肝衰竭人工肝支持治疗专家共识（2026版）

肝衰竭人工肝支持治疗专家共识（2026版）肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。近年来，随着肝衰竭病因谱的变化以及对治疗机制认识的深入，人工肝支持系统（ALSS）在肝衰竭救治中的地位日益凸显。为了进一步规范人工肝支持治疗的临床应用，提高救治成功率，改善患者预后，国内相关领域专家组在既往共识的基础上，结合最新的循证医学证据和临床实践经验，经反复讨论与修订，制定了《肝衰竭人工肝支持治疗专家共识（2026版）》。本共识旨在为各级医疗机构医师提供科学、规范、可操作的指导意见。一、人工肝支持治疗的定义与基本原理人工肝支持治疗是指通过体外机械、物理、化学和生物装置，清除因肝衰竭产生或蓄积的各种有害物质，补充蛋白质、凝血因子等必需物质，暂时替代部分肝脏功能，从而为肝细胞再生与功能恢复创造条件，或为肝移植争取宝贵时间的治疗手段。其核心原理基于肝脏的复杂功能，主要包括解毒、代谢、生物合成与分泌以及免疫调节等方面。根据其组成和功能，人工肝主要分为非生物型人工肝（NBAL）、生物型人工肝（BAL）以及混合型人工肝（HBAL）。目前临床广泛应用且技术成熟的主要是非生物型人工肝，包括血浆置换（PE）、血液/血浆灌流（HP/PP）、血液滤过（HF）、血液透析（HD）、胆红素吸附、连续性肾脏替代治疗（CRRT）及其组合模式等。生物型人工肝和混合型人工肝尚处于临床试验或初步应用阶段，但代表了未来的发展方向。二、治疗模式的选择与临床应用非生物型人工肝是当前国内肝衰竭治疗的主流，不同模式针对的毒素分子量和清除机制各异，临床上需根据患者的具体病情、病因及并发症进行个体化选择。（一）血浆置换（PE）血浆置换是目前应用最广泛的人工肝治疗模式。其原理是将患者含有大量毒性物质的血浆分离出来，弃去，同时补充等量的新鲜冰冻血浆（FFP）或白蛋白溶液。1.分类与应用：根据置换量可分为全量血浆置换（通常为3000-4000ml）和半量血浆置换（1500-2000ml）。全量PE能快速补充凝血因子，纠正凝血功能障碍，适合于伴有严重出血倾向或围手术期患者；半量PE在清除毒素的同时减少血制品输注风险，适合于病情相对稳定或需频繁治疗的患者。2.优势：能同时清除蛋白结合毒素（如胆红素、胆汁酸）和水溶性毒素（如血氨、内毒素），并能补充凝血因子、白蛋白等必需物质。3.局限：对水溶性小分子毒素清除效率有限，且存在过敏反应、血源性传染病风险及血浆资源短缺等问题。（二）血液/血浆灌流（HP/PP）血液或血浆灌流依靠吸附剂（活性炭或树脂）的巨大比表面积和特异性吸附作用，清除血液中的外源性或内源性毒物。1.胆红素吸附：采用特异性离子交换树脂，对胆红素和胆汁酸有较强的吸附能力，常用于高胆红素血症的辅助治疗。2.炎症介质吸附：采用中性大孔树脂，能特异性吸附肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）等炎症介质，适用于肝衰竭合并全身炎症反应综合征（SIRS）或脓毒症患者。3.组合应用：通常与血浆置换串联（PE+PP）或序贯使用，以弥补单一模式的不足。例如，“双重血浆分子吸附系统”（DPMAS）即是在血浆分离后，先经胆红素吸附柱，再经炎症介质吸附柱，最后将血浆回输，不补充外源性血浆，适合于血浆过敏或血源紧张的患者。（三）连续性肾脏替代治疗（CRRT）CRRT模拟肾脏功能，主要通过对流和弥散原理清除水溶性小分子物质及中分子物质，并具有调节容量负荷、纠正酸碱失衡和电解质紊乱的作用。1.适用场景：肝衰竭合并肝性脑病（清除血氨、假性神经递质）、肝肾综合征（HRS）、严重水电解质紊乱、脑水肿及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者。2.模式选择：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式对流清除中分子炎症介质效果较好；连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）则结合了弥散和对流，清除范围更广。（四）血浆透析滤过（PDF）PDF结合了血浆置换和血液滤过的特点。在分离血浆后，对血浆进行透析滤过，清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，然后将净化后的血浆与血细胞混合回输。该模式不依赖大量外源性血浆，能有效清除胆红素、芳香族氨基酸及炎症介质，同时维持血流动力学稳定。（五）分子吸附再循环系统（MARS）MARS是目前国际公认较为先进的混合型人工肝雏形。其利用白蛋白透析原理，通过白蛋白透析液与患者血液进行透析，清除蛋白结合毒素，透析后的白蛋白再通过活性炭和阴离子树脂柱在线再生。MARS对胆红素、胆汁酸、芳香族氨基酸及中分子毒素的清除效果显著，且对血流动力学影响较小，适用于肝衰竭伴多器官功能障碍综合征（MODS）的患者。三、适应证与禁忌证人工肝治疗的决策应基于肝衰竭的分期、病因、并发症及预后评估。（一）适应证1.早、中期肝衰竭：尤其是病情进展迅速、内科药物治疗效果不佳者，应尽早考虑人工肝治疗，以阻断病情向晚期发展。2.晚期肝衰竭：虽总体预后较差，但人工肝可作为肝移植前的“桥梁”治疗，维持患者生命，等待供肝。3.并发症处理：适用于肝衰竭合并严重肝性脑病、肝肾综合征、严重电解质紊乱、严重感染或SIRS者。4.手术前后支持：用于肝移植围手术期或肝切除术后肝功能不全的辅助支持。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：严重活动性出血或弥漫性血管内凝血（DIC），且未得到有效控制者。严重活动性出血或弥漫性血管内凝血（DIC），且未得到有效控制者。循环系统严重失代偿，经药物治疗后仍难以维持血流动力学稳定者。循环系统严重失代偿，经药物治疗后仍难以维持血流动力学稳定者。严重心脑血管意外后遗症者。严重心脑血管意外后遗症者。晚期妊娠且已出现胎儿宫内死亡或严重畸形者。晚期妊娠且已出现胎儿宫内死亡或严重畸形者。2.相对禁忌证：严重感染未控制者（需在有效抗感染前提下进行）。严重感染未控制者（需在有效抗感染前提下进行）。严重血小板减少（<30×10^9/L）或凝血功能障碍（INR>2.5且活动性出血风险极高者），需纠正后慎用。严重血小板减少（<30×10^9/L）或凝血功能障碍（INR>2.5且活动性出血风险极高者），需纠正后慎用。对血浆、肝素等治疗材料严重过敏者。对血浆、肝素等治疗材料严重过敏者。四、治疗时机与频率（一）治疗时机“早诊断、早治疗”是提高肝衰竭救治成功率的关键。一旦确诊肝衰竭或出现严重肝功能损害迹象，经内科综合治疗（如保肝、退黄、促肝细胞再生等）24-48小时后病情无改善或呈加重趋势，即应启动人工肝治疗评估。（二）治疗频率治疗频率应根据病情严重程度、治疗模式及疗效反应动态调整。1.间歇治疗模式（如PE、PP）：一般间隔2-4天一次。对于急剧恶化者，可每日或隔日一次，直至病情平稳。2.连续治疗模式（如CRRT）：根据容量负荷及溶质清除需求，每日治疗8-24小时，甚至持续24小时不间断治疗。3.停止指征：临床症状明显改善，黄疸显著消退（TBil较治疗前下降50%以上且<171μmol/L），凝血功能好转（PTA>40%），肝性脑病消失，且无严重并发症。若治疗3-5次后病情无改善甚至恶化，应重新评估预后，考虑转为肝移植或调整治疗方案。五、操作流程与规范（一）血管通路建立建立稳定、有效的血管通路是人工肝治疗的前提。首选临时性中心静脉导管，常用径路包括颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。1.导管选择：一般选用双腔导管，导管直径应足够（通常12-14Fr）以保证血流量要求（200-300ml/min）。2.注意事项：颈内静脉置管血流通畅，感染率相对较低，适合长期或频繁治疗；股静脉置管操作简便，但易受腹压影响且感染风险较高，适合短期或危重患者体位受限时。置管过程需严格无菌操作。（二）抗凝管理肝衰竭患者本身存在凝血功能障碍，但体外循环管路需抗凝以防凝血，这构成了临床处理的难点。1.普通肝素抗凝：适用于出血风险不高的患者。常规首剂肝素，维持追加，监测活化凝血时间（ACT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）。2.低分子肝素抗凝：出血风险略低于普通肝素，但监测相对困难。3.局部枸橼酸抗凝（RCA）：在体外循环管路动脉端输入枸橼酸钠螯合钙离子抑制凝血，静脉端补充钙离子恢复体内凝血功能。该方法对全身凝血功能影响小，出血并发症少，特别适用于高危出血患者，是目前推荐的首选抗凝方式。需密切监测体内和体外游离钙水平及血气分析。4.无抗凝剂：适用于极高出血风险且不宜使用枸橼酸的患者，需高血流量（>250ml/min）并定期生理盐水冲洗管路，但滤器凝血风险高。（三）治疗参数设置与监测1.血流量：一般控制在150-250ml/min，过高可能导致导管吸瘪或血流动力学不稳定。2.置换液/透析液流速：根据模式调整，通常为2000-4000ml/h。3.体温监测：大量输入室温液体可能导致体温下降，需使用加温器维持患者体温在36℃以上。4.跨膜压（TMP）与滤器压降：监测压力变化有助于早期发现管路凝血或堵塞。六、并发症及其防治人工肝治疗过程中可能发生多种并发症，需严密监测并及时处理。并发症类型主要临床表现防治措施出血插管处渗血、消化道出血、颅内出血评估出血风险，优选局部枸橼酸抗凝；治疗结束时鱼鱼精蛋白中和肝素；严重者暂停治疗。过敏反应皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难、休克预处理（异丙嗪、地塞米松）；减慢滴速；出现过敏性休克立即按急救流程处理。低血压血压下降、心率增快、头晕预充生理盐水；设置合适的超滤率；发生时立即减慢血流速度，扩容治疗。溶血胸闷、腰痛、酱油色尿、血红蛋白下降检查管路负压，避免跨膜压过高；发生时立即停止治疗，碱化尿液，保护肾功能。感染寒战、高热、导管周围红肿严格无菌操作；留取血培养；根据药敏使用抗生素；必要时拔除导管。电解质紊乱低钙血症（枸橼酸中毒）、低钾、低磷枸橼酸抗凝时需规范补钙；定期监测电解质，及时补充。血浆分离器凝血压力异常升高、滤器颜色变深调整抗凝方案；保证充足的血流量；避免输注脂肪乳等高粘滞度液体。七、疗效评估与预后判断（一）疗效评估指标1.临床指标：乏力、纳差、腹胀、黄疸、出血倾向、肝性脑病程度等主观症状的改善。2.生化指标：肝功能：总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、胆碱酯酶。肝功能：总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、胆碱酯酶。凝血功能：凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）、国际标准化比值（INR）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）、国际标准化比值（INR）。肾功能及电解质：血肌酐、尿素氮、血钾、钠、氯。肾功能及电解质：血肌酐、尿素氮、血钾、钠、氯。血氨：反映肝性脑病控制情况。血氨：反映肝性脑病控制情况。3.影像学指标：肝脏体积、形态变化，门静脉主干宽度等。4.预后评分系统：终末期肝病模型（MELD）评分、Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级、慢性肝功能衰竭-序贯器官衰竭评估（CLIF-SOFA）评分。（二）预后判断人工肝治疗后的预后判断需综合考量。通常认为，若经过3-5次人工肝治疗后，MELD评分下降、PTA回升至40%以上、TBil显著下降，提示预后良好，有望通过内科综合治疗康复。若治疗后病情无缓解，MELD评分持续升高（>35-40分），且出现难以控制的并发症（如严重感染、脑水肿、肝肾综合征），则提示预后极差，应尽快评估肝移植适应性。八、特殊人群的人工肝治疗（一）妊娠期肝衰竭妊娠期急性脂肪肝（AFLP）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）并发肝衰竭、病毒性肝炎合并妊娠等病情凶险。治疗原则是在保障母婴安全的前提下进行人工肝支持。对于孕晚期患者，若内科及人工肝治疗无效，应尽快终止妊娠或剖宫取胎，产后部分患者肝功能可迅速恢复。（二）老年肝衰竭老年患者各器官功能储备差，常合并心脑血管疾病，对血流动力学波动耐受性低。治疗时应选择对循环影响小的模式（如CVVH、DPMAS），控制置换液速度，严密监测心功能。（三）儿童肝衰竭儿童血管通路建立难度大，血容量相对较少，易发生容量失衡。治疗时需精确计算体外循环血容量，必要时使用预充液，并根据体重调整治疗参数。九、护理规范高质量的护理是人工肝治疗顺利完成的保障。1.术前护理：心理疏导，缓解患者焦虑；评估血管通路；备齐抢救药品及设备。2.术中护理：严密监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度）每15-30分钟一次；观察管路连接是否紧密，防止空气栓塞；观察跨膜压、动静脉压变化；注意患者保暖。3.术后护理：血管通路维护：封管抗凝，保持局部清洁干燥。血管通路维护：封管抗凝，保持局部清洁干燥。并发症观察：继续观察有无迟发性过敏反应、出血倾向。并发症观察：继续观察有无迟发性过敏反应、出血倾向。饮食与休息：指导患者卧床休息，给予清淡易消化饮食，限制蛋白摄入（针对肝性脑病患者）。饮食与休息：指导患者卧床休息，给予清淡易消化饮食，限制蛋白摄入（针对肝性脑病患者）。十、生物人工肝与混合型人工肝的研究进展随着组织工程和干细胞技术的发展，生物人工肝（BAL）正逐渐走向临床应用。2026版共识特别关注了这一领域的进展。1.细胞来源：除了原代人肝细胞，猪肝细胞、肝干细胞诱导分化的类肝细胞以及基因工程细胞系成为研究热点。这些细胞在生物反应器中能发挥代谢、合成和解毒功能。2.混合型系统：将生物反应器与非生物型解毒模块（如吸附、透析）串联，构建混合型人工肝。该系统既能高效清除毒素，又能提供真实的肝脏生物功能，是未来完全替代肝脏功能的希望所在。3.临床转化：目前已有部分BAL产品进入III期临床试验阶段，初步结果显示其在改善神经症状和生存率方面优于传统非生物型人工肝。建议符合条件的医疗中心积极参与相关临床研究，积累中国人群数据。十一、总结与展望人工肝支持治疗是肝衰竭综合救治体系中的核心环节。本共识基于循证医学证据，对人工肝治疗的模式选择、操作规范、