：*严格遵医嘱用药，特别是抗血小板药物，确保准确及时。*继续加强穿刺部位护理，观察足背动脉搏动及皮肤温度颜色。*落实出血风险的动态评估与观察，包括有无隐性出血（如呕血、黑便、血尿）。3.活动与休息：制定个体化的活动计划，逐步增加活动耐力，避免过度劳累。记录活动前后的心率、血压及自觉症状。4.健康教育：强化疾病知识、用药指导（尤其是双联抗血小板药物的重要性及出血观察）、饮食指导（低盐低脂、易消化）、排便管理（避免用力排便，必要时使用缓泻剂）、复诊计划及紧急情况处理预案的宣教。可考虑明日组织一次小型的PCI术后康复病友交流会，让恢复期患者分享经验，增强信心。5.心理护理：患者可能因疾病突发而产生焦虑情绪，我们要多与患者沟通，了解其心理状态，给予积极的心理支持。---四、记录与签名查房结论/