超声评估脂肪肝分级专家共识（2026版）

超声评估脂肪肝分级专家共识（2026版）一、前言随着全球代谢性疾病流行病学趋势的演变，代谢功能障碍相关脂肪肝病（MASLD）及其前期非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为全球最主要的慢性肝病之一。肝脏脂肪变性的早期识别、精确分级以及动态监测，对于疾病进展的预警、生活方式干预的指导以及治疗效果的评估具有不可替代的临床价值。超声检查凭借其无创、便捷、经济、实时及无电离辐射等优势，长期以来被视为肝脏脂肪变性筛查和随访的首选影像学手段。然而，传统常规超声在脂肪肝定量评估中存在一定的主观性，且受限于设备性能、操作者经验及患者个体差异，导致不同医疗机构之间的诊断一致性存在波动。为了进一步规范超声在脂肪肝分级评估中的应用，提升诊断的精准度和可重复性，推动超声技术从单纯的定性判断向半定量及定量评价发展，国内超声医学、消化病学、内分泌学及临床流行病学等多领域专家经过深入研讨，结合最新循证医学证据及技术进展，共同制定了本共识。本共识旨在为各级医疗机构超声医师提供一套科学、规范、可操作的脂肪肝超声评估标准与操作流程。二、病理基础与超声成像原理肝脏脂肪变性主要表现为甘油三酯在肝细胞内的过度堆积。当肝细胞内脂质含量超过肝脏湿重的5%时，即可定义为脂肪肝。在病理生理学层面，脂肪滴在细胞质内的积聚增加了肝细胞的体积，改变了细胞内的声学界面。超声波在传播过程中遇到大量密集的微小脂肪滴界面时，发生背向散射的强度显著增加，同时声波在脂肪组织中的衰减系数也明显高于正常肝实质。超声成像正是基于这种声学特性的变化。正常肝组织表现为中等回声，回声分布均匀，膈肌光带清晰锐利。而当发生脂肪变性时，肝实质回声强度因散射增加而呈现“明亮”改变，即所谓的“亮肝”；同时，由于声能衰减显著，远场回声强度逐渐降低，导致深部结构如膈肌、右叶包膜及肝内血管显示模糊甚至消失。此外，肝肾回声对比度的改变也是重要的诊断依据，因为正常肾脏皮质回声通常低于或略等于肝脏实质，而在脂肪肝患者中，肝脏回声显著高于肾脏皮质。理解这一物理基础是准确进行超声分级的前提。三、超声检查技术规范为了确保脂肪肝分级评估的准确性和跨中心可比性，必须严格遵守标准化的检查技术规范。这包括受检者准备、设备调节、扫查切面及图像留存等多个环节。（一）受检者准备建议受检者在超声检查前空腹至少6至8小时。空腹的主要目的是消除进食后胆囊收缩及胃肠气体增多对右肝叶显示的干扰，同时避免餐后门静脉血流增加及肝脏体积变化对回声特征产生的潜在影响。对于急诊或无法耐受空腹的特殊患者，应在检查报告中注明检查状态，并在评估时适当降低对远场衰减特征的依赖权重。（二）仪器设备调节1.探头选择：成人常规检查首选凸阵探头，频率建议在3.5MHz至5.0MHz之间，以兼顾穿透力和分辨率。对于体型消瘦或儿童患者，可适当提高频率；对于肥胖患者，可降低频率或使用宽频凸阵探头以改善深部显示。2.预设条件：应使用仪器预设的“腹部”或“肝脏”检查条件。3.增益控制（TGC）：这是脂肪肝评估中最关键的调节步骤。操作者应仔细调整时间增益补偿（TGC）曲线，确保在无脂肪肝的正常参照区域（如脾脏或右肾实质）图像背景灰度均匀一致。切忌在深部增益设置过高，否则会掩盖脂肪肝造成的声衰减特征，导致漏诊或低估分级。4.谐波成像：建议启用组织谐波成像技术。该技术能有效滤除基波中的噪声和侧瓣伪像，提高图像的对比度分辨率，使得肝肾回声对比及肝内血管边界显示更为清晰，有助于轻度脂肪肝的检出。（三）标准扫查切面评估脂肪肝应至少包含以下三个标准切面，并进行多角度对比观察：1.右肋缘下斜切面：重点观察右肝后叶及膈肌显示情况。此切面是评估声衰减程度的最重要视角，需观察深部膈肌光带的清晰度。2.右肋间纵切面（经肾切面）：同时显示肝脏和右肾。此切面用于评估肝肾回声对比度，需确保声束垂直于肝肾表面，避免声束倾斜造成的各向异性伪像干扰回声强度判断。3.剑突下纵切面：观察左肝叶及肝圆韧带，评估左叶实质回声及血管纹理。四、脂肪肝的定性分级标准基于常规二维超声图像特征，本共识将脂肪肝分为轻、中、重三级。分级依据主要基于肝实质回声强度、远场声衰减程度、肝肾回声对比以及肝内血管纹理清晰度四个核心指标。下表详细列出了各级别的具体诊断标准：分级肝实质回声特征远场声衰减（膈肌/右后叶包膜）肝肾回声对比肝内血管/膈肌显示病理脂肪含量估算正常(S0)呈中等细小点状回声，分布均匀。无衰减，深部膈肌光带清晰、锐利。肝脏回声与肾脏皮质回声相似或略高。肝静脉壁及门静脉分支清晰显示，走行自然。<5%轻度(S1)呈弥漫性细小点状稍高回声，分布尚均匀。轻度衰减，深部膈肌光带可见，但略显模糊。肝脏回声明显高于右肾皮质回声。肝内血管分支显示尚清晰，管壁边缘稍模糊。5%-33%中度(S2)呈弥漫性细小点状高回声。明显衰减，深部膈肌光带模糊，右后叶包膜显示不清。肝脏回声显著高于右肾皮质回声。肝内血管分支变细，模糊度增加，仅能部分显示。33%-66%重度(S3)呈明亮的高回声，甚至呈“磨玻璃”样改变。显著衰减，深部膈肌光带及右后叶结构完全显示不清。肝脏回声极度增高，与肾脏皮质形成强烈反差。肝内血管纹理难以辨认，甚至无法显示。>66%在实际操作中，分级判定往往不是单一指标作用的结果，而是综合判断。例如，当患者体型肥胖时，即便没有脂肪肝，也可能因为皮下层过厚导致声能损失，此时应谨慎评估“远场衰减”这一指标，更多地依赖“肝肾回声对比”和“血管纹理”进行判断。反之，对于体型消瘦者，声穿透性好，远场衰减可能不明显，需重点观察肝肾对比。五、定量超声评估新技术应用随着超声技术的进步，仅依赖操作者肉眼判断的定性分级已不能满足精准医疗的需求。本共识强烈推荐在具备条件的医疗机构，应用定量超声技术对脂肪肝进行客观评估。2026版共识特别强调超声衰减参数（CAP）和超声直方图分析技术的临床应用价值。（一）受控衰减参数（CAP）技术CAP技术基于振动控制的瞬时弹性成像原理，通过测量超声波在肝脏组织中传播时的衰减量（dB/m）来量化评估脂肪变性程度。该技术不受操作者主观影响，重复性较好。1.操作要点：需在M模式指导下，将检测区域置于肝右叶，避开大血管、胆囊及肝内非均质结构。检测深度通常需距离肝包膜25mm至65mm之间，且需确保皮肤与探头之间耦合良好。2.结果判读：本共识专家建议参考以下阈值进行分级（不同设备厂商阈值可能略有差异，需参照具体说明书）：S1（轻度）：CAP值≥238dB/mS1（轻度）：CAP值≥238dB/mS2（中度）：CAP值≥259dB/mS2（中度）：CAP值≥259dB/mS3（重度）：CAP值≥290dB/mS3（重度）：CAP值≥290dB/m需要注意的是，CAP值可能受到肝脏炎症活动度、纤维化程度以及操作者施压稳定性的影响，因此在解读结果时应结合临床生化指标。（二）超声射频数据分析技术这是近年来发展迅速的一项技术，它利用超声系统原始射频数据，通过特定算法计算肝组织的回声强度统计特征。相比传统B超图像，该方法不受增益、TGC、时间增益补偿等后处理参数的干扰，能够提供真实的组织声学特性。1.实现方式：包括但不限于回声强度直方图分析、纹理分析等。通过计算感兴趣区域（ROI）内的平均灰度值、标准差及偏度等参数，与正常对照组数据库进行比对，从而得出脂肪含量百分比。2.临床优势：该技术可直接嵌入常规超声设备中，无需额外硬件，操作简便。专家共识建议，在进行常规超声扫查时，对于定性分级处于临界状态（如S0/S1或S1/S2交界）的病例，应启用该功能进行辅助确认，以提高诊断信心。（三）人工智能辅助诊断系统基于深度学习的AI辅助诊断系统在脂肪肝识别中表现出巨大潜力。AI系统能够自动识别肝脏切面，提取多维特征，并对脂肪肝分级进行实时预测。本共识鼓励有条件的单位开展相关临床研究与验证，利用AI技术减少人为误差，建立标准化的质控体系。六、鉴别诊断在评估脂肪肝时，超声医师需具备敏锐的鉴别诊断能力，避免将其他肝脏疾病误诊为脂肪肝，或遗漏合并症。（一）局灶性脂肪肝与弥漫性脂肪肝伴正常肝岛1.局灶性脂肪肝：通常表现为肝叶或肝段的高回声团块，最常见于胆囊窝周围、门静脉主干旁或肝包膜下。其关键鉴别点在于高回声区通常没有占位效应，即血管纹理穿行其中无受压、移位或中断现象；且形态多呈楔形、三角形或地图状，而非圆形或类圆形。2.肝岛（正常肝岛）：在弥漫性高回声的肝脏背景下出现局灶性的正常回声区。常见于肝左叶内段、胆囊旁或门静脉分支周围。鉴别要点同样是观察是否有占位效应，肝岛内的血管走向正常。必要时，可结合超声造影或CT/MRI进行确诊。（二）脂肪肝合并其他慢性肝病脂肪肝常与病毒性肝炎、自身免疫性肝病或酒精性肝病共存。此类患者的超声表现可能不典型。例如，慢性肝炎导致的肝纤维化可能使肝实质回声增粗、增强，从而掩盖脂肪肝的“亮肝”特征；或者纤维化导致的声衰减与脂肪变性的声衰减叠加。在这种情况下，应仔细观察肝表面形态、肝实质颗粒感及脾脏大小等辅助征象，并建议进行进一步的弹性成像检测以评估纤维化程度。（三）其他引起肝回声增强的疾病如糖原贮积症、某些类型的药物性肝损伤等也可能导致肝回声增强。鉴别诊断主要依赖详细的病史询问（如长期用药史、家族史）及相关的血液生化检查。七、报告规范与临床建议规范化的超声报告是临床沟通的桥梁。报告内容应准确、客观、全面，避免使用模棱两可的术语。（一）报告内容要素1.肝脏形态大小：描述肝脏是否肿大，各径线测量值。2.包膜表现：描述包膜是否光滑，有无结节。3.实质回声：明确描述回声强度（细密、、粗糙）、分布情况（均匀、不均匀）。4.关键征象：必须提及“肝肾对比”是否阳性，“远场衰减”是否存在及程度，“血管纹理”显示情况。5.分级结论：依据上述标准，明确给出脂肪肝分级结论（如：轻度脂肪肝S1；中度脂肪肝S2）。6.定量数据：如果进行了CAP或定量超声分析，需报告具体的数值及参考范围。7.伴随征象：如胆囊壁情况、门静脉宽度、脾脏厚度等。（二）报告模板示例超声描述：肝脏形态饱满，右叶斜径约14.5cm。包膜光滑。肝实质回声弥漫性细密增强，呈“亮肝”改变。深部回声衰减，右侧膈肌光带显示模糊。肝肾对比度阳性，肝脏回声明显高于右肾皮质。肝内血管纹理走向尚可，但管壁边缘显示稍欠清晰。门静脉主干内径不宽。超声提示：中度脂肪肝（S2）。（三）临床随访建议超声医师在报告中可依据分级结果给出适当的随访建议，体现超声检查的临床价值：S0（正常）：建议常规体检随访。S0（正常）：建议常规体检随访。S1（轻度）：建议结合血脂、血糖、肝功能等生化指标进行评估；加强饮食控制与运动锻炼；建议每年复查一次超声。S1（轻度）：建议结合血脂、血糖、肝功能等生化指标进行评估；加强饮食控制与运动锻炼；建议每年复查一次超声。S2（中度）：建议在内科或肝病科门诊进行综合评估；需积极干预代谢危险因素；建议每6个月复查超声及生化指标。S2（中度）：建议在内科或肝病科门诊进行综合评估；需积极干预代谢危险因素；建议每6个月复查超声及生化指标。S3（重度）：建议及时转诊至肝病专科；需警惕进展为肝纤维化及肝硬化的风险；建议联合瞬时弹性成像（FibroScan）评估肝硬度；建议每3-6个月密切随访。S3（重度）：建议及时转诊至肝病专科；需警惕进展为肝纤维化及肝硬化的风险；建议联合瞬时弹性成像（FibroScan）评估肝硬度；建议每3-6个月密切随访。八、局限性及展望尽管超声在脂肪肝评估中具有不可替代的地位，但必须认识到其局限性。1.敏感度问题：对于轻度脂肪肝（S1），尤其是当脂肪含量在5%-10%之间时，常规超声的敏感度相对较低，容易漏诊。操作者的经验和技术水平是影响敏感度的关键变量。2.肥胖干扰：对于重度肥胖患者（BMI>35kg/m²），皮下脂肪过厚会导致高频超声波无法有效穿透，严重降低图像质量，导致分级困难。此时可尝试尝试使用低频凸阵探头或推荐行MRI-PDFF（质子密度脂肪分数）检查作为金标准替代。3.主观性：定性分级主要依赖肉眼观察，虽然本共识制定了详细标准，但不同观察者之间的一致性仍有提升空间。推广定量超声技术是解决这一问题的必由之路。展望未来，随着人工智能深度学习算法的优化、便携式超声设备的普及以及多模态超声技术的融合，脂肪肝的超声评估将更加精准化、智能化和便携化。未来的专家共识将进一步完善定量评估的统一标准，建立基于中国人群的大数据参考范围，推动超声在脂肪肝全周期管理中发挥更大作用。九、质量控制为了保证超声评估脂肪肝分级的同质化水平，各科室应建立严格的质量控制体系。1.人员培训：所有从事腹部超声检查的医师必须接受脂肪肝分级诊断的专项培训，并通过科室内部考核。培训内容应包括解剖基础、成像原理、仪器调节、分级标准及典型病例分析。2.图像存档：对于诊断脂肪肝的病例，必须