超声诊断膀胱炎

超声诊断膀胱炎

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日期：2026年**月**日膀胱炎概述与临床意义超声检查技术基础经腹部超声检查方法经直肠超声检查技术膀胱炎超声直接征象膀胱炎超声间接征象急性膀胱炎超声表现目录慢性膀胱炎超声特征特殊类型膀胱炎诊断超声与其他检查方法对比超声检查质量控制超声引导下介入应用病例分析与实战演示研究进展与未来展望目录膀胱炎概述与临床意义01膀胱炎是由细菌感染或其他非感染因素（如化学刺激、放射线）引起的膀胱黏膜炎症，临床以尿频、尿急、尿痛为主要表现。定义膀胱炎定义及流行病学特征流行病学特征常见病原体女性发病率显著高于男性（约8:1），与尿道短、临近肛门等解剖特点相关；老年人群及糖尿病患者为高危群体。大肠埃希菌占75%-90%，其次为肺炎克雷伯菌、变形杆菌等，部分病例与支原体、衣原体感染相关。细菌感染途径主要为上行感染（尿道→膀胱），其次为血行感染（如金黄色葡萄球菌）和邻近器官感染蔓延（如盆腔炎）。病原体谱系革兰阴性杆菌占主导（大肠杆菌75%-90%），其次为变形杆菌、克雷伯菌；革兰阳性菌（肠球菌）约占5%-10%。宿主防御缺陷膀胱黏膜分泌的糖胺聚糖层破坏、尿流动力学异常（残余尿＞50ml）、尿液pH值改变（碱性尿利于细菌繁殖）均可诱发。医源性因素导尿管留置（每日感染风险增加3%-7%）、膀胱镜检查、放疗（放射性膀胱炎）及环磷酰胺化疗（化学性膀胱炎）。解剖学异常膀胱输尿管反流、尿道憩室、前列腺增生等导致尿流梗阻，显著增加感染风险。常见病因与病理生理机制0102030405三联征表现尿频（＞8次/日）、尿急（突发强烈排尿感）、排尿痛（尿道烧灼感），急性期症状突发且剧烈。尿液改变肉眼血尿（30%患者出现终末血尿）、脓尿（尿液混浊伴白细胞＞10/HP）、细菌尿（中段尿培养≥10³CFU/ml）。并发症警示若伴发热（＞38℃）、腰痛或肾区叩击痛，需警惕急性肾盂肾炎等上尿路感染。鉴别诊断清单需排除尿道综合征（无菌性尿频尿急）、膀胱过度活动症、泌尿系结核（晨尿抗酸染色阳性）及膀胱肿瘤（无痛性肉眼血尿）。典型临床症状与鉴别诊断超声检查技术基础02超声波成像基本原理声波反射特性超声波(1-10MHz)在人体组织中传播时，遇到不同密度组织会产生强弱不等的回声，计算机将这些回声转化为灰阶图像形成诊断依据。实时动态成像超声成像速度快，可实时观察膀胱壁运动及尿液流动情况，动态评估膀胱收缩功能和尿流动力学改变。多普勒效应应用彩超在B超基础上通过红蓝色标识血流方向与速度，利用多普勒效应显示血管内血流动力学信息，对炎症导致的血流变化敏感。膀胱超声检查设备要求探头频率选择常规使用3.5-5MHz凸阵探头，兼顾穿透深度与分辨率；经直肠超声需更高频探头(5-7.5MHz)提高近场分辨率。必备功能配置设备需具备B型超声、彩色多普勒(CDFI)、频谱多普勒(PW)模式，支持膀胱容积测量和残余尿量计算功能。图像处理要求主机系统应预设膀胱检查优化条件，支持图像冻结、存储及回放，配备≥19英寸高分辨率显示器(1280×1024像素)。消毒防护设计探头需具备防水功能(IPX7标准)，可进行低温等离子消毒，避免交叉感染，尤其适用于经直肠超声检查。检查前患者准备事项适度充盈膀胱检查前1小时饮水500-800ml，使膀胱达到中等充盈状态(尿量约200-300ml)，过度充盈可能掩盖病灶或导致假性壁增厚。肠道准备要求经腹部检查需排空肠气干扰，便秘者可提前使用缓泻剂；经直肠检查需提前清洁灌肠并排空直肠内容物。体位配合训练指导患者掌握平静呼吸配合技巧，检查时需采用仰卧位(经腹)或左侧卧位(经直肠)，必要时需变换体位观察病灶移动性。经腹部超声检查方法03探头选择与扫描体位推荐使用3.5-5MHz凸阵探头，兼顾穿透力与分辨率，适合成人腹壁厚度；儿童或消瘦患者可选用5-7MHz高频探头提高细节显示。凸阵探头选择患者取仰卧位，双腿自然伸直，充分暴露下腹部至耻骨联合区域，避免衣物褶皱干扰探头接触。仰卧位标准体位探头横向放置于耻骨联合上方，缓慢向头侧滑动至显示膀胱最大横切面，注意避开肠管气体干扰区域。横向滑动技巧探头标记点朝向患者头部，沿腹中线纵向扫描，获取膀胱矢状面图像，需包含膀胱顶部至颈部全貌。纵向扫描标记朝向需均匀涂抹足量耦合剂，确保探头与皮肤无空气间隙，扫描时轻压探头避免过度压迫导致膀胱变形。耦合剂涂抹规范膀胱充盈度标准与评估超过500ml可能导致膀胱壁拉伸变薄，掩盖小病变，同时增加患者不适感，需建议部分排尿后复测。膀胱容量需达200-400ml，超声下表现为前后径≥3cm，形态呈椭圆形或圆形，壁光滑无褶皱。膀胱前后径<2cm时，壁呈锯齿状或塌陷，难以准确测量径线，需嘱患者继续饮水等待复查。排尿后立即扫描，残余尿量>50ml提示排尿功能障碍，需结合临床症状进一步检查。适度充盈判断过度充盈影响充盈不足表现残余尿量评估标准切面获取技巧最大横切面定位探头横向倾斜15-30度，寻找膀胱最宽处，冻结图像后测量前后径（AP）与左右径（TR），确保切面呈对称椭圆形。纵向扫描需清晰显示膀胱三角区与尿道内口，注意识别前列腺（男性）或子宫（女性）相邻解剖结构。至少获取横切、纵切两个正交平面，复杂病例需增加斜切面扫描以排除伪影或病灶遗漏。矢状面关键标志多切面验证原则经直肠超声检查技术04适应症与禁忌症分析盆腔器官评估是前列腺癌、精囊病变的首选检查，但直肠异物未取出者绝对禁忌，可能造成黏膜损伤或穿孔。肛管直肠疾病诊断对肛周脓肿、肛裂等局部病变分辨率高，但严重痔疮出血或肛管狭窄者因探头通过困难属相对禁忌。急腹症与腹腔感染评估适用于肠穿孔、肠梗阻等急腹症，可清晰显示直肠周围脓肿、瘘管等并发症。但急性腹膜炎患者因可能加重炎症扩散需谨慎。使用避孕套状探头涂耦合剂后缓慢旋转插入5-8cm，多平面扫描时需调整探头角度以显示直肠壁全层结构。探头置入技术采用7.5-10MHz高频探头提升分辨率，对深部器官（如前列腺）可降低频率至5MHz增加穿透力。图像参数调整01020304检查前需排空粪便并适度充盈膀胱（饮水500-800ml），左侧卧位配合膝胸位可优化探头置入角度。肠道准备与体位选择通过Valsalva动作观察直肠壁移动度，测量病变血流信号时需降低脉冲重复频率（PRF）提高低速血流敏感性。动态观察技巧操作步骤与图像优化特殊病例检查要点重点观察肿瘤浸润深度（T分期）及周围淋巴结转移（N分期），需联合弹性成像评估肠壁层次破坏情况。直肠癌分期检查需在活检模式下标记12针标准穿刺位点，注意避开尿道和精囊避免术后并发症。前列腺穿刺引导对直肠术后疑似瘘管者，需经瘘管外口注入生理盐水增强超声对比，动态追踪液体流向明确瘘管走行。术后瘘管评估膀胱炎超声直接征象05膀胱壁增厚测量与分级测量标准鉴别要点分级依据正常膀胱壁厚度在充盈状态下为1-3毫米，排空状态下为3-6毫米。超声检查时需在膀胱适度充盈条件下测量，避免过度拉伸导致假性变薄。慢性膀胱炎患者壁厚常超过5毫米，严重者可达20毫米。根据增厚程度可分为轻度（3-5mm）、中度（5-10mm）和重度（>10mm）。局限性增厚需警惕肿瘤可能，弥漫性增厚多提示慢性炎症或梗阻性病变。需与神经源性膀胱、放射性膀胱炎鉴别。前者伴膀胱小梁形成，后者可见特征性钙化灶。动态观察排尿后残余尿量有助于区分生理性收缩与病理性增厚。黏膜层毛糙不平表现回声特征急性膀胱炎黏膜呈颗粒状高回声，慢性炎症则表现为断续的线状强回声伴黏膜下层增厚。腺性膀胱炎可见三角区黏膜"鹅卵石样"改变。病理基础黏膜粗糙源于炎性细胞浸润及水肿，超声显示为正常光滑黏膜线中断，表面出现不规则突起或凹陷，严重者可见假息肉样结构。伴随征象常合并膀胱内絮状沉淀物，随体位移动。慢性病例可见黏膜下纤维化导致的回声增强带，厚度超过2mm具有诊断意义。技术要点采用高频探头（≥7.5MHz）可提高黏膜分层显示率，经直肠/阴道超声比经腹超声更能清晰显示前壁和三角区病变。膀胱容量动态变化特征容积减少慢性膀胱炎患者功能容量常<200ml，排尿后膀胱形态不规则。急性期因疼痛性痉挛可致瞬时容量骤减，但解除刺激后多恢复。灌注过程中膀胱压力上升过快，超声可见膀胱壁僵硬、扩张受限。需尿动力学检查确认，但超声可初步评估膀胱壁弹性。排尿后残余尿>50ml提示膀胱收缩功能受损。测量时需在排尿后10分钟内完成扫描，避免尿液再分泌影响结果准确性。顺应性降低残余尿量膀胱炎超声间接征象06膀胱内炎性沉积物回声表现为膀胱内不均匀的低回声区，通常由炎性细胞、黏液或坏死组织聚集形成，可随体位改变移动。低回声沉积物提示可能存在脓性分泌物或钙化颗粒，需结合临床症状与其他膀胱病变（如结石）鉴别。高回声点状或絮状回声膀胱后壁可见分层沉积，上层为低回声液体（尿液），下层为高回声炎性碎屑，常见于慢性膀胱炎或合并出血时。分层现象010203残余尿量增多评估测量方法残余尿增多可导致膀胱壁代偿性增厚，黏膜呈"小梁样"改变，长期存在易诱发反复感染。继发改变病因鉴别动态监测采用椭圆体公式（长径×宽径×高径×0.52）计算残余尿量，>30ml提示排尿功能障碍，需排除梗阻性病变。需结合尿流动力学检查区分神经源性膀胱（通壁均匀增厚）与下尿路梗阻（局部肌束增生）。治疗前后定期复查残余尿量，评估抗感染治疗效果及膀胱功能恢复情况。三角区水肿低回声表现鉴别诊断需与肿瘤性病变鉴别，炎性水肿通常无基底部浸润，且治疗后复查可见动态变化。血流信号增强CDFI显示病变区黏膜血流信号增多，提示急性炎症期血管扩张充血。特征性定位膀胱三角区黏膜下层水肿呈局灶性低回声带，边界模糊，与周围正常肌层形成对比。急性膀胱炎超声表现07弥漫性膀胱壁水肿特征膀胱壁增厚超声显示膀胱壁呈均匀性或局限性增厚，厚度常超过3mm，因黏膜下层水肿导致低回声改变，与正常膀胱壁形成对比。02040301容量减少因膀胱壁顺应性下降，超声测量膀胱容量显著减小，排尿后残余尿量可能增加。回声减弱水肿区域表现为回声水平降低，黏膜层与肌层分界模糊，严重时可见"分层"征象，提示炎症浸润至肌层。动态变化急性期水肿呈可逆性，治疗后复查可见膀胱壁厚度及回声逐渐恢复正常。尿液浑浊度超声评估点状回声悬浮膀胱腔内可见弥漫分布的细点状回声，随体位改变移动，提示尿液中存在炎性细胞或细菌团块。膀胱底部出现絮状或云絮样回声沉积，静置后分层，上层为清亮尿液，下层为高回声沉淀，反映脓尿或组织碎屑。严重感染时产气菌可能产生微小气泡，表现为快速移动的强回声点，需与结石鉴别。采用谐波成像可提高尿液浑浊度的检出率，尤其对微量脓尿的敏感性优于常规B超。絮状沉淀物气体伪影回声增强技术局部膀胱壁连续性中断，表面出现不规则凹陷，周围伴血流信号增多，提示黏膜糜烂或浅溃疡。黏膜溃疡形成并发症早期识别膀胱腔内出现片状高回声区或无定型凝血块，变换体位时形态改变，合并血尿时尿液回声增强。出血征象输尿管开口水肿导致上尿路梗阻，超声可见同侧肾盂扩张，需警惕急性肾盂肾炎可能。肾盂积水膀胱壁局部显著变薄伴外凸，周围出现无回声区，可能提示即将发生穿孔，需紧急处理。膀胱穿孔预警慢性膀胱炎超声特征08局限性增厚长期炎症累及全膀胱壁，超声表现为整体均匀性增厚达7-10mm，壁层次结构消失，动态观察排尿后增厚不缓解，需与神经源性膀胱鉴别。弥漫性增厚钙化灶形成纤维化晚期可见散在点状强回声伴声影，多位于黏膜下层，需结合CT确认钙化范围，警惕合并结核或放射性膀胱炎可能。慢性炎症反复刺激导致膀胱壁胶原沉积，超声显示三角区或膀胱颈局部壁厚超过5mm，黏膜下层回声增强呈带状高回声，与肌层分界模糊。纤维化导致壁增厚模式网格样小梁结构真性憩室特征超声纵切面显示膀胱壁凹凸不平，肌束增生形成交错的高回声梁状结构，小梁间距3-5mm，其间凹陷为假性憩室，排尿时可见尿液滞留。囊状无回声区突出膀胱轮廓外，颈部直径小于憩室最大径，合并感染时内部可见絮状低回声沉积物，Valsalva动作下憩室体积增大。小梁形成与憩室表现多发性憩室慢性梗阻患者常见膀胱两侧壁多发憩室，超声显示"蜂窝样"改变，需测量最大憩室直径评估手术指征，注意是否伴输尿管反流。憩室并发症超声可见憩室内结石（移动性强回声伴声影）或肿瘤（基底宽的低回声团块），需采用高频探头观察血流信号，可疑恶性时建议膀胱镜活检。膀胱挛缩容量测定超声测量最大横径<8cm，纵径<6cm，失去正常椭圆形变为"松塔状"，壁僵硬无法随尿量增加舒展，黏膜面呈锯齿样改变。形态学改变采用公式（长×宽×高×0.75）测算，慢性膀胱炎患者容量常<150ml，残余尿量>50ml，需与尿流动力学检查结果对照评估。容量计算可见双侧输尿管下段扩张（内径>7mm）或肾盂积水，提示膀胱高压导致上尿路引流受阻，需监测肾功能变化。继发征象特殊类型膀胱炎诊断09膀胱壁不规则增厚伴黏膜下气体强回声，典型表现为流动气体形成的点状或团状高密度影，需结合膀胱充盈状态评估，饮水后检查可提高显像清晰度。超声影像特征CT扫描能清晰显示膀胱壁弥漫性积气及液气平面，同时可评估盆腔渗出情况，对鉴别气肿性膀胱炎与膀胱穿孔具有决定性意义。CT诊断价值超声可能发现双肾积水和输尿管扩张等继发改变，提示需进一步排查尿路梗阻或感染扩散风险，严重病例可见膀胱结构完全被气体回声掩盖。并发症识别气肿性膀胱炎特征表现间质性膀胱炎鉴别要点4症状关联性3动态排尿评估2病理学鉴别1B超非特异性表现间质性膀胱炎以夜尿增多、耻骨上区压迫痛为主，不同于放射性膀胱炎的放疗史或感染性膀胱炎的发热症状，需结合完整病史综合判断。黏膜活检显示黏膜下纤维化及肥大细胞浸润，可与腺性膀胱炎（腺体增生）和嗜酸性膀胱炎（嗜酸粒细胞浸润）明确区分。超声测量膀胱容量缩小（常<150ml），排尿后残余尿增多，而膀胱肿瘤或结石通常保留正常容积，此点具有重要鉴别价值。超声可见膀胱壁增厚但无特征性，需结合尿常规（无感染证据）及膀胱镜（Hunner溃疡）确诊，与普通膀胱炎的关键区别在于缺乏细菌感染指标。放射性膀胱炎演变过程急性期表现放疗后4-6周出现膀胱黏膜水肿，超声显示壁增厚（>5mm）伴黏膜层回声增强，尿频尿急症状突出，但膀胱容量尚未显著缩小。慢性期改变数月后血管闭塞导致组织纤维化，影像学可见膀胱壁钙化或挛缩，超声/CT显示膀胱形态扭曲，可能合并肾积水（输尿管狭窄所致）。终末期并发症长期未干预者可出现膀胱容量<50ml，超声见黏膜广泛强回声（瘢痕形成），需警惕膀胱-阴道瘘等严重病变，此时多需手术重建。超声与其他检查方法对比10与膀胱镜检查优劣势分析直观性差异膀胱镜可直接观察膀胱黏膜的色泽、溃疡及肿物等细微病变，而超声仅能显示膀胱壁增厚等形态学改变，对早期黏膜病变诊断敏感性较低。功能扩展性膀胱镜可同步进行活检或治疗操作（如肿瘤电切），超声仅作为诊断工具无法实现治疗功能，但对膀胱结石的定位更直观。创伤性对比膀胱镜需经尿道插入属于有创操作，可能引起疼痛或感染风险；超声则完全无创，适用于孕妇、儿童等特殊人群的重复筛查。感谢您下载平台上提供的PPT作品，为了您和以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！04CT能清晰显示膀胱周围组织浸润及淋巴结转移，MRI软组织对比度更优，而超声对膀胱壁分层显示有限，难以评估肿瘤精确分期。分辨率差异01超声可床边实施且无辐射，CT/MRI需专用设备并有电离辐射（CT）或检查时间长（MRI）的局限性。操作便捷性03超声适合初筛膀胱壁增厚和结石，CT尿路成像适用于复杂畸形或肿瘤评估，MRI则对间质性膀胱炎的膀胱壁纤维化诊断更具优势。适应症区别02超声检查费用显著低于CT/MRI，更适合作为膀胱炎常规随访手段，但疑难病例仍需结合高端影像学检查。成本效益比与CT/MRI影像学差异联合尿常规诊断价值01.互补增强敏感性尿常规检测白细胞和细菌可提示感染，超声发现膀胱壁增厚可辅助定位，二者联合能将膀胱炎诊断准确率提升至90%以上。02.动态监测价值尿常规快速反映炎症活动度，超声无创评估膀胱结构变化，两者结合适合治疗后的疗效监测和复发评估。03.分层诊断策略对单纯性膀胱炎可仅用尿常规+超声，反复血尿或疗效不佳者需追加膀胱镜/CT，实现诊疗资源优化配置。超声检查质量控制11常见伪影识别与规避由膀胱前壁与探头间多次反射形成，表现为膀胱前壁后方平行条带状回声，可通过调整探头角度或加压探头减少伪影干扰。混响伪影膀胱后壁因尿液-肠气界面全反射形成无回声区，需改变患者体位（如侧卧）或充盈膀胱后复查。声影伪影因超声束旁瓣反射导致膀胱壁外侧出现虚假回声，需降低增益或切换高频探头以提高分辨率。旁瓣伪影取膀胱最大横断面测量前后径（AP）和左右径（LAT），纵断面测量上下径（SI），按公式0.5×AP×LAT×SI计算。要求膀胱充盈度在150-400ml之间，探头频率3.5-5MHz。01040302测量标准化操作流程膀胱容量测量选择膀胱三角区测量黏膜至肌层外缘距离，正常＜3mm。需在膀胱适度充盈（尿量200ml左右）时测量，过度充盈会导致壁变薄假象。膀胱壁厚度评估排尿后立即扫描，取三个径线测量。残余尿＞50ml为异常，需注意排除因紧张导致的排尿不全，必要时导尿验证。残余尿量测定观察排尿过程中膀胱颈开放情况，记录最大尿流率时的颈口直径，异常狭窄（＜5mm）提示可能存在膀胱颈硬化。动态观察技巧报告书写规范要点描述要素完整性必须包括膀胱形态、壁厚度（最厚处数值）、黏膜光滑度、腔内回声（有无沉积物/占位）、残余尿量及排尿期动态变化。术语标准化使用"弥漫性/局限性增厚"描述膀胱壁改变，"点状/絮状回声"描述炎性沉积，"小梁形成"提示慢性梗阻，避免主观臆断词汇。结论分级建议明确提示"符合急性膀胱炎"（壁弥漫增厚+絮状回声）、"慢性膀胱炎可能"（壁不规则增厚+小梁形成）或"建议进一步检查"（发现可疑占位时）。超声引导下介入应用12穿刺活检适应证复杂泌尿系感染如合并前列腺脓肿或肾周脓肿的膀胱炎患者，需同时行脓腔穿刺引流时，超声可同步显示膀胱与周边病灶关系，实现多部位精准穿刺。可疑膀胱占位活检对于超声发现的膀胱壁局限性增厚或实性结节，可在超声引导下采用18G穿刺针获取组织标本，明确病理诊断。尤其适用于不能耐受膀胱镜检查的高龄或危重患者。急性尿潴留导尿失败当患者因尿道狭窄、前列腺增生等导致导尿管无法置入时，需在超声实时引导下经皮穿刺膀胱抽吸尿液，迅速解除膀胱高压状态。穿刺点常选择耻骨上2-3cm中线处，需避开腹壁下动脉。需通过超声明确脓肿范围（直径≥3cm）、位置及与邻近器官关系，测量皮肤至脓腔的最短安全路径，避开肠管、大血管等重要结构。对于多房性脓肿需规划分步引流方案。术前影像评估根据脓液黏稠度选用8-12F猪尾导管，置管后注入生理盐水确认通畅性。采用缝线+透明敷料双重固定，防止导管移位。对于黏稠脓液可配合脉冲式冲洗。引流管选择与固定采用凸阵探头（3-5MHz）引导，选择垂直或倾斜进针角度。对于深部脓肿可采用"双平面"技术，先横切面定位再切换纵切面确认针尖位置，确保引流管侧孔完全置于脓腔最低处。穿刺路径优化每日记录引流量（正常应逐日减少）、脓液性状变化，超声复查脓腔缩小情况。若24小时引流量<10ml且超声显示脓腔消失，可拔除引流管。术后监测指标脓肿引流技术要点01020304治疗疗效超声评估膀胱壁厚度变化治疗后复查超声测量膀胱壁厚度，成功抗炎治疗后壁厚应逐渐恢复至正常范围（<3mm）。持续增厚需警惕结核性膀胱炎或肿瘤性病变可能。通过排尿后即刻超声测量膀胱三维径线计算残余尿量，有效治疗后排尿效率应提升（残余尿<50ml）。对于神经源性膀胱需长期随访。超声可敏感检出穿刺后血肿（表现为膀胱周围不规则无回声区）、尿外渗（腹膜后液性暗区）等并发症，指导后续处理。残余尿量监测并发症筛查病例分析与实战演示13急性膀胱炎超声特征：膀胱壁轻度增厚（充盈时>1mm），黏膜层回声模糊或呈低回声水肿，膀胱容量显著减少。膀胱腔内可见雾状均匀回声（积脓）或低回声沉淀物（脱落细胞及炎性碎片），尿液混浊时可见漂浮点状强回声。慢性膀胱炎典型表现：膀胱壁弥漫性增厚（>3mm），黏膜粗糙呈小梁样改变，可能伴膀胱憩室或输尿管末端扩张。静态图像中可见膀胱内团状强回声（炎性渗出物沉积），排尿后残余尿量增加。腺性膀胱炎鉴别要点：病变多局限于三角区，表现为局限性膀胱壁增厚伴黏膜层颗粒状隆起，内部回声均匀，基底宽且无血流信号，需与早期膀胱肿瘤鉴别。典型病例图像解读疑难病例讨论疑难病例需结合临床病史、实验室检查及动态超声观察，重点关注非典型表现与并发症的鉴别诊断。·###气肿性膀胱炎的特殊表现：超声显示膀胱结构不清，壁内或腔内见气体强回声伴后方“脏影”，需切换高频探头或结合CT确诊（“气抱球征”为金标准）。需排除