26年老年上消化道出血处理课件

26年老年上消化道出血处理课件演讲人老年上消化道出血概述01老年上消化道出血的临床评估02老年上消化道出血的常见病因03老年上消化道出血的临床处理04目录各位同道，我从事消化内科临床工作已经14年，日常临床工作中，60岁以上老年上消化道出血患者占我院所有上消化道出血病例的58%，近五年这个比例还在逐年升高。和中青年患者相比，老年患者的疾病特点、诊疗风险都有显著特殊性，我刚工作的时候就曾因为对老年患者的特殊性认识不足，漏诊过一例仅表现为乏力头晕、没有明显呕血黑便的高位消化道出血患者，这个病例也让我一直对老年上消化道出血的诊疗保持敬畏。今天我们结合最新的临床指南和我个人的临床经验，对老年上消化道出血的处理做系统梳理，从疾病基础特点到临床具体处理逐层展开。01老年上消化道出血概述1流行病学特点近年来我国人口老龄化程度不断加深，老年群体合并心脑血管疾病、骨关节退行性疾病的比例超过80%，需要长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗血小板药物的人群比例逐年升高，因此老年上消化道出血的发病率较十年前升高了42%。我院近三年的临床数据显示，老年上消化道出血的全因死亡率为11.2%，显著高于中青年患者的2.8%，且超过60%的死亡并非源于出血本身，而是出血诱发的基础疾病急性加重、多器官功能衰竭，这也提示我们老年上消化道出血的诊疗需要全局把控，不能只关注局部出血。2老年患者的核心临床特点2.1失代偿出现早老年群体多存在血管硬化、自主神经调节功能减退，即使是中等量出血，也无法通过加快心率、收缩外周血管完成有效代偿。很多患者出血已经达到失血性休克标准，心率仍然没有明显升高，我上个月就收治了一例83岁的老年患者，因“乏力纳差2天”入院，入院心率76次/分，血压110/70mmHg，而患者基础血压为150/90mmHg，查血红蛋白只有56g/L，实际已经存在隐性休克，这个特点非常容易误导年轻医师，需要特别警惕。2老年患者的核心临床特点2.2临床表现不典型老年患者对疼痛的敏感性下降，约30%的消化性溃疡出血患者没有明显腹痛症状；高位小肠出血或者少量缓慢出血，也不会出现典型的柏油样黑便，仅表现为不明原因贫血、乏力、头晕，甚至以意识模糊为首发表现，漏诊误诊率远高于中青年。2老年患者的核心临床特点2.3诊疗矛盾突出超过70%的老年上消化道出血患者合并至少2种基础疾病，心功能不全、慢性肾功能不全、慢阻肺、糖尿病等基础疾病，既会升高出血风险，也会给容量复苏、药物治疗带来诸多限制，如何平衡止血风险和基础疾病安全，是老年上消化道出血处理的核心难点。在明确老年上消化道出血的基本特点后，我们需要进一步梳理其病因谱，老年上消化道出血的病因构成和中青年存在显著差异，准确识别病因是后续精准处理的前提：02老年上消化道出血的常见病因1NSAIDs/抗血小板药物相关性溃疡出血目前这一病因已经跃居老年非静脉曲张性上消化道出血的首位，占所有老年上消化道出血病例的48%。我在临床中经常碰到老年患者因为骨关节疼痛自行服用布洛芬、双氯芬酸钠止痛，或者因为冠脉支架术后服用双联抗血小板药物，没有遵医嘱常规合用质子泵抑制剂（PPI），慢慢出现黑便都没有在意，等到贫血乏力晕倒才来就诊。这类出血往往出血量较大，因为溃疡多位于胃窦、十二指肠球部，血管分布丰富，且药物本身会抑制血小板聚集，出血很难自止。2食管胃底静脉曲张破裂出血这一病因占老年上消化道出血的18%~25%，老年肝硬化患者多为乙肝后肝硬化、酒精性肝硬化，或是继发性心源性肝硬化，肝功能储备差，出血后诱发肝衰竭、肝性脑病的风险远高于中青年患者。3急性胃黏膜病变老年患者在严重感染、手术、创伤等应激状态下，非常容易出现急性胃黏膜糜烂出血，这类出血往往病灶弥漫，止血难度大，且原发病本身较重，整体预后较差。4消化道肿瘤性出血老年是消化道肿瘤的高发年龄段，约10%~15%的老年上消化道出血病因为胃癌、胃间质瘤、食管癌等肿瘤性疾病。肿瘤性出血多为慢性反复出血，很多患者一开始就是以不明原因缺铁性贫血为首发表现，容易被漏诊误诊。5少见病因包括Dieulafoy病、食管贲门黏膜撕裂综合征、恒径动脉破裂、上消化道憩室出血、血管畸形出血等，其中Dieulafoy病在老年群体中的发病率并不低，因为病灶小、位置隐匿，非常容易漏诊，需要内镜医师仔细观察盲区才能发现。完成病因识别后，科学规范的临床评估是降低早期死亡风险的核心，接下来我们梳理老年上消化道出血的临床评估要点：03老年上消化道出血的临床评估1早期失血性休克的识别我们不能直接套用中青年患者的休克诊断标准判断老年患者：中青年休克多表现为心率加快、血压下降，而老年患者因为窦房结功能减退、动脉硬化，只要收缩压下降超过基础血压的20%，或是收缩压低于90mmHg，即使心率没有超过100次/分，也要高度怀疑失血性休克。同时还要结合神志、尿量、皮肤温度等指标综合判断，比如患者出现烦躁、淡漠、尿量少于0.5ml/(kgh)、四肢湿冷，哪怕心率不快，也要立即按休克启动处理，我刚工作时踩过的坑就是只看心率，没有结合基础血压判断，耽误了半小时的复苏时间，这个教训我一直记到现在。2危险分层目前临床常用的分层工具是Blatchford评分（GBS）和内镜后Rockall评分，对于老年患者来说，GBS评分≥1分就提示需要住院干预，GBS≥6分属于高危，再出血和死亡风险超过15%。需要注意的是，年龄本身就是Rockall评分的高危因素，年龄≥80岁就直接占3分，因此大部分老年患者评分都属于中高危，需要密切监测病情变化。3辅助检查的合理选择3.1胃镜检查胃镜是诊断上消化道出血病因的首选方法，最新指南推荐：对于高危老年上消化道出血患者，在血流动力学稳定后12~24小时内行急诊胃镜检查，不推荐在休克未纠正时盲目做胃镜，风险极高。对于不能耐受普通胃镜的老年患者，可以选择静脉麻醉下胃镜，目前麻醉技术已经非常成熟，只要心功能稳定，大部分老年患者都可以安全耐受。3辅助检查的合理选择3.2影像学检查对于胃镜没有发现出血病灶、怀疑小肠出血的患者，可以选择腹部增强CT或是CT血管造影（CTA），CTA对于活动性出血的诊断敏感度可以达到80%以上，对于内镜治疗失败需要介入治疗的患者，术前CTA可以快速明确出血部位，节省手术时间。3辅助检查的合理选择3.3其他检查对于反复出血、胃镜和CT都没有发现病灶的患者，可以选择胶囊内镜或是小肠镜检查，只要患者一般情况允许，都是安全有效的检查手段。完成准确评估和病因识别后，我们进入今天的核心内容，也就是老年上消化道出血的临床处理：04老年上消化道出血的临床处理1初始复苏与一般处理1.1气道与体位管理老年患者咳嗽反射减退，呕血时非常容易发生误吸，因此对于有呕血症状的患者，常规要求抬高床头30~45度，头偏向一侧；对于大量出血、神志不清的患者，要尽早行气管插管保护气道，不要抱有侥幸心理。我曾经碰到过一例79岁的呕血患者，因为家属拒绝插管，延误气道保护，最终发生误吸窒息，虽然抢救成功，但是留下了缺血性脑病，非常可惜。1初始复苏与一般处理1.2容量复苏容量复苏是纠正休克的核心，对于老年患者，我们不推荐快速大量补液，要遵循“限制性补液、匀速复苏”的原则，因为老年患者多合并心功能不全，快速大量补液非常容易诱发急性左心衰、肺水肿。晶体首选平衡盐液，胶体可以选择白蛋白或是羟乙基淀粉，对于肝硬化低蛋白血症的患者，优先补充白蛋白。输血指征目前最新推荐：血红蛋白低于70g/L时输注红细胞；对于合并急性冠脉综合征、慢性脑供血不足的老年患者，可以放宽指征，血红蛋白低于90g/L即可输注，保证重要脏器的氧供。复苏有效的判断指标为：收缩压回升到90mmHg以上，心率降到100次/分以下，尿量大于0.5ml/(kgh)，神志清楚，皮肤温暖干燥。1初始复苏与一般处理1.3初始药物治疗所有上消化道出血患者，无论是静脉曲张还是非静脉曲张性出血，入院后都应该立即给予PPI静脉输注，首剂可给予80mg艾司奥美拉唑静脉推注，然后以8mg/h的速度持续泵入，因为只有胃内pH值升到6以上，才能保证血小板聚集和血栓形成，达到稳定止血的效果，这个基础处理非常关键，不能省略。2不同病因的特异性处理2.1.1内镜下止血对于活动性出血或是可见血管残端的溃疡出血，内镜下止血是首选方案，常用方法包括钛夹夹闭、肾上腺素注射、氩离子凝固术等：对于直径小于2mm的血管残端，钛夹止血的成功率可以达到95%以上；对于弥漫性渗血，可以用氩气刀凝固止血。内镜下止血成功后，维持大剂量PPI泵入72小时，之后改为口服PPI序贯治疗。2不同病因的特异性处理2.1.2药物治疗除了PPI之外，对于高危出血患者，可以酌情使用氨甲环酸抗纤溶治疗，不推荐常规使用全身强止血药物，避免增加血栓事件风险。对于长期服用抗血小板药物的患者，止血后要不要重启抗血小板，需要心血管科和消化科共同评估：对于近期放置冠脉支架的患者，一般出血停止后1~3天就要重启双联抗血小板，不能贸然停药，避免发生支架内血栓。2不同病因的特异性处理2.1.3介入与外科治疗对于内镜下止血失败的患者，首选介入栓塞止血，老年患者身体耐受性差，外科手术的围手术期死亡率很高，因此尽量选择微创介入治疗，只有介入失败、出血无法控制时才考虑外科手术。2不同病因的特异性处理2.2.1基础药物治疗入院后立即给予生长抑素或是特利加压素静脉输注，特利加压素降低门静脉压力的止血效果肯定，但是老年患者容易出现血压升高、腹痛不良反应，因此要减慢推注速度，全程监测血压变化。所有静脉曲张出血的老年患者，都要常规预防性使用抗生素，预防自发性腹膜炎，一般选用喹诺酮或是三代头孢类抗生素，疗程3~5天。2不同病因的特异性处理2.2.2内镜下治疗血流动力学稳定后尽早行胃镜检查，明确静脉曲张类型：食管静脉曲张首选套扎治疗，胃底静脉曲张首选组织胶注射治疗，止血成功率可以达到90%左右。2不同病因的特异性处理2.2.3桥接与二线治疗对于内镜下止血失败的患者，可以放置三腔二囊管压迫止血作为桥接，然后尽快行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。目前TIPS技术已经非常成熟，只要肝功能不是终末期C级，老年患者也可以耐受，止血成功率可以达到95%以上。3老年患者的并发症防治3.1肺部并发症误吸和肺部感染是老年上消化道出血早期最常见的并发症，除了早期气道管理之外，一旦发生误吸或是肺部感染，要尽早给予敏感抗生素治疗，鼓励患者排痰，必要时给予呼吸机支持。3老年患者的并发症防治3.2心脑血管并发症老年患者出血后既容易因为容量不足诱发脑梗死、心肌梗死，也容易因为容量负荷过高诱发急性左心衰，因此复苏过程中要持续监测心电、血压、血氧饱和度，对于心功能差的患者，可以监测中心静脉压指导输液量和速度。我科常规对75岁以上的休克患者，每小时统计尿量，每天复查心肌酶和电解质，及时调整治疗方案，近年来这类并发症的发生率下降了近40%。3老年患者的并发症防治3.3再出血预防对于溃疡出血患者，如果存在幽门螺杆菌感染，一定要规范根除幽门螺杆菌；需要长期服用NSAIDs或是抗血小板药物的患者，要长期合用PPI预防溃疡复发；对于静脉曲张出血患者，出血停止后要坚持二级预防，规范服用卡维地洛降低门静脉压力，定期内镜随访。总结今天我们围绕老年上消化道出血的处理核心，从疾病特点、病因识别、临床评估到具体处理做了逐