院护理部 护理质量简报

护理质量简护理质量简2026年第一期护理质量简报护理新天地2026 夏《护理质量简报》护理部护理质量简报护理新天地2026 夏《护理质量简报》护理部护理新天地NewWorldofnursing 2026年第1期主 办：2026市第三人民医院医院护理部护理质量简报

目录护理质量2026年第二季度护理质量分析护理服务2026年第二季度住院患者对护理工作满意度调查分析护理安全质量工具的运用——案例追踪PDCA运用与实践护理质量2026年第二季度护理质量分析一、护理质量管理主要措施1、根据《二级综合医院评审标准实施细则》2011版及2026年度护理工作重点，修订护理质量与安全评价标准11项及设定27项护理质量与安全管理目标，根据护理质量评价标准，调整了安全质量管理委员会及质控小组，明确了小组职责，制定了护理控制计划。2、2026年第二季度组织护理质量与安全检查6次共5项内容，检查结果现场书面反馈，护士长例会通报并提出整改要求，护理部对整改情况跟踪检查，达到护理质量的持续改进。3、2026年第二季度对10例院内护理不良事件（跌倒3例、院内压疮2例、输液反应3例、非计划性拔管1例、药物事件1例）进行督导，其中Ⅱ级事件4例，Ⅲ级事件6例，护理部对防范措施落实情况进行检查，确保护理不良事件的预防和护理措施落实到位，并利用业务学习对护士进行安全警示教育。4、本季度发放满意度调查表共263份，总项目满意率为99.3%，并对调查表内20项分项计算患者满意度，并对基本满意和不满意比率较高的及患者家属提出的意见或建议进行整改，护理部对改进措施和落实情况进行追踪检查。病人耐受性强责任护士未按要求进行患者个人卫生处置改进措施：病人耐受性强责任护士未按要求进行患者个人卫生处置加强系统化管理，合理排班。定期培训考核，与绩效挂钩。加强责任心提高自律性，加强综合能力培训及时评估病人。提高有效沟通，培养强化关爱意识。未能正确执行检查对制度的监督医嘱签名无相关考核改进措施：未能正确执行检查对制度的监督医嘱签名无相关考核转变观念，增强法律意识。医护之间多沟通，医嘱满页后及时打印。加强专科知识培训及对护理人员护理文书培训。详细制定质控细则及执行流程。质控组加强监督管理，制定处罚措施，做好有效质控。改进措施:1.严格规抢救工作制度，增加交叉次数2.质控员工作质量列入质量考核标准3.护士长不定期督导检查交叉次数少质控员工作不认真无抢救车使用制度改进措施:1.严格规抢救工作制度，增加交叉次数2.质控员工作质量列入质量考核标准3.护士长不定期督导检查交叉次数少质控员工作不认真无抢救车使用制度2026市第三人民医院2026年度第二季度住院患者优质护理服务满意度调查表逐项调查结果统计项目及内容评价标准5分4分1分1.您入院来到病房时，护士能够主动接待并作自我介绍93.54%6.46%2.通过护士介绍您是否了解病房主任、护士长及管床医生是谁92.78%6.08%1.14%3.入院时，病房护士是否给您介绍过病房的环境设施（如：火灾时疏通的安全通道的位置以及床头呼叫器的位置和使用方法等）94.68%1.14%4.18%4.当您遇到问题或有疑问时，护士能够及时给予解答和帮助96.96%3.04%5.当您行动不便或生活不能自理时，护士能够协助您做好生活护理（如：口腔、面部、足部清理、进食、翻身、床上洗头、温水擦浴、修剪指/趾甲等）95.06%3.80%1.14%6.当您有事按呼叫器时，护士能够及时帮助解决98.96%1.14%7.每次用药及治疗前，护士能够认真核对您的床号、姓名或腕带等信息98.86%1.14%8.护士进行操作时能够保护您的个人隐私，如不能，请举例说明99.24%0.76%9.护士在为您做护理操作时能使用您喜欢的礼貌称谓98.86%1.14%10.护士在为您做护理操作过程中，能够关注并询问您有无不适97.72%2.28%11.您是否知道您所用药物的作用和注意事项93.16%5.32%1.52%12.护士是否能采用您理解的方式告诉您患病期间适合吃什么食物96.20%2.66%1.14%13.护士是否能采用您理解的方式告诉您患病期间休息、活动等注意事项98.86%1.14%14.在您做检查或手术前后，护士能够给您讲解如何配合和注意事项98.48%0.38%1.14%15.当您疼痛或有其他不舒服时，护士能够关注、关心您97.72%2.28%16.护士能够主动与您（或家属）沟通，关心安慰您（或家属）96.96%2.66%0.38%17.您对您的责任护士护理服务的评价99.24%0.76%18.护士长能够主动到病房了解情况，征求意见98.10%1.90%19.当您遇到问题需要护士长帮助时，能够及时得到妥善安排98.86%1.14%20.您所住病区上午治疗、午间、夜间休息时段，病房的环境安静97.72%2.28%调查份数263份患者满意度99.3%患者的意见、建议和满意度调查结果一、患者意见、建议：1、内四病区：工友态度不好。2、内六病区：1、男女患者混住（2次）；2、病室无隔帘；3、内三病区：住院环境待改善。二、满意度调查结果满意度低的项目：1、见满意度调查表1.2.3.项。改进措施将问题反馈至物业公司，与其商议对全院工友进行劳动纪律、服务态度等相关内容培训，定期不定期进行工作质量检查，结果兑现奖惩制度。落实患者隐私保护措施，杜绝科室再出现男女混住情况。在医院搬新院址前期，做好科室环境卫生、床单位和护理人员工作态度管理。加强护士对住院患者健康教育效果评价，质控组不定期检查。效果评价最满意护士外二病区：杨护士；内九内十病区：王曼曼、曹秀霞护士长内四病区：王婷（2次）、王金凤；外四病区：张敬荣、李淋、魏佳、郭桂兰、瞿亚蕾五官科病区：鞠秀霞；内六病区：郭倩（3次）、孙蓓内三病区：李珊珊、赵晓翠、姜艳；内七病区：郭艳丽、王鑫外三病区：郭彦、刘岩岩、蒋瑞丽；妇产科病区：贾岩岩内二病区：赵敬花；外一病区：刘明琴；内八病区：冯丹；内五病区：陈慧外五病区：陈春晓、高艳丽、汪艳娟；儿二病区：邢凤内一病区：高红霞、杨帆、邢伟丽；中医综合病区：白璐静脉留置针外渗出现静脉炎查检表日期项目4月5月6月7月8月9月总计输注特殊药物（高浓度、高渗性、刺激性、血管活性）21126血管选择不当（血管充盈度、血管弹性、部位）1214留置针置管技术不规范（无菌、回退）21324小时输注液体量过大112留置针留置时间过长112合计43323217查检时间（When）:2019年4月1日至2019年9月31日查检地点（Where）:临床各科室样本数量（Howmuch）:连续六个月搜集23个护理单元静脉留置针外渗出现静脉炎共计17项查检内容（How）:利用查检表采用抽样原则，根据患者发生静脉炎的主要问题，经统计其中输注特除药物（高浓度、高渗性、刺激性、血管活性）6例（比例占32.29%）血管选择不当（血管充盈度、血管弹性、部位）4例（占23.52%）“留置针置管技术不规范（无菌、回退）3例（占17.64%）“24小时输注液体量过大”2例（11.76%）“留置针留置时间过长”2例（占11.76%）“查检原因（why）了解静脉留置针外渗出现静脉炎的比率查检负责人（who）：刘桂玲质量工具的运用——案例追踪PDCA运用与实践为加强护理安全管理,提高护理质量,保障患者安全,减少护理不良事件的发生,护理部鼓励各科及个人主动上报护理不良事件，2019年度发生药物外渗6例,来自全院各科室，现将本年度药物外渗不良事件成因分析如下：案例分析:浅静脉留置针外渗出现静脉炎6例选择输液方法不正确护士因素患者因素老年人为什么会发生药物外渗选择输液方法不正确护士因素患者因素老年人为什么会发生药物外渗护士对药物外渗的风险评估不到位2019年护理不良事件案例成因分析报告为加强护理安全管理,提高护理质量,保障患者安全,减少护理不良事件的发生,护理部鼓励各科及个人主动上报护理不良事件，2019年度共发生护理不良事件21例,来自全院各科室，现将本年度护理安全事件统计分析如下：责任心不强血管与针头不匹配痛觉降低静脉条件差存在血管并发症护士对药物外渗的风险评估不到位2019年护理不良事件案例成因分析报告为加强护理安全管理,提高护理质量,保障患者安全,减少护理不良事件的发生,护理部鼓励各科及个人主动上报护理不良事件，2019年度共发生护理不良事件21例,来自全院各科室，现将本年度护理安全事件统计分析如下：责任心不强血管与针头不匹配痛觉降低静脉条件差存在血管并发症防范意识差操作规范落实不到位使用Ⅰ类刺激性药物未防外渗的高危人群防范意识差操作规范落实不到位使用Ⅰ类刺激性药物未防外渗的高危人群观察巡视不到位无菌操作执行不严格皮肤粘膜防御功能下降、观察巡视不到位无菌操作执行不严格皮肤粘膜防御功能下降留置针维护不到位留置针维护不到位无静脉炎应急预案及预防措施未使用预防性产品浓度高、刺激性强重点环节监控不到位科室对外渗知识培训不到位无静脉炎应急预案及预防措施未使用预防性产品浓度高、刺激性强重点环节监控不到位科室对外渗知识培训不到位药物因素医师未及时建立中心静脉输液通路药物因素医师未及时建立中心静脉输液通路渗透压高留置针留置时间过长风险教育不足渗透压高留置针留置时间过长风险教育不足工作人员未掌握此项穿刺技术其他因素管理因素工作人员未掌握此项穿刺技术其他因素管理因素【PDCA整改过程】P：计划针对鱼骨图原因分析，科室成立专项小组，由护士长、护理小组长护师等人员组成。专项小组的成员认为，主要从护士的防范意识、怎样快速建立中心静脉输液通路，护士自身水平的提高等几个方便制定相应对策。通过团队协作，结合护理部的药物外渗目录，共同制定本科室常用外渗目录，在治疗室及输液车等明显位置张贴，提高护士防范意识，杜绝药物外渗的发生；建立本科室中心静脉置管会诊、制度、流程，便于工作。D：计划加强全科护士的理论、操作培训，认真学习预防药物外渗的相关知识并进行不定期体温、考核。输注Ⅰ类刺激性、腐蚀性药物时，将红色防外渗标识粘贴于输液袋或输液瓶上上。对于使用刺激性、腐蚀性药物患者，签署药物外渗安全告知书，评估患者及血管通路情况，首选中心静脉血管通路，及时与主管医师沟通，积极联系置管。拒绝中心静脉置管的患者，签署中心深静脉置管责任书，给予两条以上静脉通路，并及时更换输液通路。严格执行预防药物外渗的规章制度，重在制度落实到位，充分评估，科学选择血管，30--60分钟巡视一次患者静脉通路情况。严格落实交接班制度，对于经外周静脉输注刺激性药物的患者，床旁查看彻底、全面。责任护士强化预防药物外渗的健康教育，取得家属的理解与支持的同时，请家属协助做好患者额的安全管理。C：检查经过持续培训、反复督查，药物外渗的预防引起了全科人员高度重视，护士预防药物外渗制度掌握情况明显提升。对新人使用刺激性、腐蚀性药物的患者健康教育到位，药物外渗制度掌握情况明显提升。护士通过对预防药物外渗知识学习的掌握，提高了对高危药品使用时的预见性护理。提高穿刺成功率，穿刺时避开关节部位，科学固定。监控期内（2019年10月1日至2026年3月31日）全院住院患者及抢救患者未再发生刺激性、腐蚀性药物外渗事件。经过全体工作人员共同努力，住院患者发生药物外渗情况有明显改善，2019年10月至2026年3月药物外渗发生率降低，未发生率达到100%，见图：月份10月11月12月1月2月3月目标值100100100100100100实际值90100100100100100A：总结科室于2019年10月修订了预防外渗流程（附件1），要求全科室人员严格遵守并落实。2019年10月至2026年3月的监控期间。住院患者未再发生刺激性、腐蚀性药物外渗事件。但存在药物外渗安全告知书填写不及时、外渗知识宣教不到位及外周血管需置入中心静脉时与医师沟通不到位现象，应进一步对相关内容进行解析、培训，提高护患沟通效果；在建立中心血管通路流程上加强与相关科室专业人员、麻醉医师的多学协调合作，以确保患者的医疗和护理安全。附件1预防特殊药物外渗流程责任护士认真学习，熟练掌握防药物外渗相关制度与操作责任护士认真学习，熟练掌握防药物外渗相关制度与操作评估血管情况，根据病情选择通路，选择中心静脉置管或两条以上的静脉通路，输液时粘贴方外渗标识贴于输液带上。评估血管情况，根据病情选择通路，选择中心静脉置管或两条以上的静脉通路，输液时粘贴方外渗标识贴于输液带上。告知患者及其家属药物外渗的危害及注意事项。告知患者及其家属药物外渗的危害及注意事项。一旦发生药物外渗，立即采取紧急处理措施定期巡视患者，询问患者感受，并评估用药局部