肝硬化肝性脑病营养支持专家共识（2026版）

肝硬化肝性脑病营养支持专家共识（2026版）前言肝硬化作为一种慢性进行性肝病，其晚期常并发多种严重并发症，其中肝性脑病（HE）尤为凶险，是导致患者死亡的重要原因之一。长期以来，临床对于肝硬化患者的营养管理存在诸多争议，尤其是蛋白质摄入的限制与补充问题，一直是困扰临床医生的难点。随着医学研究的深入，营养不良已被证实不仅是肝硬化的常见并发症，更是影响疾病预后、诱发或加重肝性脑病的独立危险因素。最新的病理生理学研究揭示了骨骼肌在氨代谢中的关键作用，彻底改变了传统“限制蛋白质”的陈旧观念。本共识基于循证医学证据，结合国内外最新研究成果及临床实践经验，旨在系统规范肝硬化肝性脑病患者的营养支持治疗策略。通过明确营养筛查与评估方法、制定个体化能量与蛋白质供给目标、优化营养支持途径及微量元素管理，为临床医师提供一套科学、规范、可操作的营养诊疗方案，以期改善患者营养状况，降低肝性脑病发生率与复发率，提高生存质量及长期生存率。一、肝硬化肝性脑病的代谢紊乱与病理生理基础肝硬化患者处于一种高代谢状态，伴随复杂的物质代谢改变。肝脏作为人体代谢的中心器官，其功能受损直接引发糖、蛋白质、脂肪及微量元素的代谢失衡。理解这些病理生理改变是制定合理营养支持策略的前提。1.1能量代谢异常肝硬化患者常出现“静息能量消耗（REE）”增高现象。约30%至50%的肝硬化患者存在高代谢状态，这与细胞因子风暴、交感神经系统兴奋以及门体分流密切相关。由于肝糖原储备显著减少，机体在空腹状态下（通常禁食超过12小时后）极易启动糖异生过程。此时，机体不再依赖葡萄糖供能，而是转而大量分解体内的脂肪和蛋白质（主要是骨骼肌）来提供能量。这种代谢模式的转变是导致肝硬化患者出现肌少症（Sarcopenia）和蛋白质能量消耗（PEW）的根本驱动力。对于肝性脑病患者而言，夜间长时间的禁食会加速蛋白质分解，导致血氨生成增加，从而诱发或加重昏迷。1.2蛋白质与氨基酸代谢失衡肝硬化患者存在显著的氨基酸谱失衡，主要表现为支链氨基酸（BCAA，如亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）水平降低，而芳香族氨基酸（AAA，如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）及蛋氨酸水平升高。这种失衡源于肝脏降解功能减弱及肌肉BCAA摄取增加。BCAA/AAA比值的下降不仅影响蛋白质合成，更会导致AAA竞争性进入血脑屏障，在脑内转化为假性神经递质（如羟苯乙醇胺），抑制正常神经传导，参与肝性脑病的发病机制。1.3氨代谢障碍与骨骼肌的作用氨中毒学说是肝性脑病发病的核心机制。正常情况下，肝脏是清除氨的主要场所，通过鸟氨酸循环将氨转化为尿素。肝硬化时，肝细胞功能受损及门体分流导致氨无法有效经肝脏清除，大量氨进入体循环。在此背景下，骨骼肌成为了仅次于肝脏的氨清除器官。肌肉中含有谷氨酰胺合成酶，能将氨与谷氨酸结合生成无毒的谷氨酰胺。然而，肝硬化患者普遍合并严重的肌少症，肌肉量减少直接导致外周组织清除氨的能力显著下降，形成“高氨-肌减少-氨清除能力进一步下降”的恶性循环。因此，增加蛋白质摄入、促进肌肉合成，实际上是增强氨解毒能力的重要手段。二、营养风险筛查与综合评估对肝硬化肝性脑病患者进行规范的营养风险筛查与综合评估，是实施营养支持的第一步。只有准确识别营养不良及其严重程度，才能制定精准的干预措施。2.1营养风险筛查所有确诊肝硬化的患者，在入院时及治疗过程中均应进行营养风险筛查。推荐使用“皇家自由医院营养优先工具”（RFH-NPT）或“营养不良风险筛查2002”（NRS2002）。RFH-NPT：该工具特异性较强，包含体重指数（BMI）、近期体重下降情况及进食情况，评分较高者提示存在严重营养不良风险。NRS2002：结合了营养受损状态与疾病严重程度，评分≥3分提示患者存在营养风险，需制定营养支持计划。2.2营养状况综合评估对于筛查阳性的患者，应进一步进行详细的营养状况评估，评估内容应涵盖主观与客观指标。主观评估：推荐采用“主观整体评估法”（SGA）或“患者主观整体评估法”（PG-SGA）。重点询问患者近期的饮食摄入量、体重变化、消化道症状（恶心、呕吐、腹胀）及活动能力。人体测量：BMI：虽是常用指标，但受腹水及水肿影响较大，需结合腹水校正公式或综合其他指标判断。上臂围（MAC）与三头肌皮褶厚度（TSF）：可反映脂肪储备及肌肉消耗情况。握力：是评估肌肉功能的简便有效指标，握力下降常早于肌肉量的减少，与预后密切相关。身体组成分析：推荐使用生物电阻抗分析法（BIA）或双能X线吸收法（DXA）。重点关注骨骼肌指数（SMI）。诊断肌少症的标准通常为：男性SMI<7.0kg/m²，女性SMI<5.7kg/m²（DXA测量值）。对于存在大量腹水的患者，BIA结果可能存在偏差，需谨慎解读。三、能量与宏量营养素供给目标确立合理的能量与营养素供给目标，是营养支持的核心。总的原则是“量体裁衣”，既要满足代谢需求，避免进一步消耗，又要防止过度喂养加重代谢负担。3.1能量需求肝硬化肝性脑病患者的能量供给不应简单沿用普通健康人群的标准。建议采用间接测热法测定实际静息能量消耗（REE），以此为基础计算目标能量。无应激状态患者：目标能量摄入量为实际测得REE的1.1至1.3倍。存在应激、感染或严重肝性脑病患者：目标能量摄入量可适当增加至REE的1.3至1.5倍。预测公式法：在无法进行间接测热时，可参考公式估算。一般推荐每日能量摄入为25至35kcal/kg（理想体重或干体重）。对于肥胖患者（BMI>30），应适当降低能量供给系数，避免脂肪肝加重及胰岛素抵抗恶化。3.2蛋白质需求这是本共识强调的重点。除肝性脑病急性发作期（特别是III-IV期）需短暂限制蛋白质外，绝大多数肝硬化患者应鼓励并增加蛋白质摄入。无肝性脑病或轻微肝性脑病（I-II期）患者：推荐蛋白质摄入量为1.2至1.5g/kg/d。充足的蛋白质摄入有助于纠正负氮平衡，促进肌肉合成，增强氨的解毒能力。严重肝性脑病（III-IV期）急性期：可暂按0.5至1.0g/kg/d供给蛋白质，待神志好转后，应尽快增加至1.2至1.5g/kg/d。限制时间不宜超过48至72小时，以免诱发或加重肌少症。蛋白质来源：应优先选择植物蛋白和乳制品。植物蛋白富含膳食纤维，可减少氨吸收，且BCAA含量相对较高；乳制品易于消化吸收，且能调节肠道菌群。肉类蛋白应适量，避免过量红肉摄入导致产氨增加。3.3碳水化合物与脂肪碳水化合物：应提供足够的碳水化合物以节省蛋白质，防止糖异生导致的肌肉消耗。推荐碳水化合物供能比占总能量的45%至55%。建议选择低升糖指数（GI）的食物，如全谷物、燕麦、薯类等，避免血糖剧烈波动。脂肪：脂肪供能比占总能量的30%至35%。鉴于肝硬化患者常存在胆汁分泌不足和脂肪吸收不良，应首选中长链甘油三酯（MCT）。MCT无需胆盐乳化即可经门静脉直接吸收，供能效率高，且不增加肝脏负担。表：肝硬化肝性脑病患者每日营养素推荐摄入量表：肝硬化肝性脑病患者每日营养素推荐摄入量营养素推荐摄入量备注能量25-35kcal/kg/d根据应激状态调整，注意使用干体重计算蛋白质1.2-1.5g/kg/d急性期HE可短暂降至0.5-1.0g/kg/d，恢复期迅速加量碳水化合物占总能量的45%-55%提倡低GI食物，避免精制糖脂肪占总能量的30%-35%推荐使用中长链甘油三酯（MCT）支链氨基酸视情况补充用于纠正氨基酸失衡，改善HE症状四、特殊营养素与微生态调节除了常规的宏量营养素外，某些特殊营养素在肝硬化肝性脑病的管理中具有独特的药理作用，合理应用可显著改善临床结局。4.1支链氨基酸（BCAA）BCAA（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）不仅能作为氮源促进蛋白质合成，还能竞争性抑制AAA通过血脑屏障，减少假性神经递质生成。对于经口服或肠内营养无法达到蛋白质目标摄入量、或存在明显蛋白质不耐受的患者，推荐补充BCAA制剂。应用指征：严重肝硬化合并肌少症、对常规蛋白质不耐受、反复发作的肝性脑病。剂量与剂型：口服制剂通常建议每日分次服用，颗粒剂或口服液均可。长期补充BCAA有助于维持氮平衡，提高生存率，且不会增加血氨水平。4.2维生素与微量元素肝硬化患者普遍存在维生素和微量元素缺乏，这与摄入不足、吸收不良及储存耗竭有关。脂溶性维生素（A、D、E、K）：胆汁淤积患者吸收障碍尤为明显。维生素D缺乏与骨软化症及跌倒风险相关，建议常规监测血清25-OH-D水平，不足者予以补充。水溶性维生素（B族、C）：维生素B1（硫胺素）缺乏在酒精性肝硬化中极为常见，若不及时补充，在静脉输注葡萄糖时可诱发Wernicke脑病。因此，对于长期饮酒或严重营养不良患者，在给予高糖营养支持前，应预防性补充维生素B1。微量元素：锌：锌是尿素循环酶（鸟氨酸转氨甲酰酶）的辅因子，缺锌会导致血氨清除受阻。建议每日补充锌元素（如硫酸锌或醋酸锌），不仅有助于降低血氨，还能改善味觉，促进食欲。硒：作为抗氧化剂，有助于减轻肝脏氧化应激损伤。4.3肠道微生态调节肠道菌群失调及其产生的内毒素是肝性脑病发病的重要环节。通过营养手段调节肠道菌群是治疗HE的重要策略。益生菌：补充双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌，可抑制产氨菌的生长，减少肠道氨的产生，并修复肠黏膜屏障，减少内毒素移位。益生元：膳食纤维及乳果糖是经典的益生元。它们在结肠内被细菌发酵生成短链脂肪酸，酸化肠道环境，减少氨的吸收，并促进排便。合生元：益生菌与益生元的联合使用，效果优于单一制剂。五、营养支持途径与实施策略营养支持途径的选择应遵循“肠道首选、肠内与肠外结合”的原则。只要肠道具有功能（即使部分功能），首选肠内营养（EN），包括口服营养补充（ONS）和管饲喂养。5.1口服营养补充（ONS）对于能够经口进食的患者，应首先通过饮食指导增加摄食量。建议少食多餐，每日进食4至6次。夜间加餐：这是肝硬化营养管理的“黄金法则”。由于患者糖原储备低，夜间长时间禁食会加速脂肪和肌肉分解。建议在睡前（通常21:00-22:00）或清晨醒来后加餐一次。加餐内容应富含碳水化合物和蛋白质，如一杯热牛奶、酸奶、专用营养粉或复合碳水化合物的能量棒。夜间加餐能有效改善氮平衡，降低清晨血氨水平。膳食调整：食物应细软易消化，避免粗糙坚硬食物划伤食管胃底静脉。对于有腹水的患者，需适当限制钠盐摄入（每日食盐<2g）。5.2管饲肠内营养（TEN）对于经口进食摄入量不足（低于目标推荐量的60%）持续3至5天、或存在严重吞咽困难、意识障碍（如HEII期以上经口进食有误吸风险）的患者，应给予管饲喂养。管路选择：首选鼻空肠管（NJT），可减少反流误吸风险，且不易引起胃潴留。对于预计需要长期营养支持（>4周）的患者，建议经皮胃造瘘（PEG）或经皮空肠造瘘（PEJ）。输注方式：建议采用持续泵入或间歇重力滴注。初期速度宜慢（20-30ml/h），逐渐增加至目标速度。注意抬高床头30°-45°，预防吸入性肺炎。制剂选择：优先选择短肽型或要素型配方，因这类配方无需过多消化即可吸收，且通常富含MCT和BCAA，适合肝功能不全患者。对于肝性脑病患者，可选择专门针对肝病设计的配方（高BCAA、低芳香族氨基酸）。5.3肠外营养（PN）当肠道功能完全丧失（如严重肠梗阻、高位瘘）、或肠内营养无法满足能量需求且无法通过EN补充时，才考虑使用肠外营养。能量供给：PN能量不宜过高，以免发生再喂养综合征或葡萄糖超负荷。葡萄糖输注速度应控制在2-4mg/kg/min，密切监测血糖，必要时补充胰岛素。氮源选择：PN配方中应选用平衡型氨基酸溶液。对于合并肝性脑病者，可增加BCAA比例或使用高BCAA溶液。脂肪乳剂：建议选择中长链脂肪乳（MCT/LCT）或结构脂肪乳，避免使用纯长链脂肪乳。对于严重黄疸或高甘油三酯血症患者，应减少脂肪乳用量。六、特殊人群的营养管理6.1合并糖尿病或糖耐量异常的肝硬化患者肝硬化患者常出现肝源性糖尿病，营养管理需兼顾肝病与血糖控制。碳水化合物控制：严格限制精制糖摄入，增加膳食纤维比例。监测血糖：营养支持期间需密切监测血糖，避免低血糖发生（因肝糖原储备及糖异生功能受损，低血糖风险极高）。药物调整：随着营养状况改善，胰岛素用量可能需要减少。6.2肝硬化合并肥胖患者对于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关的肝硬化肥胖患者，减重可能有益，但需循序渐进。适度减重：建议每周体重下降不超过0.5-1.0kg，过快减重可能加重脂肪肝及胆汁淤积。饮食结构：采用低能量、高蛋白、高膳食纤维饮食。6.3肝移植围手术期患者术前：积极纠正营养不良，尽可能达到目标摄入量，改善预后。术后：早期恢复肠内营养，促进伤口愈合，控制感染。免疫营养（如添加ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺）在术后早期可能有益。七、营养支持的流程化管理与监测为确保营养支持的有效性与安全性，建议建立标准化的营养支持流程，并进行动态监测。7.1实施流程1.筛查与评估：入院24小时内完成RFH-NPT或NRS2002筛查，阳性者进行全面评估。2.目标设定：根据评估结果，确定能量、蛋白质及液体