1例葫芦灸联合隔姜灸改善胸腺癌患者化疗后恶心呕吐的护理实践

临床资料一般资料患者女，67岁。2019年7月确诊胸腺瘤，行切除术后恢复良好。2020年9月发现左肺上叶及右肺下叶结节，不排除转移，因心脏功能欠佳，仅行右肺下叶部分切除术。2021年9月查PET-CT提示主肺动脉窗平面及右心室心包膜旁区块状放射性摄取增高影，较大者约35mmx27mm，考虑转移灶；右侧膈胸膜见2处结节肿物，较大者26mmx20mm，考虑胸膜转移灶；纵膈4、5组淋巴结见多个结节状影，最大者15mmx13mm，考虑转移灶；左肺上叶前段见1实性结节。于2021年9月27日至2022年1月10日行吉西他滨联合顺铂化疗5程。因心包转移，2022年5月13日至6月10日行放疗。于2022年7月28日至12月15日行紫杉醇6程联合卡铂5程方案化疗，期间复查CT病情稳定，遂停止化疗。2023年5月出现右侧胸胁处疼痛，复查CT提示肿瘤稍有增大，于2023年8月4日至2024年2月18日行帕博利珠单抗免疫联合多西他赛化疗治疗共7程。复查CT示部分缓解，于2024年3月15日至5月21行帕博利珠单抗免疫联合长春瑞滨化疗治疗共3程。2024年6月14日复查CT提示双侧胸膜多发转移，右侧胸膜多而大，部分侵犯胸膜外脂肪间隙或胸壁软组织，局部累及右侧第9侧肋增生、硬化，部分可能侵透膈肌，后部嵌入肝实质。于2024年6月21日至9月27日行帕博利珠单抗免疫联合紫杉醇化疗治疗共3程，期间反复出现乏力、纳差、恶心呕吐。2024年10月2日因乏力、纳差3d，加重1d入院。入院诊断：胸腺鳞癌术后、恶性肿瘤支持治疗、低钾血症、低钠血症、低蛋白血症、癌性疼痛、癌性疲乏。疼痛(NRS)评分4分，肿瘤患者体能状态评估标准(ECOG)评分2分，跌倒坠床风险评估60分，压疮风险评分17分，生活自理能力(ADL)评分50分，深静脉血栓风险(DVT)评分7分。护理评估四诊合参四诊合参，本病缘于患者禀赋不足，脾阳亏虚，或饮食失节，过食生冷，损伤脾阳，脾湿运化，水湿内停，水谷不化，停为痰浊，痰湿阻滞气机，影响血行。久则气血痰湿互结，日久而成积聚，发为本病。诸邪停，故生肿物。本病病在胸腺，与肺、脾、肾相关，气滞痰湿为主要病理特点。中医诊断结果见REF_Ref16494\h表STYLEREF1\s2-1。表STYLEREF1\s2-SEQ表\*ARABIC\s11四诊合参诊法评估望诊神志倦怠，面色无光泽，慢性病容，形体消瘦，四肢活动乏力，双下肢酸软无力，无水肿，皮肤正常，舌质红，舌苔薄白闻诊语言清楚，呼吸如常，无咳嗽、咳痰，嗅之无异味问诊偶有头晕，饮食纳呆，偶有恶心呕吐，口不渴，易醒，难入寐，二便正常，无特殊嗜好（吸烟、饮酒等），视听正常切诊脉浮数，脘腹正常五个维度高级健康评估采用五个维度高级健康评估方法，从疾病与病症、健康状况、生理功能、ICF自理能力、风险与并发症五个方面对患者进行全面具体的健康评估，以了解患者的具体病症情况，制定个体化护理计划。健康评估结果见REF_Ref16631\h表STYLEREF1\s2-2。表STYLEREF1\s2-SEQ表\*ARABIC\s12五个维度高级健康评估维度项目评估资料疾病与病症疾病诊断胸腺癌症状精神、体力差，易疲劳乏力，胸部及右侧胁肋部疼痛不适，偶有恶心呕吐，纳眠差，二便可，双下肢酸软无力，无水肿续表STYLEREF1\s2-2五个维度高级健康评估维度项目评估资料疾病与病症现病史/既往史/治疗史2019年7月患者体检发现胸腺瘤，切除术后有多发转移，先后进行多次放化疗，2024年6月复查ct提示双侧胸膜多发转移，右侧胸膜多而大，部分侵犯胸膜外脂肪间隙或胸壁软组织，局部累及右侧第9侧肋增生、硬化，部分可能侵透膈肌，后部嵌入肝实质。2024年6月25日至2024年7月15日行胸膜转移灶放疗，期间反复出现乏力、纳差，1天前症状加重，现为求进一步确诊，由门诊拟“胸腺恶性肿瘤”收入院实验室检查白蛋白35.1g/L，总胆红素21.1μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，尿素2.92mmol/L，肌酸激酶18.8U/L，α-羟丁酸脱氢酸141U/L，钠131mmol/L，氯95.8mmol/L，超敏C-反应蛋白12.72mg/L；肺癌肿瘤套餐：癌胚抗原定量7.8ng/ml，细胞角蛋白19片段12.50ng/ml,神经元特异性烯醇化酶34.30ng/ml，糖链抗原12554.1U/ml健康状况生命体征体温36.6℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压123/81mmHg意识状态意识清楚，精神疲倦睡眠易醒，难入寐饮食纳差，时有恶心呕吐营养状况轻度营养不良大小便正常皮肤/口腔胸前区皮肤轻度泛红，无破损肌力/活动度肌力正常，因疼痛卧床休息，活动受限语言行为言语清晰心理情绪查体合作社会关系家庭关系良好，社会支持度高生理功能神经功能神志清楚，双侧瞳孔等大等圆循环功能心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心音界未见异常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音呼吸功能无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音消化功能腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肠鸣音正常泌尿功能正常电解质/酸碱/体液平衡低钾血症、低钠血症、低蛋白血症续续表STYLEREF1\s2-2五个维度高级健康评估维度项目评估资料ICF自理能力认知功能理解力、定向力均正常吞咽功能因恶心伴呕吐，进食减少，但吞咽功能正常躯体活动/移动功能因疼痛卧床休息，活动受限ADL评分50分（中度依赖）感觉功能浅感觉、深感觉均正常排泄功能二便正常交流能力语言清晰，对答切题风险与并发症压疮风险17分（中风险）跌倒风险60分（高风险）坠积性肺炎无DVT评分7分（超高危）营养风险轻度营养不良NRS评分4分ECOG评分2分（可耐受系统性化疗）研究内容及方法研究内容本研究为探讨葫芦灸联合隔姜灸对CINV的改善效果，通过对1例胸腺癌晚期CINV患者在常规护理基础上进行灸法，并对护理效果进行汇总分析，进而讨论葫芦灸联合隔姜灸对于CINV患者的病情发展、生活质量等多方面的相关影响，为临床治疗提供参考。研究方法疗效观察采用单被试实验设计(single-caseexperimentaldesign,SCED)，分为基线期（3日）、干预期（14日）和随访期（7日）。基线期：记录患者腹痛程度（NRS评分）、恶心频率、呕吐次数。干预期：在常规护理（止吐药物+饮食指导）基础上，行葫芦灸联合隔姜灸治疗，每周2~3次，每日1次，每次30分钟。随访期：停止干预，观察症状反弹情况常规护理予中西医结合护理方案。避风寒，慎起居，怡情志，忌食辛辣、油腻、生冷不洁之物，予优质高蛋白饮食，指导患者进食健脾利湿之品，如山楂、山药、扁豆、黑鱼、黑豆、莲藕等，可适当添加酱油等调味品以提高食欲。予用药：甲磺酸多拉司琼注射液5mL静脉注射qd进行止呕干预；多种油脂肪乳注射液250mL静脉滴注qd营养支持；生脉注射液30mL静脉滴注qd益气养阴；康艾注射液40mL静脉滴注qd抑瘤扶正；盐酸氟桂利嗪胶囊5mg睡前口服进行止晕处理；芬太尼透皮贴剂（患者自备）2贴外敷q72h止痛；中药汤剂宜温服，与西药间隔1~2小时服用。指导患者睡前温水泡脚30分钟，交替按摩涌泉穴以助眠。治疗过程及转归入院后治疗过程入院后予静脉补液纠正电解质紊乱、药物止吐、营养支持等对症治疗，同时采用中西医结合护理方案完善相关检查，予优质高蛋白饮食，测心率、血压、血氧饱和度qd，低流量吸氧。根据病情，予多拉司琼止吐、盐酸氟桂利嗪止晕、酒石酸唑吡坦片助眠、多种油脂肪乳营养支持等对症治疗。中药内服以扶正抑瘤为原则，中药治法以健脾补肺为法，方中以金樱子补滋阳，荧实、山药补脾健胃，炙甘草、大枣调和营阴，党参益气补血，麦冬滋阴补肺，五味子滋阴，牡丹皮清热解毒，乌梅滋阴，蝉蜕清热利咽，夏天无清热利咽，生石膏清肺热，冬瓜子、芦根清热利水。予生脉注射液益气养阴、康艾注射液扶正抑瘤。入院后胸部癌痛明显，偶有恶心，NRS评分4，予芬太尼皮贴止痛。考虑患者此前使用止吐药物效果欠佳，入院后2小时予葫芦灸联合隔姜灸治疗。葫芦灸联合隔姜灸的实施评估：病室环境安静，温度适宜，空气流通；患者无过敏史，无出血病史或出血倾向，无呼吸道疾病，女性患者应询问月经史；确认患者对温度、气味的耐受程度良好；评估施灸部位皮肤完好程度，无红肿、破损、溃烂等。操作前健康宣教：告知患者在施灸过程中如出现疼痛、恶心、头晕、眼花、心悸、大汗、灼痛感等任何不适，及时告知护士。施灸后可能出现腹部皮肤潮红、腹痛、腹泻、大便秘结、口干舌燥、燥热或失眠等现象，症状轻微则无需特殊处理，如不适感强烈请及时告知护士并对症处理。操作准备：葫芦灸灸具、底座、厚度0.5cm生姜片温热备用、艾柱、治疗盘、打火机、弯盘、持物钳、精油、小毛巾、大毛巾、屏风、闹钟。操作方法：核对医嘱及病人信息，询问是否已排空二便。协助患者取舒适体位，以平卧位为宜，充分暴露施灸部位，小毛巾遮盖裸露皮肤以保护隐私及保暖。针对患者胃肠道不适症状，选择神阙、天枢、中脘、气海、关元等腹部穴位为主穴。操作者先用适量精油均匀涂抹患者腹部润滑并开穴，将温热姜片均匀铺满患者腹部，以神阙穴为中心，半径8~10cm为宜。将5壮艾柱固定于葫芦灸灸具内，艾柱长度以3~4cm为宜，依次充分点燃葫芦灸灸具中的艾柱，将葫芦灸灸具固定在底座上，稳定放置于患者腹部上，覆盖住姜片。大毛巾围圈遮盖葫芦灸灸具以减少治疗过程中的热量散失，增强治疗效果。询问患者感受，以温热、汗微出为宜。操作后注意事项：单次施灸时间以30分钟为宜，每日1次，每周2~3次。治疗过程应感到腹部温热，身体少量出汗，中途应再次询问患者感受，如感不适，护士应视情况调整或停止施灸并对症处理。操作结束后处理：30分钟后取下灸具及姜片，用温热湿毛巾轻柔擦净患者腹部皮肤，观察施灸部位皮肤情况，应以潮红微汗为度，确认无红疹、水泡、破溃等异常现象。协助患者整理衣物及床单位，嘱托注意保暖，避免吹对流风以免着凉。施灸后可能出现轻微口干燥热现象，嘱患者多饮温水。治疗后病情观察：持续观察癌痛部位、性质及持续时间及用药后的反应。指导患者注意休息，放松心情，保持病室环境舒适安静。嘱患者避免剧烈咳嗽，必要时可在咳嗽时用双手按住胸部疼痛处，减轻疼痛。指导患者卧床休息，闭目养神，饮食以软烂少渣、易消化、少量多餐为原则。发生恶心呕吐时将头偏向一侧，防止误吸及呛咳，保持床单位整洁卫生，如床单被呕吐物污染需及时更换，呕吐后不宜立即进食，保持口腔环境清洁。密切患者观察呕吐次数、色、质、量，并做好记录。转归患者自诉入院前3日（2024年9月29日至10月1日），平均NRS评分4，恶心发作＞4次/日，伴间歇性呕吐≥2次/日。于10月2日进行第一次葫芦灸联合隔姜灸，患者自诉治疗感受良好。10月7日进行第二次葫芦灸联合隔姜灸，患者配合度良好，自诉对恶心症状有所缓解，同时对睡眠质量提高有所帮助，依从性高；于10月8日（干预期第7日）评估其各指标，NRS评分降至3，恶心频率减少至2~3次/日，呕吐次数≤1次/日，无爆发性呕吐，停用多种油脂肪乳注射液。鉴于第一周患者适应度良好、满意度高，第二周起施灸次数由2次/周增加至3次/周，分别于10月10日、13日、15日进行。于10月15日（干预期第14日）再次评估其各指标，NRS评分进一步降至2，恶心频率减少至≤1次/日，无呕吐发生，患者自诉可正常进食，难入寐情况有所改善，睡眠质量提高，心情愉悦。10月17日患者因病情好转出院，出院当日评估，患者CINV症状明显缓解，营养状态较前好转，睡眠情况有所改善，情绪愉快，生活质量有所提高。10月18日（随访期第3日）进行初次电话随访，自诉身体感觉良好，未见明显胃肠道不适反应，恶心呕吐频率未见明显反弹，提示疗效具有一定持续性。于10月22日（随访期第7日）进行第二次电话随访，自诉恶心频率回升至1~2次/日，干呕≤1次/日，CINV症状较干预期后期有轻微加重，但较入院前有明显改善。综上，患者分别于入院后第1、6、9、12、14日接受葫芦灸联合隔姜灸治疗，入院后第1、7、14日以及出院后第3、7日进行评估，转归见REF_Ref19005\h图STYLEREF1\s4-1所示。图STYLEREF1\s4-SEQ图\*ARABIC\s11患者CINV转归讨论胸腺癌是一种恶性程度较高的肿瘤，首选治疗方式为手术完全切除，对于肿瘤终末期以及未达到手术指标的患者，治疗方式则以化疗为主。CINV作为化疗后最常见的胃肠道不良反应，临床上主要使用三联或四联止吐方案，即5-HT3受体拮抗剂+皮质类固醇+NK-1受体拮抗剂±奥氮平方案REF_Ref22110\r\h[9]进行干预。本例患者已步入老年期，处于肿瘤终末期，身体各方面机能明显下降，于化疗后出现恶心呕吐等消化道症状，引起食欲减退、营养不良、乏力、睡眠质量差等不良反应，严重影响生活质量。主要护理目标为减轻癌痛、缓解CINV症状、改善营养状态及睡眠状态、提高生活质量。本例患者药物干预止呕效果不佳，仍然出现恶心、呕吐，并引起纳差、难入寐的症状，生活质量受到严重影响。为进一步改善患者生活质量，护士为其进行葫芦灸联合隔姜灸，经14d共五次艾灸治疗，患者自诉治疗后胃肠道不适症状减轻，食欲有所增加，睡眠质量得到改善，综合治疗效果可，满意度较高。中医护理技术干预过程中，患者未出现烫伤、过敏等不良反应，未发生安全隐患事件，可见该治疗方法安全性佳。葫芦灸作为艾灸的创新形式联合传统隔姜灸，兼具葫芦的密闭性、导热性以及姜片的辛温发散特性与艾灸的温热效应，能增强艾热渗透力，通过多重作用刺激特定腹部穴位以调和气血、温通经络REF_Ref22195\r\h[35]。葫芦灸联合隔姜灸可补益脾肾、温经祛风，驱寒除湿，恢复脾胃运化功能，改善胃肠道不良反应REF_Ref29974\r\h[26]，静心助眠，温中止痛。本案中葫芦灸联合隔姜灸选取的穴位是神阙、天枢、中脘、气海、关元等腹部重要穴位。神阙穴乃任脉之要穴，为先天元气汇聚之处REF_Ref4698\r\h[36]，主气血，络脏腑，总司人体诸经百脉，可温阳散寒，驱散脾胃虚寒，调节胃肠气机，增强脾胃运化功能REF_Ref4727\r\h[37]。天枢穴直接关联大肠腑气，是调理胃肠功能的关键穴，可通调肠腑，平衡升降REF_Ref6425\r\h[38]，通过调节大肠气机，缓解腹胀、便秘或腹泻，减轻