儿童腹泻病合并营养不良管理专家共识（2026版）

儿童腹泻病合并营养不良管理专家共识（2026版）前言儿童腹泻病与营养不良之间存在极其复杂的双向因果关系，是全球范围内导致5岁以下儿童发病和死亡的主要原因之一。营养不良不仅增加了儿童对腹泻的易感性，还会延缓腹泻后的恢复时间，而反复或长期的腹泻又进一步加剧营养物质的流失和吸收障碍，形成“腹泻-营养不良”的恶性循环。随着临床医学与营养科学的不断发展，关于肠道微生态、肠粘膜屏障功能以及精准营养干预的研究取得了显著进展。为了进一步规范我国儿科医生对儿童腹泻病合并营养不良的临床诊疗行为，打破恶性循环，改善患儿预后，特制定本专家共识。本共识基于最新的循证医学证据，结合我国临床实际情况，从病理生理机制、评估、液体管理、营养干预、药物治疗及预防随访等多个维度提供详细指导。一、病理生理机制与临床影响腹泻病合并营养不良的病理生理机制远比单纯的腹泻或单纯的营养不良复杂。理解这一机制是制定精准治疗方案的基础。1.肠道结构与功能的改变在营养不良状态下，儿童的小肠粘膜绒毛会出现萎缩、变平，隐窝深度增加，导致小肠吸收面积显著减少。同时，肠上皮细胞更新速度减慢，肠道屏障功能受损。腹泻发生时，病原体直接侵袭肠粘膜，进一步破坏上皮细胞，导致双糖酶（尤其是乳糖酶）活性降低，引起继发性乳糖不耐受。这种结构性的损伤使得原本就营养不良的患儿对营养物质的消化吸收能力进一步下降。2.免疫功能受损与易感性增加营养不良是免疫缺陷的最常见原因之一。蛋白质-能量营养不良（PEM）会导致全身及肠道局部免疫功能显著下降。具体表现为：肠道相关淋巴组织（GALT）萎缩，分泌型IgA（sIgA）合成减少，巨噬细胞吞噬功能及T细胞介导的细胞免疫反应减弱。这使得患儿难以清除肠道病原体，且容易发生细菌移位，从而诱发全身性感染。反过来，感染（尤其是肠道感染）会引发机体代谢率升高，蛋白质分解代谢加速，急性期反应蛋白合成增加，进一步消耗体内的氮储备，加重营养不良。3.肠道微生态失调营养不良儿童的肠道菌群多样性显著降低，厚壁菌门与拟杆菌门的比例失衡。有益菌如双歧杆菌、乳酸杆菌的数量减少，而条件致病菌如大肠杆菌、变形杆菌等过度繁殖。这种菌群失调不仅加重肠道炎症反应，还会影响短链脂肪酸的生成，导致肠粘膜能量供应不足，修复能力下降。腹泻时，大量液体冲刷肠道，加剧了菌群的紊乱，使得微生态恢复变得更加困难。二、病情评估与诊断分级对腹泻病合并营养不良患儿进行全面、准确的评估是治疗的首要环节。评估内容应包括脱水程度、营养状况、电解质紊乱及并发症等。1.脱水状况的临床评估准确判断脱水性质和程度对于液体复苏至关重要。对于营养不良患儿，由于其皮下脂肪少，皮肤弹性差，脱水体征往往容易被高估；同时由于长期慢性营养不良，血容量可能本就处于较低水平，因此休克风险更高。临床需综合精神状态、眼窝、前囟、口腔粘膜、皮肤弹性及尿量进行综合判断。表：营养不良儿童脱水程度评估表表：营养不良儿童脱水程度评估表评估指标轻度脱水中度脱水重度脱水精神状态稍差或烦躁嗜睡或萎靡昏睡、昏迷、甚至惊厥眼窝及前囟稍凹陷明显凹陷深陷，眼睑不能闭合口腔粘膜稍干干燥极干皮肤弹性捏起后回缩稍慢捏起后回缩缓慢（<2秒）捏起后回缩极慢（>2秒）尿量略减少明显减少无尿末梢循环正常正常或稍差差，四肢厥冷，脉搏细速2.营养状况的评估与分级营养评估应依据生长标准（如WHO儿童生长标准），采用年龄别体重（W/A）、年龄别身高（H/A）、身高别体重（W/H）以及Z评分进行综合评价。重度营养不良（SAM）：W/HZ评分<-3，或伴有双侧水肿，或上臂围（MUAC）<115mm（6-59月龄）。此类患儿死亡风险极高，需紧急医疗干预。中度营养不良（MAM）：-3≤W/HZ评分<-2，或115mm≤MUAC<125mm。此类患儿需要针对性营养支持。微量营养素缺乏：常见维生素A、锌、铁、钙等缺乏，需结合膳食史和临床症状进行判断。三、液体管理与电解质平衡液体管理是腹泻病治疗的核心，对于营养不良患儿，需更加谨慎，避免液体过负荷或医源性电解质紊乱。1.补液原则首选口服补液疗法（ORS）。对于重度脱水或伴有休克、严重呕吐导致无法口服补液的患儿，应立即建立静脉通道进行液体复苏。2.口服补液盐（ORS）的选择推荐使用低渗口服补液盐（ORS-III，渗透压245mOsm/L）。ORS-III不仅能有效补充水分和电解质，还能减少粪便量，缩短腹泻持续时间。对于营养不良患儿，由于钾储备不足，在补液过程中更需关注钾的补充。补液量：原则上“丢失多少补充多少”。轻度脱水约50-60ml/kg，中度脱水约60-80ml/kg。在最初4-6小时内分次给予。补液方法：应强调少量多次，每隔2-3分钟喂5-10ml，避免一次大量喂入引起呕吐。3.静脉补液方案对于重度脱水患儿，需遵循“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”的原则。扩容阶段：使用等张晶体液（如0.9%氯化钠或林格氏液），20ml/kg，在30-60分钟内快速输注，以纠正休克。维持阶段：根据脱水性质选择液体（通常为2/3张或1/2张含钠液）。营养不良患儿心肾功能可能较弱，输液速度需严格控制，建议使用输液泵精确调节。纠正电解质紊乱：营养不良患儿常伴有低钾、低镁、低钙血症。在补液过程中，一旦有尿（或治疗前有低钾血症），应立即开始补钾。低镁和低钙血症在纠正酸中毒后容易诱发手足搐搦，需密切监测并及时补充。四、营养干预策略营养干预是打破“腹泻-营养不良”恶性循环的关键。必须强调“继续喂养”，避免禁食。1.继续喂养与饮食调整母乳喂养：对于母乳喂养的患儿，应继续母乳喂养。母乳中含有丰富的免疫活性物质、易于消化的营养素以及益生元，有助于肠道修复和微生态恢复。非母乳喂养：对于人工喂养或已经添加辅食的患儿，不应禁食。继续食用年龄适宜的食物。饮食种类：首选富含能量、蛋白质且低渣、易消化的食物。推荐使用稀释的配方奶、酸奶、米粥、烂面条等。避免食用高糖饮料、高脂食物及粗纤维蔬菜，以免加重渗透性腹泻或消化负担。少量多餐：为减轻胃肠道负担，建议每日进食6次以上，以增加总能量摄入。2.特殊配方奶的应用对于伴有继发性乳糖不耐受的患儿（表现为腹泻加重，大便酸臭，泡沫多），可暂时更换为无乳糖或低乳糖配方奶，疗程通常为1-2周，待腹泻好转后逐步过渡回原配方。对于重度营养不良患儿，可使用治疗性特殊医学用途配方食品（F75或F100），在严密监测下进行营养康复。3.微量营养素补充补锌：锌是多种酶的辅酶，对肠粘膜修复和免疫功能至关重要。急性腹泻时，锌丢失增加。建议无论营养状况如何，腹泻患儿均应补锌。剂量：6个月以下：10mg/天；6个月以上：20mg/天。疗程：持续补充10-14天。这不仅能缩短病程，还能在未来2-3个月内预防腹泻复发。维生素A：对于营养不良合并腹泻的患儿，尤其是存在维生素A缺乏风险或临床体征者，建议补充维生素A。剂量为5万-20万IU，分次口服或肌注（视病情而定）。维生素A有助于维持粘膜上皮的完整性。其他营养素：根据实验室检查结果，适当补充铁剂（在急性感染期暂停，待感染控制后恢复）、叶酸、维生素B12等。五、药物治疗策略药物治疗应针对病因和症状进行，避免滥用抗生素。1.益生菌的应用益生菌有助于调节肠道菌群平衡，改善粘膜屏障功能。推荐菌株：布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌（LGG）、双歧杆菌等。使用时机：建议在疾病早期足量使用，水样便及抗生素相关性腹泻疗效更佳。对于重度营养不良或免疫缺陷患儿，使用条件致病菌类益生菌需谨慎，避免发生菌血症。2.蒙脱石散蒙脱石散能吸附肠道病原体和毒素，保护肠粘膜。用法：建议两餐之间空腹服用，急性期剂量可稍大，症状缓解后减量维持。注意：长期或大剂量使用可能引起便秘，营养不良肠蠕动慢的患儿需注意观察。3.补液及消旋卡多曲消旋卡多曲是一种脑啡肽酶抑制剂，能减少肠道水电解质过度分泌，适用于水样便腹泻。因其不抑制肠道蠕动，不引起便秘，且不影响中枢神经系统，安全性较高。4.抗生素的合理使用抗生素仅用于细菌性腹泻。指征：大便镜检见大量白细胞/脓球，血便，疑似霍乱，或确诊为志贺菌、沙门菌、弯曲菌等侵袭性细菌感染。选择：根据当地耐药情况及药敏试验选择敏感抗生素。禁忌：病毒性腹泻及非侵袭性细菌性腹泻（如产毒性大肠杆菌）无需使用抗生素，滥用抗生素会加重菌群失调，延长病程。六、重度急性营养不良（SAM）的专项管理合并重度急性营养不良的腹泻患儿属于极高危人群，其生理代谢、体液成分与普通儿童差异巨大，需特殊管理。1.代谢特点与风险此类患儿体内钾、镁、磷储备极低，细胞内液外移。在开始营养支持（尤其是再喂养）的初期，随着胰岛素分泌增加，大量葡萄糖、钾、磷进入细胞内，极易诱发“再喂养综合征”，表现为低磷血症、低钾血症、心力衰竭甚至猝死。2.分阶段管理稳定期：纠正脱水、低体温、低血糖及严重感染。此阶段补液需严格控制速度和量，通常首选口服或鼻饲补液，静脉补液极其谨慎。营养复苏期：第一阶段（F75）：使用低能量密度（75kcal/100ml）、低蛋白、低钠的F75配方。目的是缓慢启动代谢，预防再喂养综合征。此期持续2-3天，直到食欲恢复、水肿消退。第二阶段（F100）：过渡到高能量密度（100kcal/100ml）、高蛋白的F100配方，以实现快速追赶生长。感染控制：SAM患儿感染症状往往不典型（如无发热），一旦确诊腹泻，建议常规经验性使用广谱抗生素（如阿莫西林/克拉维酸钾或头孢曲松），以覆盖可能的隐匿性败血症。3.并发症监测需密切监测生命体征、出入量、血糖及电解质（特别是血磷）。若出现心功能衰竭迹象（心率突然增快、呼吸急促、肝大），需立即停止或减慢输液，并给予强心利尿处理。七、家庭护理与预防随访1.家庭护理指导清洁饮水与卫生：强调母乳喂养卫生，人工喂养器具需彻底清洗消毒。家长及儿童在处理食物前后、如厕后必须洗手。合理辅食添加：对于营养不良患儿，辅食添加应遵循由少到多、由稀到稠、由单一到多样的原则，但应适当提高能量密度（如在粥中加入植物油、肉末）。病情监测：教会家长识别脱水危险信号（如无尿、嗜睡、眼窝深陷），一旦出现立即就医。2.随访计划腹泻病愈后，营养不良的纠正是一个长期过程。随访频率：建议出院后1周、2周、1个月、3个月进行随访。随访内容：监测体重、身高增长速度，评估膳食摄入情况，检查有无并发症。生长追赶：营养不良患儿恢复期会出现生长追赶，应提供充足的营养支持，直至身高、体重达到同龄人标准。3.预防措施疫苗接种：按时接种口服轮状病毒疫苗，这是预防轮状病毒性腹泻最有效的手段。营养改善：长期开展营养教育，改善家庭膳食结构，预防蛋白质-能量营养不良的发生。微量元素补充：在高发地区，建议开展广泛的补锌和维生素A补充项目。八、