53例非M3型急性髓系白血病患者初诊常规检验指标与预后的关系

前言急性髓系白血病(AML，acutemyeloidleukemia)，是以骨髓或外周血中以大量异常原始或幼稚细胞存在为特征的一种血液系统恶性肿瘤,其病变细胞具有高度异质性,患者生存率差异较大REF_Ref26869\w\h[１]。AML中常累及细胞被称为“白血病细胞”，易在患者体内异常增殖蓄积、出现成熟和凋亡障碍，导致许多异常原始或幼稚细胞堆积于以骨髓为主的造血系统，抑制骨髓的正常造血效能REF_Ref26967\w\h[２]。ShimonyS等人基于2022年的WHO分型、2022年欧洲白血病网（ELN）AML指南指出，AML现在已经成为成年人最常见的急性白血病,诊断的中位年龄为58岁，5年预估存活率仅为30%REF_Ref27098\w\h[３]。急性早幼粒细胞白血病（APL，Acutepromyelocyticleukemia）为AML所有型中最为特殊的一类，又称M3型AML，WHO2022分型又称为APL伴PML:RARA融合，拥有特效的治疗方式和独特的预后结果REF_Ref27333\w\h[４]。非APL患者一般以“3+7”方式治疗、缓解诱导强化或异体造血干细胞移植方法治疗，不同种类的AML患者在不同方法下预后差异大。APL现在临床常以三氧化二砷联合全反式维甲酸的方法进行双诱导缓解化疗，是一类特殊的不用造血干细胞移植就可达完全缓解甚至治愈的AMLREF_Ref27414\w\h[５]。因为APL独特的治疗与预后，主流研究常单独考虑APL，故本次实验也不收集APL患者数据。AML患者在接受过系统治疗后，不同年龄组间的预后差异很大,年轻患者当中到达完全缓解（CR，Completeremission）人数占比超过50%，而60岁以上患者却只有不到10%REF_Ref27545\w\h[６]。随着临床研究的深入和新的治疗策略不断出现，有关AML的化疗治疗及预后方案都已有了进一步的革新，当前成人AML缓解治疗后的CR率为50％—80％，但不幸的是大多数完全缓解的患者最终都会面临复发的风险REF_Ref27627\w\h[７]。AML的分型众多，不同类型对应的风险分层也不同，预后存在较大异质性。尽管目前常用缓解治疗和强化巩固化疗能使半数以上的患者完全缓解，但有临床研究发现这些常规治疗方法一般不能有效防止AML复发REF_Ref27712\w\h[８REF_Ref27715\w\h-９]。随着近些年对AML的深入研究，国内外研究REF_Ref28629\w\h[１０REF_Ref28633\w\h-１１]均表明异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是一种治疗AML的特别有效的方法，完成allo-HSCT移植的病例群体拥有更好的生存数据，3年总生存率可达40%以上。目前，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）已成为各类血液病的重要治疗手段，对改善患者远期预后具有关键作用。AML的病理学形态诊断标准是异常的原始或幼稚髓系细胞蓄积于骨髓或外周血中的比例大于20%。近些年的研究发现该疾病的分子病理机制与基因组学变异和表观遗传学修饰密切相关，常见高频率异常的信号传导通路有Wnt、RAS、酪氨酸激酶受体通路REF_Ref29028\w\h[１２REF_Ref29031\w\h-１３]；常见的基因组学变异包括FLT3内部串联重复突变、NPM1核定位异常、TP53功能失活等等REF_Ref29230\w\h[１４REF_Ref29233\w\h-１５]。随着诸如二代测序等高通量测序技术的突破性进展，AML有关突变基因正逐步成为辅助临床诊断的重要分子标志物，在AML的提前判断、危险人群筛选和长期预后结果预测中发挥重要作用。目前，NPM1、CEBPA、FLT3等基因在临床上的作用已被证实REF_Ref29423\w\h[１６]。根据国外HaferlachT等人的实验研究REF_Ref29518\w\h[１７]指出NPM1突变现在已经被归为预后良好的独立因素。至于NRAS突变与预测AML患者治疗结果的关系目前却仍不明确，盛烨萍等人的研究认为突变会导致治疗效果不良REF_Ref29589\w\h[１８]，但也存在研究认为该基因的突变对AML患者的长期结果预测并没有显著影响REF_Ref29625\w\h[１９]。AML的病理特征以髓系细胞异常为主，典型临床特征涵盖反复感染及多系统浸润现象和进行性贫血等，常导致骨髓或者血液的各种检验指标异常REF_Ref29651\w\h[２０]。这些异常指标通常在AML患者初次诊断中就已经尤其明显，近年来，AML患者初诊常见检验指标与AML发生发展的生存预后的关系已经备受关注。比如，严重的低白蛋白血症(<3.0g/dL)就被认为与髓系肿瘤性疾病存在关联，RamiKomrokji等就发现严重的低白蛋白血症在骨髓增生异常综合征患者的总生存率中是一独立预后因素REF_Ref29700\w\h[２１]。MohamedL.Sorror研究组提出了一个新的包括血浆白蛋白水平的AML综合模型，可以用AML患者血浆蛋白的变化预测AML患者接受移植后1年内的生存结果REF_Ref29743\w\h[２２]。而在白细胞总数升高的患者中，高白细胞血症（WBC≥50×109/L）也早已经被认为是AML的一个重要不良预后因子，早期死亡率高达40%REF_Ref29782\w\h[２３]。由此可见，在AML患者的初次诊断过程中的常规检验指标如血红蛋白、白细胞计数、原幼稚细胞占比等具有辅助诊断AML患者早期预后的潜在价值。化疗后的白血病微小残留（MinimalResidualDisease，MRD），主要反映的是经过化疗缓解治疗后AML患者自身仍然残留的白血病细胞数。虽然大部分AML患者经过有效治疗可以完全缓解，但是最终却都会面临复发的风险，目前已知导致患者复发最的常见原因就是患者自身微小残留病灶（MRD）的存在REF_Ref30024\w\h[２４]。目前临床监测MRD的检测方法多采用多参数流式细胞术，除此之外，可以用于检测的方法还有RQ-PCR、NGS等。ELN的2017版诊疗共识明确:在MRD阴性的完全缓解CRMRD-是AML治疗后预后良好的关键标准；到2022年更新版中，ELN创新性纳入伴部分血液学恢复的CR（CRh）指标，构建了包含MRD阴性下CRh（CRhMRD-）或伴不完全血液学恢复的CRi（CRiMRD-）的多维度分层诊断体系。DöhnerH等的研究也证明治疗中MRD持续阳性的患者更容易复发，这也说明了实时监测MRD具有极强的预后预测价值REF_Ref30050\w\h[２５]。针对AML治疗全周期，流式MRD分子学监测的关键时间涵盖初诊、2个疗程标准诱导治疗后、巩固治疗后和治疗结束后。依据现有临床指南，确诊AML的患者应实行长时间的MRD监测，有条件的检验中心通常每次治疗的结果应结合MRD结果进行预后预测，或者对接受移植的患者实行为期24个月的追踪监测REF_Ref30076\w\h[２６]。故本次研究旨在从AML患者接受首次缓解治疗即2个月治疗疗程后的单个时间点MRD值入手，探究早期治疗时MRD值的阴阳性对AML患者早期预后的影响关系。综上述诉，在非M3型AML患者确诊的初次诊断中，常见的检验指标如外周血白细胞数、血浆蛋白含量等对患者的预后均存在一定的影响，细胞遗传学中的各项突变基因对患者的预后影响不一，而治疗时的MRD值更是影响完全缓解和预后的重要因素。因此本研究拟将患者的无病生存期（Disease-FreeSurvival，DFS）作为衡量预后好坏的指标，并按照患者诊断的检验项目顺序为思路，从以上几个方面进行单因素和多因素分析，探究患者初诊时常规检验指标与预后的相关性，为尽早判断患者的预后风险分层和进一步的AML个体化治疗提供依据。2材料与方法2.1临床资料2.1.1研究对象本次研究以回顾性分析作为研究方法，以中山大学第七附属医院血液内科于2018年2月—2022年12月收治的非M3型AML患者为研究病例,最终获得具有较为完整临床资料的有效病例53例,所有患者根据免疫表型、血液学、细胞遗传学与分子生物学（MICM）分型标准确诊。2.2方法2.2.1入组标准（1）诊断标准符合中国成人急性髓系白血病诊断与治疗指南（2023年版）。所有入组患者均需根据免疫表型、血液学、细胞遗传学与分子生物学（MICM）分型标准确诊。（2）有完整的临床就诊数据资料，包含初诊诊断的常规检验项目指标。其中，预后良好无复发的病例需有18个月及以上的临床监测数据；预后不良出现复发的病例需有复发后治疗的临床记录。2.2.2排除标准（1）除外其他血液系统病史和（或）存在ALL的病例。（2）除外M3型急性髓系白血病病例。2.2.3数据收集记录患者初次诊断为AML时全血WBC(109/L)、PLT（109/L）、HB（g/L）数据，使用重组人粒细胞集落刺激因子后的数据应避免收集。并收集患者缓解治疗前的染色体核型、融合基因与突变基因情况，MRD值阴性与阳性组需收集首次缓解治疗结束后的数据，一般以接受治疗2个月内的数据为准。统计患者从完全缓解到出现疾病恶化（复发或死亡）的时间，以无病生存期（DFS）作为预后衡量量，18个月内一直无法缓解的患者统计为预后不良。2.2.4疗效判定标准（1）CR的临床判断标准：①临床表现消除，无髓外浸润体征②血象正常，原始细胞比例<1%，WBC正常或偏低，ANC≥1.0×10⁹/L，血红蛋白稳定③骨髓三系造血无病态，异常细胞≤5%④骨髓微小残留灶（MRD）阴性或＜5%。（2）复发：已CR的患者外周血或骨髓再次出现原始细胞（比例＞5％），或出现髓外疾病。（3）无病生存期（DFS）的判断标准：通常指从治疗后患者达到完全缓解（CR）时开始计算，到白血病复发或者因任何原因死亡的时间间隔。2.2.5统计学分析应用SPSS25.0对病例进行统计学检测，发现统计数据呈非正态分布，故用中位数（范围）表示。如果满足方差齐性（P＞0.1）即采用方差分析；不满足方差齐性，则采用多组间Kruskal-WallisH秩和检验。选用Kaplan-Meier方法对可能影响AML的预后因素进行单因素分析，使用Cox回归模型作多因素生存分析，并利用R语言建立预测列线图模型。所有统计检验采用双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。3数据汇总与分析3.1常规检验资料本研究共收集有较为完整临床数据的AML患者共53例，男性28例（52.8%）、女性25例（47.2%），性别比为1.12:1，中位起病岁数是39（1～82）岁。常规项目中，首次确诊时外周血白细胞≥50×109/L者有17例，达57.4%，整体WBC中位值为51（范围：0.65～388.55）×109/L。首次确诊时血红蛋白与血小板常见降低，血红蛋白＜80g/L者共21例，达47.7%，Hb浓度中位水平为81（范围：9.5～142）g/L；血小板＜50×109/L者共20例，达42.6%，中位PLT计数为60（范围：9～118）×109/L。细胞学汇总，初诊时骨髓中原始细胞比例的中位数为57%（范围：1.5%～94.5%），其中≥50%共26例，占56.5%。初诊染色体核型正常者共22例，占41.5%；异常核型者共31例，占58.5%。在接受2个月缓解治疗后，白血病微小残留（MRD）阴性者共22例，占44%；MRD阳性者共28例，占56%。其中在两个月内到达完全缓解者共36例，占72%。53例患者中行allo-HSCT共32例，占60.4%；未行allo-HSCT共21例，占39.6%。表SEQ表\*ARABIC153例非M3型急性髓系白血病患者一般资料变量人数比例初诊骨髓原始细胞＜50%2043.5%≥50%2656.5%染色体正常2241.5%异常3158.5%allo-HSCT否2139.6%是3260.4%2个月缓解治疗后CR≤2个月CR3672%＞2个月CR1428%2个月治疗后MRD值阴性2142.9%阳性2857.1%变量人数比例年龄≤48岁3566%＞48岁1834%性别男性2852.8%女性2547.2%初诊血红蛋白计数＜80g/L2147.7%≥80g/L2352.3%初诊白细胞计数＜50×109/L3063.8%≥50×109/L1736.2%初诊血小板计数＜50×109/L2042.6%≥50×109/L2757.4%3.2细胞遗传学核型3.2.1染色体核型本次研究收集到的53例患者均已通过标准化核型分析，细胞遗传学标准下染色体正常占比41.5%（22/53）；染色体异常占比58.5%（31/53）。在所有病例中，常见数量异常和结构简单异常（缺失与重复）19例，占全部病例的59.4%。除此之外，融合基因中还可见MLL重排5例、AML1-ETO阳性4例、CBFβ-MYH11融合阳性3例、NUP98-FGF14和TLS-ERG基因阳性1例。所有异常病例中检出WT1过表达阳性最多，为12例，占22.64%。详见图1：图SEQ图\*ARABIC1融合基因比例3.2.2突变基因分析本次研究发现有42例即80.8%的患者携带至少一种基因变异。突变基因共鉴定出44种突变，中位突变负荷为2个/例（范围0-12）。值得注意的是，有20例即47.6%的突变阳性病例出现3个及以上的多基因共突变特征。将高频突变基因单独挑出，发现有6个高频突变基因的突变率在10%以上，包括：FTL3、NRAS、IDH2、CEBPA、DNMT3A、NPM1。详见图2：图SEQ图\*ARABIC2突变基因分析3.3治疗预后分析截止本次研究结束为止，共有6例死亡，病死率11.3%，总生存率为88.7%。因为本次研究的时间跨度大且深圳人口流动性大，转院和中止治疗等失访病例多，病死率较低导致总生存率可信度存疑，故纳入无病生存期（DFS）作为衡量本次实验对象预后效果的主要指标。随访时间从初诊AML患者入院接受首次缓解治疗开始计算，DFS时间从患者完全缓解后开始计算，且分别于到达完全缓解后9个月和18个月记录DFS数据并进行统计分析。若在统计时间内无复发则为预后良好病例；且因本次死亡数据较少，故将出现复发与病死的情况统一归为预后不良。详见表2：表SEQ表\*ARABIC2治疗预后统计分析变量人数比例中位数（月）9个月预后良好4075.5%9预后不良1324.5%3（0～9）18个月预后良好3158.5%18预后不良2241.5%4.5（0～17）3.4微小残留（MRD）分析经首次诱导缓解治疗（通常为2个月）后,对53例非M3型AML患者进行骨髓形态学检测,有36例获得FAB形态学完全缓解,CR率为67.9%。统计患者2个月疗程后MRD阴阳性，发现MRD阴性21例，MRD阳性28例。经统计学分析，在2个月缓解疗程后CR与否与2个月疗程后的MRD值有密切关系，其中2个月缓解治疗后MRD阳性患者在首次治疗后的CR率明显低于阴性患者的CR率，且数据之间存在有显著差异(P<0.01),见表3。并且本次研究发现AML患者初诊时原始或幼稚细胞≥50%反而更容易在2个月缓解治疗后达到MRD阴性，且差异符合统计学差异（P＜0.05）详情见表4。表SEQ表\*ARABIC3MRD分组与首次缓解治疗后完全缓解的关系组别完全缓解未完全缓解X2PMRD阴性组19110.2280.01MRD阳性组1413表SEQ表\*ARABIC4原幼稚细胞分组对首次缓解治疗后MRD的关系组别MRD阴性MRD阳性X2P原幼稚细胞＜50%4145.4770.029原幼稚细胞≥50%14103.5预后因素分析3.5.1DFS分析无病生存期（DFS）通常指从治疗后患者达到完全缓解（CR）时开始计算，到白血病复发或者因任何原因死亡的时间间隔。本次53例非M3型AML患者的中位DFS为23个月（0～57）。月月图SEQ图\*ARABIC353例非M3型AML患者的DFS曲线3.5.2单危险因素分析筛选53例非M3型AML患者完全缓解后DFS的有关指标，作Kaplan-Meier单因素分析，具体分析结果见下表5。单因素分析结果表明，allo-HSCT、2个月缓解治疗后MRD值、2个月治疗后CR、年龄、NPM1突变基是影响患者早期预后复发以及DFS的危险因素。其中，allo-HSCT、2个月缓解治疗后MRD阳值、2个月治疗后未CR是影响患者在完全缓解后9个月内预后DFS的危险因素；年龄＞45、allo-HSCT、2个月治疗后未CR、NPM1突变基因阳性是影响患者完全缓解后18个月内预后DFS的危险因素。表SEQ表\*ARABIC5影响非M3型AML患者预后的Kaplan-Meier单因素分析变量例数中位DFS（月）9月X2值9月P值18月X2值18月P值性别男2821.50.3430.5580.0140.905女2527.0年龄≤48岁3524.03.4860.0624.8910.027＞48岁1812.5初诊白细胞计数＜50×109/L3024.00.7070.4001.1780.278≥50×109/L1712.0初诊血红蛋白计数＜80g/L2123.00.0060.9360.2380.625≥80g/L2323.0初诊血小板计数＜50×109/L2024.01.1870.2760.2500.617≥50×109/L2720.0初诊骨髓原始细胞＜50%2027.02.6550.1030.4300.512≥50%2623.0allo-HSCT否2111.010.5830.00115.499＜0.001是3227.02个月缓解治疗后CR≤2个月CR3625.05.2850.0224.3870.036＞2个月CR1410.52个月缓解治疗后MRD值阴性2124.04.7090.0302.7820.095阳性2817.5WT1基因过表达阴性4123.00.5670.4510.0140.905阳性1223.5MLL融合基因阴性4824.01.0340.3091.0580.304阳性512.0FTL3过表达阴性3523.00.1350.7140.1100.740阳性1824.0NRAS突变基因阴性4124.02.8060.0942.2790.131阳性1212.5DNMT3A突变基因阴性4423.01.2230.2690.7720.380阳性925.5NPM1突变基因阴性4619.02.3350.1264.5540.033阳性728.0预后DFS曲线：图SEQ图\*ARABIC42个月疗程后MRD分组9月内DFS曲线图SEQ图\*ARABIC5移植分组18月内DFS曲线图SEQ图\*ARABIC6年龄分组18月内DFS曲线图SEQ图\*ARABIC7NPM1分组18月内DFS曲线图SEQ图\*ARABIC82个月治疗后CR分组18月内DFS曲线3.5.3多因素分析将单因素分析中P<0.1的因素纳入均Cox多因素分析，结果见下表6和表7。结果表明不论是在缓解后9个月还是18个月，allo-HSCT均为唯一的独立预后因子。表SEQ表\*ARABIC6患者完全缓解9个月内COX多因素分析变量P值HR（95%）年龄≤48岁0.2642.151（0.560-8.253）有无移植0.0500.228（0.052-0.997）2个月缓解治疗后MRD值0.2043.239（0.529-19.853）2个月缓解治疗后CR0.2092.570（0.590-11.205）NRAS突变基因阳性0.1202.815（0.762-10.394）表SEQ表\*ARABIC7患者完全缓解后18个月内多因素COX分析变量P值HR（95%）年龄≤48岁0.2411.910（0.647-5.634）有无移植0.0140.258（0.087-0.762）2个月缓解治疗后MRD值0.5331.456（0.447-4.744）2个月缓解治疗后CR0.2252.096（0.634-6.934）NPM1突变基因阳性0.9740NPM1的HR为0，经检查数据存在完全分离，即所有NPM1突变阳性的患者预后均良好，导致模型无法收敛。即使统计模型无法量化，但是这个结果仍说明NPM1与AML的预后DFS具有重要的关系，需要进行进一步的数据研究，故尝试建立新的模型。因为本研究显示,年龄、移植、2个月缓解治疗后MRD值、2个后缓解治疗后CR、NRAS和NPM1突变基因是影响初诊AML患者早期预后以及DFS的有关因素。所以利用R语言建立预测列线图模型，根据模型评分即可计算出相应的预后风险，有助于后续的治疗方案的优化。2个月缓解治疗后CR2个月缓解治疗后MRD2个月缓解治疗后CR2个月缓解治疗后CR2个月缓解治疗后MRD2个月缓解治疗后CR图SEQ图\*ARABIC9预测初诊AML完全缓解后预后风险的列线图模型图SEQ图\*ARABIC10Nomogram模型预测初诊AML完全缓解后预后风险的列线图模型的ROC曲线4.讨论与分析AML是成年人常见的急性白血病，好发于中老年人，本次研究对象中位年龄为39岁。AML患者在接受过系统治疗后，不同年龄组间存在较大的预后差异，老年患者的预后远比其他患者差。在AML疾病领域，得益于对AML发生发展的致病机制的不断深化研究，特别是随着诱导缓解方案与移植技术的广泛应用，当前AML幼儿患者的预后已达较高水平，而成人AML患者在治疗后的完全缓解率也已大大提高。但在本次研究发现血液内科病例的中位DFS仅为23个月，仍然较低并且存在较高的复发风险和较差的预后，总体治疗效果较差。AML会导致髓系细胞受累，常导致骨髓或者血液的各种常规检验指标异常。回顾性临床调查显示，影响成人AML预后的危险因素复杂，其中是否进行allo-HSCT移植是一个重要的独立预后因子。在本次实验收集到的53例非M3型AML患者中，共有32例患者进行allo-HSCT移植治疗，其中有3例因移植效果较差产生复发，说明allo-HSCT对AML患者存在一定风险，可能会导致治疗失败与疾病的恶化。将AML患者按照是否移植进行分组，经Kaplan-Meier分析表明，没有进行allo-HSCT移植的患者中位DFS仅为11个月，较进行allo-HSCT移植患者的27个月明显缩短，且差异在缓解后18个月内有统计学意义。经多因素分析，结果显示有allo-HSCT移植是影响AML患者DFS的独立危险因素，这与各种报道文献一致REF_Ref28629\w\h[１０REF_Ref28633\w\h-１１]。以AML患者初诊时常规检验指标为例，年龄＞48岁组的中位DFS仅为12.5个月，远低于年轻组的24个月，且两组数据在18个月内存在统计学意义上差异。按初诊白细胞计数分类，初诊时≥50×109/L高白细胞组中位DFS更低，与先前文献相符REF_Ref29782\w\h[２３]。但差异在统计学上无意义，这可能是因为本医院治疗高白AML策略多为移植，而移植可以有效改善AML患者的预后，导致高细胞与低白细胞组预后差异不显著。所以白细胞计数可能对非M3型AML患者存在缓解后早期（18个月）预后评估的潜力，但有待更多病例进行进一步的探究。其余指标如性别、初诊时的血红蛋白、血小板计数和骨髓涂片中异常细胞比值等在本次研究中均与AML患者缓解后的早期预后无关。在成人AML中，白血病微小残留（MRD）也是一个重要的预后因素。本研究对53例非M3型AML患者首次缓解治疗即头2个月疗程结束后进行MRD单个时间点的监测,并同时分析骨髓形态学。结果发现AML患者中2个月缓解治疗后MRD阳性患者的CR率明显低于阴性患者,该结果与文献REF_Ref30984\w\h[２７]研究结果相符。并且在2个月缓解治疗之后完全缓解的患者共36例，这类患者中位DFS为25个月，远高于首次治疗后未缓解患者的10个月。将病例按照2个月治疗疗程后的MRD值结果进行分组，发现在2个月的治疗疗程后呈现阳性的患者中位DFS为17.5个月，较低于阴性患者的24个月。经Kaplan-Meier分析表明，这个差异在缓解后9个月内存在统计学意义，但是在缓解后18个月内不存在统计学差异，且经过多因素分析，发现2个月缓解治疗后MRD值并不是一个独立的预后因子。这说明头2个月缓解治疗后MRD值对AML患者的早期预后存在影响，但与长期预后的关系可能并不显著。这或许是因为白血病的微小残留是一个动态的过程，残留白血病细胞的数量会随着时间波动。根据既往研究发现，有多达30%的MRD阴性患者在完全缓解后仍有概率会复发，而完全缓解伴有MRD阳性的患者在经过合适的治疗后也不一定都会复发REF_Ref31069\w\h[２８]。近年来，国内研究者多将重点集中于AML患者经诱导治疗后单一或多个时间点MRD变化情况上REF_Ref31111\w\h[２９]，而对治疗过程中MRD持续变化趋势研究甚少。但是本次研究病例失访数据较多,未收集到足够的后续数据,不能更为确切地展示MRD不同持续性表达情况在AML患者治疗及预后中的具体作用。相较于孤立性检测单一时间节点下的MRD结果对预后的影响，持续监测AML患者治疗过程中MRD的动态变化规律，或许可以更精准地评估疾病的转归、优化个体化的治疗策略，并更好的监测潜在的复发风险。不过虽然不能通过单次的MRD结果来决定是否继续治疗，但是通过检测每个疗程后MRD值来对AML患者进行预后风险的动态分层，并据此调整后续的治疗方案，还是可以避免过度治疗和实现AML患者长期CR，达到尽可能降低治疗成本的目的，从而产生最大的效益/成本比REF_Ref31144\w\h[３０]。核磷蛋白1（nucleophosmin1，NPM1）属于核磷蛋白家族，作为一种广泛表达的磷蛋白,能在核仁、核质和胞质之间不断穿梭REF_Ref31173\w\h[３１]。根据国外的实验研究发现，NPM1突变早已经被证实为预后良好的独立因素，且合并FLT3-ITD阴性的患者长期监测下的预后趋势更好，能拥有更好的生存率REF_Ref31294\w\h[３２]。BrunangeloFaliniREF_Ref31350\w\h[３３]根据2023指南ELN明确NPM1（及FLT3）突变状态已成为AML基因风险分层的必要步骤，利用该风险分层体系快速筛选出高危预后人群，并利用qRT-PCR进行长期实时的监测MRD，能够为缓解后的后续方案制定提供依据。在本研究中，NPM1突变基因阳性患者共7例，其中位DFS为28个月远高于阴性病例，且预后差异在缓解后18个月内存在统计学差异，与上诉文献资料一致。在成人AML中，NRAS也是一个关键的分子标志物。NRAS基因通过维持其信号通路的活性参与肿瘤的发生机制，其中MAPK及-GDS通路已被证实为关键的调控途径REF_Ref31431\w\h[３４]。学界对NRAS突变在白血病预后中的影响尚未形成明确共识，所以本次实验就以突变阴阳性进行分组，发现NRAS阳性患者的中位DFS为12.5个月，远低于阴性病例的24个月，但经过单因素和多因素分析发现对缓解后早期预后却不存在统计学差异。综上所述，非M3型AML不同类型对应的风险分层不同，预后存在较大异质性。2个月缓解治疗后MRD值、CR与allo-HSCT是影响非M3型AML患者完全缓解后9个月内预后的影响因素；2个月缓解治疗后CR、NPM1突变、年龄≥48岁与allo-HSCT是影响患者完全缓解后18个月内预后的影响因素；allo-HSCT是唯一影响非M3型AML患者完全缓解后早期DFS的独立危险因素。本研究基于年龄、移植、NRAS突变基因、NPM1突变基因、2个月缓解治疗疗程后CR和MRD值这6项指标建立的预测非M3型AML初诊患者完全缓解后的预后列线图模型,在缓解阶段早期具有一定的区分度和准确性。但是因为本次实验纳入样本较少、建模指标较多，模型准确性还有待未来进一步的深化。在本次实验中，allo-HSCT是唯一影响非M3型AML患者完全缓解后早期DFS的独立危险因素。初诊年龄、基因突变通常被认为是影响AML患者诱导治疗缓解率、长期生存率及复发率的重要独立影响因素REF_Ref31510\w\h[３５]。但本次研究多因素分析中只有allo-HSCT移植一个独立危险因素，与各种文献结果存在差异，这可能与入组病例较少，特别是非allo-HSCT移植组病例少有关。此外，深圳人口流动性大和收集时间跨度长，导致失访病例较多、后期数据不够，以及患者的异质性都是造成差异的可能原因。鉴于本次实验纳入的非M3型AML病例数量较少且来源单一，所得的结论依然需通过大样本量、多中心的前瞻性研究进行进一步的验证。结论初诊非M3型AML患者中位DFS仅23个月，预后较差，总体疗效不佳。初诊AML患者的常规检验指标如血红蛋白、血小板计数和骨髓涂片中异常细胞比值等均与非M3型AML患者缓解后的早期预后以及DFS无关。接受2个月治疗后CR、MRD值与allo-HSCT是影响非M3型AML患者完全缓解后9个月内预后DFS的影响因素；接受2个月疗程治疗后CR、NPM1突变基因、年龄≥48岁与allo-HSCT是影响患者完全缓解后18个月内预后的影响因素。allo-HSCT是影响非M3型AML患者完全缓解后早期DFS的重要独立危险因素。

参考文献CERRANOM,ITZYKSONR.Newtreatmentoptionsforacutemyeloidleukemiain2019[J].CurrentOncologyReports,2019,21(3/4):16-27.NEPSTADI,HATFIELDKJ,GRØNNINGSÆTERIS,etal.ThePI3K-Akt-mTORSignalingPathwayinHumanAcuteMyeloidLeukemia(AML)Cells[J].IntJMolSci,2020,21(8).ShimonyS,StahlM,StoneRM.Acutemyeloidleukemia:2023updateondiagnosis,risk-stratification,andmanagement.AmJHematol.2023Mar;98(3):502-526.张苏江,陈赛娟.精准治疗有希望治愈肿瘤吗?[J].上海交通大学学报,2021,55(S1):55-57.马萍,洪鸣.急性髓系白血病一线诱导方案相关进展[J].南京医科大学学报(自然科学版),2025,45(01):139-146.SasakiK,RavandiF,KadiaTM,etal.Denovoacutemyeloidleukemia:apopulation-basedstudyofoutcomeintheUnitedStatesbasedontheSurveillance,Epidemiology,andEndResults(SEER)database,1980to2017.Cancer.2021;127(12):2049-2061.BuccisanoF,DelPrincipeMI,AmadoriS,等.Prognosticandtherapeuticimplicationsofminimalresidualdiseasedetectioninacutemyeloidleukemia.[J].Blood:TheJournaloftheAmericanSocietyofHematology.2012,119(2).朱原辛，贾韬，毛建平，等．GCSF联合GM.CSF及高剂量G.CSF治疗急性髓系白血病化疗后中性粒细胞缺乏的疗效观察[J］．现代肿瘤医学，[8]2023，31（3）：503-506．李文凤，周靖博，赵艳红，等．复发难治性急性髓系白血病治疗现状及新药进展［Ｊ］．中国实验血液学杂志，2022，30（6）：1907-0911．DuvalM,KleinJP,HeW,etal.Hematopoieticstem-celltransplantationforacuteleukemiainrelapseorprimaryinductionfailure.

JClinOncol.2010;28(23):3730-3738.冯丹，王铭洋，刘佳，等．异基因造血干细胞移植治疗伴TP53基因异常骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病42例疗效分析［J］．中华血液学杂志，2023，44(3)：222-229．GRUSZKAAM,VALLID,ALCALAYM.WntSignallinginAcuteMyeloidLeukaemia[J].Cells,2019,8(11).CREMERA,ELLEGASTJM,ALEXEG,etal.ResistanceMechanismstoSYKInhibitioninAcuteMyeloidLeukemia[J].CancerDiscov,2020,10(2):214-231.SAKAGUCHIM,YAMAGUCHIH,NAJIMAY,etal.PrognosticimpactoflowallelicratioFLT3-ITDandNPM1mutationinacutemyeloidleukemia[J].BloodAdv,2018,2(20):2744-2754.SASAKIK,KANAGAL-SHAMANNAR,MONTALBAN-BRAVOG,etal.ImpactofthevariantallelefrequencyofASXL1,DNMT3A,JAK2,TET2,TP53,andNPM1ontheoutcomesofpatientswithnewlydiagnosedacutemyeloidleukemia[J].Cancer,2020,126(4):765-774.盛烨萍，华海应.急性髓系白血病基因突变及预后研究进展［J］.交通医学，2021，35（3）：235-238，242.HAFERLACHT，BACHERU，ALPERMANNT，etal.AmountofbonemarrowblastsisstronglycorrelatedtoNPM1andFLT3-ITDmutationrateinAMLwithnormalkaryotype［J］.LeukRes，2012，36（1）：51-58.ChenX，ZhuH，QiaoC，etal．Next‐generationsequencingre‐vealsgenemutationslandscapeandclonalevolutioninpatientswithacutemyeloidleukemia［J］．Hematology，2021，26（1）：111-122．LiuX，YeQ，ZhaoXP，etal．RASmutationsinacutemyeloidleukaemiapatients：areviewandMeta‐analysis［J］．ClinChimActa，2019，489：254-260．2DohnerH,WeisdorfDJ,BloomfieldCD,AcuteMyeloidLeukemia.NEnglJMed,2015.373(12):p.1136-52.KomrokjiZ,AliNA,XieZ,ChanO,YunS,WalkerA,LancetJ,KuykendallA,SallmanD,PadronE,KomrokjiRS.SerumhypoalbuminemiaisanindependentprognosticfactorinChronicMyelomonocyticLeukemia(CMML).LeukRes.2025Mar;150:107662.SorrorML,SaberW,LoganBR,etal.NovelCompositeHealthAssessmentRiskMode