多发性硬化急性发作治疗专家共识（2026版）

多发性硬化急性发作治疗专家共识（2026版）多发性硬化（MultipleSclerosis,MS）是一种以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性疾病。其病程特征表现为时间上的多发性与空间上的多发性，即大多数患者在病程中会出现缓解与复发交替的阶梯式恶化过程。急性发作，又称复发、恶化或急性加重，是MS临床管理中的关键节点。随着疾病修正治疗（DMT）药物的广泛应用及神经免疫学研究的深入，对于急性发作的处理理念也在不断更新。为了进一步规范我国临床医师对多发性硬化急性发作的评估与治疗行为，提高诊疗水平，改善患者远期预后，特制定本共识。本共识基于最新的循证医学证据，结合我国临床实践特点，对多发性硬化急性发作的定义、评估、药物治疗、支持治疗及特殊人群管理等方面进行了详细阐述，旨在为神经科医师提供具有可操作性的临床指导建议。一、多发性硬化急性发作的定义与病理生理机制1.1急性发作的定义多发性硬化急性发作是指患者在排除感染、发热等假性复发因素后，新出现的神经功能障碍症状或原有症状在短时间内（通常指24小时至48小时内）显著加重，且症状持续时间超过24小时，并伴有客观的神经系统检查体征异常。这种变化通常与中枢神经系统新发脱髓鞘斑块或原有斑块的活动性炎症密切相关。临床上需要严格区分“真性复发”与“假性复发”。假性复发多由机体生理状态改变诱发，如感染（尤其是尿路感染、呼吸道感染）、发热、过度疲劳、精神应激或代谢紊乱等。在这些情况下，原有的神经症状因神经传导效率下降而一过性加重，但并未出现新的脱髓鞘病变。针对假性复发的治疗重点在于去除诱因（如控制感染、降温、休息），而非盲目使用激素冲击治疗。1.2病理生理机制MS急性发作的核心病理机制是中枢神经系统内的免疫激活。外周活化的T淋巴细胞穿过血脑屏障，识别中枢神经系统内的髓鞘抗原，触发一系列级联免疫反应，导致巨噬细胞浸润、小胶质细胞活化、炎性因子释放及少突胶质细胞损伤。这一过程破坏了髓鞘结构的完整性，导致神经冲动传导阻滞或减慢，从而引发神经功能缺损。此外，轴索损伤在急性发作期即已开始。研究表明，急性炎症期的轴索横断是导致永久性神经残疾的解剖学基础。因此，急性发作期的治疗不仅要控制炎症以恢复髓鞘功能，更需兼顾神经保护，以最大程度减少轴索丢失，延缓疾病进展。二、急性发作的临床评估与诊断流程对急性发作患者进行全面、准确的评估是制定个体化治疗方案的前提。评估内容应涵盖病史采集、神经系统查体、辅助检查及残疾程度量化。2.1病史采集与体格检查病史采集需重点关注症状发作的时间、性质、严重程度、演变过程及加重缓解因素。需详细询问患者近期是否存在感染史、疫苗接种史、用药依从性及停药情况。体格检查应进行细致的神经系统查体，明确受损的功能系统（如视觉、脑干、小脑、感觉、运动、膀胱直肠等），并记录基线残疾状态。2.2辅助检查策略（1）磁共振成像（MRI）MRI是评估MS急性发作最重要的影像学手段。脑部和脊髓的T2加权像及FLAIR序列可显示新发的高信号病灶；钆增强T1加权像可显示血脑屏障破坏，提示活动性炎症。建议在急性发作期尽可能进行增强MRI扫描，以确认新发病灶与临床症状的对应关系。值得注意的是，约有10%-20%的临床复发可能不伴有MRI可见的新病灶，这可能与影像学检查的时间窗或病灶位于难以检测的区域有关。（2）脑脊液检查对于诊断不明确或临床表现不典型的患者，腰椎穿刺术仍有重要价值。急性发作期脑脊液检查可能显示寡克隆带阳性、IgG指数升高或白细胞数轻度增多。但在典型的复发患者中，若已确诊MS且症状典型，并非每次复发均需重复腰穿。（3）血液与生化检查主要用于排除假性复发及其他疾病。必查项目包括血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉、电解质、血糖、甲状腺功能及维生素D水平。对于疑似感染的患者，需进行尿常规、胸部CT等相关检查。2.3残疾程度量化推荐使用扩展残疾状况量表（EDSS）和多发性硬化功能复合评分（MSFC）对急性发作期的神经功能缺损进行量化评估。EDSS评分有助于客观评价治疗反应及残疾进展情况。建议在治疗前、治疗中及治疗后定期进行评分记录。三、急性发作的治疗目标与原则3.1治疗目标MS急性发作期的治疗并非为了治愈疾病本身，而是为了：1.加速症状缓解：尽快控制炎症反应，促进神经传导功能的恢复，缩短急性发作的持续时间。2.减少残留残疾：通过减轻炎症对轴索的继发性损伤，最大程度降低本次发作遗留的神经功能缺损。3.改善生活质量：缓解痛苦症状，恢复患者的日常生活活动能力。3.2治疗原则1.早期干预：一旦确诊为急性发作，应尽早开始治疗，以把握神经修复的最佳“时间窗”。2.个体化治疗：根据发作的严重程度、受累部位、既往治疗反应及合并症情况，制定个性化的治疗方案。3.阶梯式治疗：对于轻中度发作，首选皮质类固醇激素治疗；对于重度或激素治疗无效的发作，可考虑血浆置换或免疫吸附等二线治疗。4.综合管理：在抗炎治疗的同时，不容忽视症状管理、康复训练及心理支持。四、急性发作的药物治疗方案4.1皮质类固醇激素糖皮质激素是治疗MS急性发作的一线药物，具有强大的非特异性抗炎作用，能够减轻组织水肿，抑制免疫细胞活化，促进血脑屏障修复。（1）药物选择与给药途径甲泼尼龙：具有盐皮质激素活性弱、抗炎作用强、起效快的特点，是首选药物。地塞米松：亦可使用，但临床经验略少于甲泼尼龙。给药途径：对于中重度发作或伴有视力障碍、行走困难、共济失调等严重影响功能的患者，推荐静脉给药；对于轻度复发或静脉治疗结束后的序贯治疗，可给予口服大剂量激素。（2）推荐治疗方案本共识推荐以下两种常用方案，临床医师可根据患者具体情况选择：方案A（静脉冲击后口服序贯）：急性期：甲泼尼龙500mg1000mg/d，加入5%葡萄糖或生理盐水250ml500ml中静脉滴注，疗程35天。序贯期：随后改为口服泼尼松60mg80mg/d，晨起顿服，每35天减量10mg20mg，直至停药，总疗程约为46周。此方案可避免激素反跳，减少复发风险。方案B（口服大剂量激素）：对于轻度复发或静脉给药不便的患者，可直接给予口服甲泼尼龙500mg1000mg/d或泼尼松1250mg/d（分次服用），连续35天，随后逐渐减量。对于轻度复发或静脉给药不便的患者，可直接给予口服甲泼尼龙500mg1000mg/d或泼尼松1250mg/d（分次服用），连续35天，随后逐渐减量。注：2026版共识指出，口服大剂量激素在生物利用度上与静脉给药相当，对于非危急重症复发，口服方案可作为替代方案，但需密切监测胃肠道副作用。注：2026版共识指出，口服大剂量激素在生物利用度上与静脉给药相当，对于非危急重症复发，口服方案可作为替代方案，但需密切监测胃肠道副作用。（3）不良反应与防治长期或大剂量使用激素可能引起多种副作用，需提前预防并监测。电解质紊乱：低钾血症最为常见，治疗期间应常规补钾，监测电解质水平。血糖升高：监测空腹及餐后血糖，必要时加用胰岛素。消化道症状：可给予质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂预防应激性溃疡及胃黏膜损伤。精神症状：部分患者可能出现兴奋、失眠甚至精神失常，需给予对症处理，严重者停药。感染风险：激素会抑制免疫力，需警惕隐匿性感染（如带状疱疹、真菌感染）。4.2血浆置换血浆置换是治疗MS重度急性发作或激素抵抗型发作的重要二线手段。（1）适应证急性视神经炎或横贯性脊髓炎导致严重视力丧失或完全性瘫痪。急性视神经炎或横贯性脊髓炎导致严重视力丧失或完全性瘫痪。大剂量糖皮质激素治疗35天后症状无改善甚至恶化。大剂量糖皮质激素治疗35天后症状无改善甚至恶化。临床症状极其严重，无法等待激素起效（如呼吸肌麻痹）。临床症状极其严重，无法等待激素起效（如呼吸肌麻痹）。对激素存在严重禁忌证的患者。对激素存在严重禁忌证的患者。（2）治疗方案推荐进行57次血浆置换，每次置换量为1.01.5倍血浆容量（约5060ml/kg/kg体重），隔日1次或每日1次。置换液常用白蛋白溶液或新鲜冰冻血浆。（3）疗效与机制PLEX通过清除血浆中的致病抗体、免疫复合物及补体成分，从而中断免疫损伤机制。临床研究显示，约40%-60%的激素无效患者在接受PLEX治疗后神经功能得到显著改善。4.3静脉注射免疫球蛋白对于部分不适合使用激素或血浆置换的患者，如存在活动性感染、严重的激素不耐受或妊娠期妇女，IVIG可作为替代治疗选择。常用剂量为0.4g/kg/d，连续静脉滴注5天为一疗程。但其疗效确切性尚存争议，且价格昂贵，一般不作为首选推荐。4.4其他辅助药物在急性发作期，可联合使用神经营养药物（如B族维生素）作为辅助治疗，虽然其对髓鞘修复的直接证据尚不充分，但有助于改善神经代谢环境。五、急性发作期的症状管理与支持治疗除了抗炎治疗外，针对患者出现的具体神经症状进行针对性管理，对于减轻痛苦、预防并发症至关重要。5.1运动障碍与痉挛急性发作期患者可能出现肢体无力加重或肌张力增高。对于严重痉挛导致疼痛或影响护理的患者，可给予巴氯芬、替扎尼定等肌松剂。同时，保持良肢位，预防关节挛缩和压疮。5.2感觉障碍疼痛性感觉异常（如Lhermitte征、束带感、烧灼痛）在急性期较为常见。可使用加巴喷丁、普瑞巴林、卡马西平或阿米替林等药物进行对症止痛。对于严重的触物感痛，也可尝试短期使用小剂量阿片类药物。5.3视觉障碍急性视神经炎患者常伴有眼眶疼痛。除了激素治疗外，可给予非甾体抗炎药缓解疼痛。嘱患者休息，避免强光刺激。5.4膀胱直肠功能障碍急性尿潴留是严重脊髓受累的表现，需留置导尿管，并严格执行无菌操作，预防尿路感染。对于尿急、尿频患者，可使用抗胆碱能药物（如托特罗定）。便秘患者可增加膳食纤维摄入，必要时使用缓泻剂。5.5疲劳管理疲劳是MS患者最常见的症状之一，在急性期因炎症反应和发热可能加重。首先应排除感染、贫血、甲状腺功能异常等可纠正因素。鼓励患者进行能量管理，合理分配体力。药物方面可选用莫达非尼或金刚烷胺。5.6眩晕与恶心呕吐脑干受累累及前庭核时可引起严重眩晕。卧床休息，给予前庭抑制剂（如异丙嗪、倍他司汀）止晕，给予甲氧氯普胺或昂丹司琼止吐。六、特殊人群的急性发作治疗6.1妊娠与哺乳期妇女妊娠期女性MS患者急性发作的处理需兼顾母体安全与胎儿安全。激素：皮质类固醇（如泼尼松、甲泼尼龙）大部分在胎盘被11-β-羟化酶灭活，不易通过胎盘，相对安全。但在孕早期大剂量使用仍需谨慎权衡利弊。地塞米松和倍他米松可通过胎盘，应避免使用。血浆置换：对于妊娠期严重复发，PLEX是安全的选择。哺乳期：泼尼松在乳汁中分泌量极少，常规治疗剂量下哺乳相对安全；建议在服药后3-4小时后排奶哺乳，以减少药物浓度。6.2儿童患者儿童MS急性发作的治疗原则与成人相似，但激素剂量需根据体重调整（通常为甲泼尼龙20-30mg/kg/d，最大不超过1000mg）。长期使用激素对儿童生长发育的影响需重点关注，治疗期间应加强营养支持及钙剂补充。6.3老年患者老年患者常合并心脑血管疾病、糖尿病、骨质疏松等基础疾病。在使用激素冲击治疗时，需严格控制液体入量，监测心功能、血压及血糖，适当减少激素用量或延长疗程，预防严重感染及股骨头坏死等并发症。七、急性发作与疾病修正治疗（DMT）的衔接急性发作期治疗与长期DMT治疗是MS管理的两个维度，二者需有机结合。7.1DMT药物的调整急性发作往往是疾病控制不佳的表现。如果在足量DMT治疗期间仍出现频繁复发或严重的残疾累积，提示该治疗方案可能失败。建议在急性期症状稳定后，对患者的治疗反应进行重新评估，并考虑升级为更高效的DMT药物（如从注射类药物转换为芬戈莫德、那他珠单抗、奥瑞利珠单抗等）。7.2注射性DMT的时机对于正在使用干扰素或格拉替雷的患者，在急性发作期接受大剂量激素冲击治疗期间，通常建议暂停注射治疗，以免加重局部反应或干扰免疫调节作用，待急性期症状缓解后再恢复注射。7.3“再燃”现象的识别部分患者在停用激素或快速减量过程中，可能出现症状反跳，称为“再燃”。这可能与炎症反应未完全控制或下丘脑-垂体-肾上腺轴受抑制有关。若出现再燃，需恢复至前一有效激素剂量或重新开始冲击治疗，并延长减量过程。八、康复治疗与随访管理8.1早期康复介入康复治疗应贯穿于MS急性发作期及恢复期。在急性期，当患者病情稳定后（通常在发病后48小时至1周内），即可开始床边康复。包括良肢位摆放、关节被动活动、呼吸训练等，预防废用性肌萎缩、关节挛缩、深静脉血栓及肺炎等并发症。8.2恢复期强化康复急性期症状控制后，应转入恢复期强化康复。根据患者遗留的功能缺损，制定个体化康复方案，包括物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）及心理康复。重点改善肌力、耐力、平衡功能、协调性及日常生活活动能力（ADL）。8.3随访监测急性发作治疗后，需建立规范的随访计划。近期随访：治疗结束后1个月，评估症状恢复情况及激素副作用。影像学随访：建议在发作后3-6个月复查MRI，评估病灶吸收情况及有无新发无症状病灶。长期随访：每3-6个月进行一次EDSS评分，监测疾病进展趋势。九、患者教育与心理支持9.1疾病认知教育急性发作往往会给患者带来巨大的心理恐慌。医师应向患者及其家属详细解释MS的自然病程，说明急性发作是可控、可治的，激素治疗的主要目的是加速恢复而非根治疾病。教育患者识别复发