医学26年：妊娠合并肾病综合征 查房课件

202X演讲人2026-05-021病例汇报目录01.病例汇报02.妊娠合并肾病综合征的疾病概述03.诊断与鉴别诊断04.妊娠合并肾病综合征的孕期管理05.分娩期管理06.产后随访与长期管理医学26年：妊娠合并肾病综合征查房课件各位医师、实习同学，大家好，我从事产科临床工作26年，今天我们结合上周新收入院的病例，开展妊娠合并肾病综合征的教学查房，本次查房我们从病例导入到疾病认知，再到临床诊疗规范逐层推进，希望能帮助大家建立对该疾病的完整诊疗思维。01PARTONE病例汇报1患者基本情况患者张某某，28岁，G1P0，因“停经31+4周，双下肢水肿进行性加重1周，尿蛋白阳性3天”入院。患者既往5年前因“水肿、大量蛋白尿”确诊原发性肾病综合征，病理类型为微小病变型，经泼尼松规范治疗后完全缓解，停药2年后开始备孕，孕前于我院及肾内科联合评估：24小时尿蛋白定量0.3g，血清白蛋白41g/L，肝肾功能、血压均在正常范围，符合妊娠指征后启动备孕。2入院体格检查入院测体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg，身高162cm，孕前体重54kg，入院体重72kg，全身可见凹陷性水肿，双下肢水肿达腹股沟水平，产科检查：宫高28cm，腹围95cm，无宫缩，胎心多普勒听诊142次/分，胎方位LOA。3入院辅助检查尿常规提示尿蛋白（++++），24小时尿蛋白定量4.8g，血清白蛋白21g/L，总胆固醇8.9mmol/L，甘油三酯3.7mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮4.6mmol/L，凝血功能提示D-二聚体2.1mg/L，抗核抗体谱、血糖均为阴性，产科超声提示：单活胎，双顶径7.9cm，股骨长5.8cm，胎儿估重1650g，符合停经孕周，羊水指数12cm，脐血流S/D2.3，未见明显异常。4初步诊断目前我们的初步诊断为：G1P031+4周宫内妊娠，原发性肾病综合征（活动期），妊娠合并肾病综合征，低蛋白血症，高脂血症。刚才我们已经完成了病例的梳理，接下来我们就结合这个病例，对妊娠合并肾病综合征的相关知识点进行系统讲解，先从疾病基础认知开始。02PARTONE妊娠合并肾病综合征的疾病概述1定义与分类妊娠合并肾病综合征是一组由多种病因引起的临床综合征，核心特征为大量蛋白尿、低蛋白血症，临床多伴随水肿、高脂血症，目前通用的诊断核心指标为：24小时尿蛋白定量≥3.5g，血清白蛋白≤30g/L，满足这两项即可诊断。按照病因可以分为两类：一类是原发性，即孕前已经存在肾脏原发疾病，本次妊娠后诱发复发或加重，占比约60%；另一类是继发性，即继发于妊娠期或其他系统疾病，常见于重度子痫前期、系统性红斑狼疮性肾炎、糖尿病肾病、过敏性紫癜性肾炎等。2妊娠与肾病综合征的相互影响2.1妊娠对肾病综合征的影响我从医26年，见过太多原本病情稳定的肾病患者，妊娠后出现疾病活动，这和妊娠期的生理改变直接相关：妊娠期肾血浆流量较非孕期增加35%，肾小球滤过率增加50%，蛋白滤出量明显增加，同时孕期雌孕激素作用下，血清白蛋白浓度生理性降低，进一步加重低蛋白血症；此外妊娠期本身处于高凝状态，会增加肾病患者血栓栓塞的风险。我早年接诊过一名患者，孕前肾病缓解3年，备孕未做规范评估，孕28周复发时白蛋白低至18g/L，腹壁皮肤出现渗液，病情非常凶险，这个病例我印象很深，也提醒我们一定要重视孕前评估。2妊娠与肾病综合征的相互影响2.2肾病综合征对妊娠的影响对母体而言，最常见的并发症是妊娠期高血压疾病、血栓栓塞、感染、急性肾损伤，我接诊过的病例中，有3例因为未规范抗凝出现下肢深静脉血栓，其中1例发生肺栓塞，抢救后才转危为安，这个风险绝对不能轻视；对胎儿而言，低蛋白血症会导致胎盘灌注不足，容易引发流产、早产、胎儿生长受限、低出生体重，严重时可发生围产儿死亡，数据显示妊娠合并肾病综合征的围产儿死亡率可达5%以上，远高于普通妊娠。3流行病学特点既往妊娠合并肾病综合征发病率约0.02%~0.1%，近年来随着慢性肾病筛查的普及，以及育龄女性慢性肾病患病率上升，目前发病率已经上升至0.2%~0.4%，越来越成为产科临床需要重视的常见合并症。明确了疾病的基础特点，接下来我们进入临床诊疗的核心第一步：诊断与鉴别诊断，这是后续所有处理的基础。03PARTONE诊断与鉴别诊断1诊断标准如我刚才所说，满足以下两项核心指标即可诊断：①妊娠期间24小时尿蛋白定量≥3.5g；②血清白蛋白≤30g/L，多数患者伴随不同程度的水肿和高脂血症，但后两项不是诊断必备条件。2诊断流程2.1孕前诊断评估对于有肾病综合征病史的育龄女性，我们一定要强调孕前评估，只有满足：肾功能正常，24小时尿蛋白定量＜1g，血压正常，病情稳定半年以上，才建议妊娠，本次我们的病例就是符合这个指征才备孕的，大大降低了孕期风险。2诊断流程2.2孕期诊断路径对于所有孕妇，每次产检都需要常规筛查尿常规、血压、体重，一旦出现不明原因水肿加重、尿蛋白阳性，立即完善24小时尿蛋白定量、血清白蛋白、血脂、肝肾功能检查，明确是否符合肾病综合征诊断，再进一步排查病因。2诊断流程2.3病因诊断明确诊断后必须区分原发还是继发性，对于既往无肾病史的妊娠新发患者，首先排查继发性病因，比如重度子痫前期、狼疮性肾炎等，我们这个病例既往有明确原发肾病病史，自身免疫指标、血糖均正常，因此诊断为原发性肾病综合征复发。3鉴别诊断3.1重度子痫前期这是临床最容易混淆的疾病，重度子痫前期也表现为妊娠20周后出现蛋白尿、水肿、高血压，但它是妊娠特发疾病，既往无肾病史，尿蛋白多在产后12周内恢复正常，而妊娠合并肾病综合征多孕前就有肾病史，产后尿蛋白多持续存在，当然如果原有肾病基础上并发子痫前期，需要联合诊断，我们这个病例目前血压仅为临界，孕前就有尿蛋白病史，因此可以鉴别。3鉴别诊断3.2妊娠生理性水肿约半数孕妇孕晚期会出现下肢水肿，但生理性水肿尿蛋白阴性，血清白蛋白正常，很容易鉴别。3鉴别诊断3.3其他原因导致的低蛋白血症比如营养不良性低蛋白血症、肝硬化低蛋白血症，这类疾病尿蛋白多为阴性，结合病史不难鉴别。完成了明确诊断，接下来就是临床最核心的内容：孕期的规范化管理，这直接决定了母儿的预后。04PARTONE妊娠合并肾病综合征的孕期管理1一般管理1.1饮食管理很多临床医生会误以为肾病患者要严格禁蛋白，其实不然，妊娠合并肾病综合征推荐优质低蛋白饮食，每日蛋白摄入量为0.8~1.0g/kg体重，以瘦肉、鸡蛋、牛奶等优质蛋白为主，既可以满足胎儿生长发育的需求，也不会过度增加肾脏负担，同时要求低盐饮食，每日食盐摄入量不超过3g，控制水肿，适当补充钙剂、维生素，限制高脂食物摄入，我们这个病例目前就是按照这个标准调整饮食的。1一般管理1.2生活方式调整建议患者左侧卧位休息，保证胎盘灌注，水肿严重者抬高下肢15~20度，避免久站久坐，避免去人多场所，预防感染，我自己的临床经验，这个简单的体位调整，就能明显减轻孕妇的水肿不适，很多患者调整后都反馈症状缓解很多。1一般管理1.3监测方案病情不稳定的患者每周产检1次，病情稳定后每2周1次，母体监测内容包括：血压、体重、水肿、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、血脂、凝血功能，胎儿监测包括：胎心、胎动、超声胎儿生长发育、脐血流，我们这个病例目前每周监测1次24小时尿蛋白，每2周做一次胎儿超声评估。2药物治疗要点2.1糖皮质激素的规范应用糖皮质激素是原发性肾病综合征活动期的一线用药，孕期优先选择泼尼松，因为泼尼松可以被胎盘灭活，进入胎儿体内的药物剂量极低，对胎儿安全性较高，不推荐使用地塞米松。剂量一般为泼尼松0.5~1mg/kg/d，病情缓解后逐渐减量，维持量10~15mg/d维持至分娩，我们这个病例给的是30mg/d泼尼松，用药一周后复查，尿蛋白已经降到3.2g，白蛋白升到23g/L，病情已经得到初步控制，我从医这些年的体会是：很多医生因为怕激素影响胎儿不敢用药，反而导致肾病加重，其实规范用药的获益远大于风险，不用才是最大的风险。2药物治疗要点2.2利尿与白蛋白补充原则只有严重水肿、低白蛋白血症（＜20g/L）才考虑补充白蛋白联合利尿，不建议常规利尿，过度利尿会导致血容量不足，降低胎盘灌注，我们这个病例入院时水肿严重，给了10g白蛋白联合20mg呋塞米，水肿就明显缓解，之后就没有再常规利尿。2药物治疗要点2.3预防性抗凝治疗的指征这是最容易被忽略的要点，当血清白蛋白＜25g/L的时候，患者血栓风险明显升高，白蛋白＜20g/L的时候必须预防性抗凝，药物选择低分子肝素，不通过胎盘，对胎儿安全，我们这个病例白蛋白21g/L，已经启动预防性抗凝，每日一次低分子肝素皮下注射，监测凝血功能正常，这个处理一定要跟上，我见过太多漏抗凝导致血栓的病例，教训非常深刻。2药物治疗要点2.4降压及其他对症处理如果血压超过140/90mmHg，及时启动降压治疗，首选拉贝洛尔、硝苯地平，绝对禁用ACEI或ARB类降压药，这类药物会导致胎儿畸形、肾功能损伤，降脂治疗一般不需要药物干预，饮食控制即可。3常见并发症处理如果出现急性肾损伤，首先去除诱因，比如感染、脱水，必要时给予透析治疗，多数患者经过处理可以维持妊娠至足月；如果出现血栓栓塞，及时给予足量抗凝，严重时需要多学科联合干预，必要时终止妊娠。孕期管理到位后，我们还要根据母儿情况选择合适的分娩时机与方式，接下来我们讲分娩期的规范管理。05PARTONE分娩期管理1分娩时机选择如果病情控制稳定，母儿情况良好，没有严重并发症，推荐37周之后终止妊娠，不建议超过预产期，因为越到孕晚期，肾脏负担越重，疾病加重的风险越高；如果经过积极治疗病情没有好转，出现严重并发症，比如急性肾损伤、难以控制的高血压、胎儿窘迫，无论孕周大小，都要及时终止妊娠，我们这个病例目前病情稳定，计划37周评估后终止妊娠。2分娩方式选择妊娠合并肾病综合征不是剖宫产的绝对指征，如果病情稳定，没有产科剖宫产指征，胎儿情况良好，可以尝试阴道分娩；如果病情严重，肾功能不全，或者存在胎儿窘迫、头盆不称等产科指征，才选择剖宫产，我们这个病例目前胎儿大小符合孕周，骨盆条件正常，计划如果条件允许可以阴道试产。3分娩期注意事项产程中需要严密监测母体血压、脉搏、尿量，持续胎心监护，分娩前如果白蛋白明显降低，可以适当补充白蛋白，改善子宫收缩能力，预防产后出血，因为患者长期使用激素，抵抗力较低，产后可以预防性使用抗生素预防感染，输液的时候要控制速度和输液量，避免过多输液加重心脏负担和水肿。分娩结束并不代表诊疗结束，产后的随访和长期管理关系到产妇的远期肾功能，接下来我们简单梳理产后管理要点。06PARTONE产后随访与长期管理1产后近期监测产后需要密切监测血压、尿蛋白、肝肾功能、凝血功能，多数原有肾病的患者产后随着妊娠解除，肾脏负担减轻，尿蛋白会逐渐回落至孕前水平，激素需要根据肾内科的意见逐渐调整剂量，不能突然停药。2哺乳指导如果泼尼松维持量每日小于15mg，乳汁中的药物含量极低，可以正常哺乳，不影响胎儿健康，如果大剂量使用激素，不建议哺乳。3远期健康管理产后6周需要肾内科复诊，评估肾病缓解情况，必要时完善肾穿刺调整治疗方案，严格避孕，推荐使用避孕套或者宫内节育器，不推荐使用口服避孕药，避免影响凝血功能和肾功能，如果有再次