心理咨询协议合同书

甲方（来访者/其监护人）：姓名：________________________联系方式：____________________紧急联系人及电话：____________乙方（咨询机构/咨询师）：机构名称（如适用）：____________________咨询师姓名：________________________咨询师资质：________________________联系方式：____________________甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就心理咨询服务相关事宜达成如下协议，以兹共同遵守：一、咨询目标与范围1.咨询目标：经双方初步沟通，甲方希望通过心理咨询达到的主要目标包括（可多选或补充）：*缓解情绪困扰（如焦虑、抑郁、愤怒等）*改善人际关系（如亲子、伴侣、职场关系等）*应对生活压力或重大生活事件*探索自我认知与个人成长*其他：________________________咨询目标将在咨询过程中根据实际情况进行调整和明确。2.咨询范围：乙方将依据其专业知识和技能，为甲方提供心理咨询服务。咨询内容主要围绕上述咨询目标展开，具体包括心理评估、情绪疏导、认知调整、行为干预、心理支持及相关心理教育等。*本咨询服务不包括：精神疾病的诊断与治疗、药物治疗、司法精神病鉴定、危机现场干预（如自杀、伤人等紧急情况，乙方将提供必要的转介指导）。二、咨询方式与时间安排1.咨询方式：□面对面咨询□视频咨询□电话咨询（请勾选）如为线上咨询，双方需确保网络及设备通畅，并选择相对私密的环境。2.咨询时长：每次咨询时间一般为______分钟（通常为标准时长）。3.咨询频率：初期约定为每周______次，具体可根据咨询进展和双方协商进行调整。4.咨询时间：双方约定首次咨询时间为______年______月______日______时______分。后续咨询时间将在上一次咨询结束时协商确定。5.关于迟到、请假与爽约：*甲方若预计迟到，应提前通知乙方。迟到时间将计入本次咨询时长，不另行延长。*甲方如需变更或取消预约，应提前至少______小时通知乙方。*若甲方无故爽约（未提前通知或提前通知时间不足），或在约定时间未出现且无法联系，乙方有权收取本次咨询费用的______%作为爽约金，或根据实际情况调整后续咨询安排。*若乙方因特殊情况需变更咨询时间，应提前至少______小时通知甲方，并与甲方协商安排新的咨询时间。三、咨询费用及支付方式1.咨询收费标准：人民币______元/次。2.支付方式：□微信支付□支付宝□银行转账□现金（请勾选）账户信息（如适用）：____________________3.支付时间：建议每次咨询前或咨询结束后即时支付。也可协商按阶段（如一个月或一个咨询周期）预付。4.其他费用：如涉及心理测评量表，其费用将根据具体量表另行协商。四、保密原则与例外1.保密义务：乙方对在咨询过程中知悉的甲方个人信息、谈话内容及相关资料负有严格的保密义务。未经甲方书面同意，乙方不得向任何第三方泄露。保密范围包括但不限于甲方的姓名、住址、联系方式、咨询记录、测验结果等。2.保密例外情形：以下情况乙方可不受保密承诺限制，并将在法律允许范围内采取必要措施：*甲方明确表示或有证据表明将对自身或他人实施严重人身伤害行为；*甲方涉及虐待、遗弃未成年人或对未成年人实施性侵害等违法行为；*法律、法规规定的其他需要披露的情形。在上述情况下，乙方仅会向相关的保护机构或执法部门披露必要的信息。3.保密延伸：乙方因专业学习、督导或案例研讨等需要提及甲方案例时，会对所有可识别甲方身份的信息进行匿名化处理。五、双方的权利与义务（一）甲方的权利：1.有权了解咨询师的专业背景、资质及咨询的基本流程。2.有权对咨询目标、方法、过程等提出疑问和建议，并与咨询师共同协商。3.有权在任何时候终止咨询关系，但应提前告知咨询师。4.有权对咨询过程中的不当行为提出异议或投诉。5.个人隐私受到尊重和保护的权利（详见第四条）。（二）甲方的义务：1.如实提供与咨询问题相关的个人信息和情况，不隐瞒重要事实。2.积极配合咨询师的工作，认真思考并参与咨询过程。3.遵守咨询时间约定，如需变更或取消，应按约定提前通知。4.按时足额支付咨询费用。5.尊重咨询师的专业意见和劳动，遵守咨询场所的相关规定（如适用）。6.理解心理咨询是一个过程，其效果受到多种因素影响，并非一蹴而就。（三）乙方的权利：1.有权了解与咨询目标相关的甲方个人信息和情况。2.有权根据专业判断选择合适的咨询方法和技术。3.有权要求甲方按时支付咨询费用。4.当认为甲方的问题超出自身专业能力范围或咨询目标无法实现时，有权提出转介或终止咨询。5.有权拒绝回答与咨询无关的个人隐私问题。（四）乙方的义务：1.遵守国家法律法规及心理咨询行业伦理规范。2.为甲方提供专业的心理咨询服务，尽力维护甲方的权益。3.向甲方说明咨询的基本流程、方法、可能的风险及预期效果（如适用）。4.严格遵守保密原则（详见第四条）。5.在咨询过程中保持专业态度，避免与甲方建立咨询关系以外的其他关系。6.当意识到自身专业能力不足以有效帮助甲方时，应及时向甲方说明并提供适当的转介建议。六、咨询的终止与转介1.咨询的终止：*双方协商一致，认为咨询目标已基本达成；*甲方认为咨询无明显效果或不愿继续咨询，可提出终止；*乙方认为甲方的问题超出其专业能力范围，或双方不匹配，应向甲方说明并提供转介建议；*甲方未按约定支付咨询费用，经乙方提醒后仍未支付；*甲方或乙方出现严重违反本协议约定的行为。2.咨询的转介：*若乙方认为甲方需要更专业的帮助（如精神科药物治疗、特殊障碍的专项治疗等），应向甲方说明情况并提供至少______个合适的转介资源。*甲方有权决定是否接受转介建议。七、协议的变更与解除1.本协议的任何变更，须经双方协商一致，并以书面形式确认。2.除本协议第六条约定的终止情形外，任何一方如需提前解除本协议，应提前______日书面通知对方，并就善后事宜达成一致。八、其他约定1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至咨询关系终止时自动失效。2.咨询记录由乙方负责保存，保存期限为咨询结束后______年。期满后，乙方将按照相关规定对咨询记录进行处理，确保信息安全。甲方有权在合理范围内查阅或复制本人的咨询记录，具体方式由双方协商。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商，并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。4.因本协议引起的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方