2026年病历书写基本规范培训考核试题及答案

2026年病历书写基本规范培训考核试题及答案1.关于入院记录的完成时限，下列说法正确的是（）A.患者入院后12小时内完成B.患者入院后24小时内完成C.患者入院后8小时内完成D.患者入院后48小时内完成答案：B解析：根据2026版修订的病历书写基本规范要求，入院记录应当于患者入院后24小时内完成，首次病程记录需在8小时内完成，需注意两类记录的时限区分，因此本题选B。2.下列哪种情况不符合病历书写医师签名要求（）A.上级医师修改下级医师书写的病历后签署全名B.实习医师书写的病历经带教执业医师审核签名C.试用期医师书写的病历经上级执业医师审核签名D.智能辅助生成的病历未经人工核对直接提交无签名答案：D解析：2026版规范明确，所有临床病历均需经执业医师人工核对内容后，完成手写或电子签名确认，即使是AI辅助生成的病历，也需要人工核对无误后签名，不存在无需签名的病历，因此D选项不符合要求，为正确答案。3.电子病历修改时应当符合的规范要求是（）A.直接覆盖原记录内容，不保留修改痕迹B.保留修改前内容、修改时间、修改人信息C.只保留修改人信息，无需留存原记录内容D.只标注修改时间，无需标注修改人员信息答案：B解析：电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，全程保存历次操作痕迹，修改病历时必须保留原始记录内容，标记修改时间与修改人员身份，原始记录不得删除或覆盖，因此B选项符合规范要求。4.患者具有完全民事行为能力，但是因昏迷无法签署有创操作知情同意书，近期无亲属在场，此时应当由哪类人员签署知情同意书（）A.值班护士B.医疗机构法定代表人或其授权的负责人C.科室主任D.导诊工作人员答案：B解析：根据病历书写与知情同意相关规范，患者无法自主签字且无近亲属在场、无法联系近亲属的，应当由医疗机构法定代表人或其授权的负责人签字确认，因此B选项正确。5.急诊抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后多长时间内补记完毕（）A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：规范明确，急诊抢救患者未及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记完成，并标注补记时间，因此本题选B。1.下列属于病历书写基本规范中明确禁止的行为是（）A.出于掩盖诊疗失误的目的篡改患者病史记录B.为了符合医保报销要求更改患者出院诊断C.上级医师审核修改下级医师书写的病历D.实习医师书写病历后由带教医师审核签名答案：AB解析：上级医师修改下级病历、带教医师审核实习医师书写的病历，都是符合规范要求的正常行为，伪造、篡改病历内容、出于不当目的更改诊断，都是规范明确禁止的违法行为，因此正确选项为AB。2.关于日常病程记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少记录1次，记录时间具体到分钟B.病重患者至少2天记录1次病程C.病情稳定的患者至少3天记录1次病程D.稳定的慢性患者出院带药休养，不需要再记录病程答案：ABC解析：即使是病情稳定的慢性患者，也需要按照要求至少每3天记录一次病程，出院前需要记录出院前小结，因此D选项错误，其余选项均符合规范要求。3.关于死亡病例讨论记录，下列说法符合规范要求的有（）A.死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成B.疑似医疗争议的死亡病例应当在48小时内组织讨论C.讨论记录需要记录讨论时间、参加人员、每位讨论人员的具体意见D.讨论结束后需要整理总结意见，由记录医师签名归档答案：ABCD解析：以上表述均符合2026版病历书写基本规范对死亡病例讨论的要求，因此全部为正确选项。4.下列关于打印病历的要求，说法正确的有（）A.打印病历应当使用A4纸，字体符合统一要求B.编辑打印病历的医师应当在每页打印病历上签名确认C.修改打印病历直接涂改原内容即可，不需要重新打印D.手写修改打印病历后需要修改人员签名并标注修改时间答案：ABD解析：打印病历修改后，若修改内容较多应当重新打印并签名，直接涂改原内容不符合规范要求，因此C选项错误，其余选项均正确。1.急诊病历书写应当即时完成，就诊信息、病情记录、处置措施都应当当场书写完成。（）答案：正确解析：规范明确要求急诊病历应当即时完成，抢救患者未能及时书写的可在6小时内补记，普通急诊患者的病历需要当场完成，因此表述正确。2.所有手术患者都必须书写术前小结，急诊手术也不允许免除。（）答案：错误解析：规范明确，常规择期手术需要书写术前小结，急诊手术可以免除术前小结，但需要在病程记录中详细记录手术指征、术前准备、诊疗讨论情况，因此本题表述错误。3.患者转科时，转出科室医师需要书写转出记录，转入科室医师需要书写转入记录，转入记录应当在患者转入后24小时内完成。（）答案：正确解析：转科记录的完成时限要求就是转出记录由转出科室医师在患者转出前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成，因此表述正确。4.为了保护患者隐私，病历书写中不可以记录患者的性病史、精神病史，避免泄露隐私。（）答案：错误解析：与病情相关的既往史包括性病史、精神病史都需要如实记录在病历中，书写病历的医务人员应当按照要求保护患者隐私，不得随意泄露，但是不能不记录，因此表述错误。患者男性，62岁，因“突发压榨性胸痛2小时”于2026年3月15日8:10以“疑似急性心肌梗死”收入院，值班医师王某为规培第二年医师，当日因需协助上级医师开展急诊手术，于当日17:10才完成首次病程记录，于次日3月16日9:00完成入院记录，上级主治医师张某查房时认为王某记录的患者既往10年高血压病史表述有误，直接在电子病历中覆盖删除了原记录内容，未保留修改痕迹、修改时间与修改人信息，也未重新签名确认。3天后患者因急性心肌梗死并发多器官衰竭抢救无效死亡，家属对诊疗过程提出异议，科室准备组织死亡病例讨论。请指出该案例中所有不符合病历书写基本规范的行为，并说明针对该死亡病例的讨论要求。答案：该案例中共有三处不符合规范的行为：第一，首次病程记录完成时限违规，根据2026版病历书写基本规范要求，首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，本例患者8:10入院，17:10完成已经超出8小时时限，正确做法为：值班医师应当优先完成首次病程记录再参与其他手术工作，若确因紧急抢救无法抽身，应当委托同科室执业医师代为完成，确保在规定时限内完成记录。第二，入院记录完成时限违规，规范要求入院记录应当在患者入院后24小时内完成，本例患者8:10入院，次日9:00完成已经超出24小时，正确做法为：因特殊情况无法按时完成的，应当提前报备科主任，安排其他在岗医师及时完成，不得超时限。第三，上级医师修改电子病历不符合规范要求，规范明确电子病历修改必须保留原始记录内容，留存修改时间、修改人信息，不得覆盖、删除原记录，本案中张医师直接覆盖原记录不留痕迹的做法违规，正确做法为：通过电子病历系统的正规修改功能进行修改，系统自动留存修改痕迹，修改后本人签名确认，原记录内容永久保留。针对该死亡病例的讨论要求为：因患者家属已经提出异议，属于疑似医疗