慢性病管理服务协议2025

慢性病管理服务协议2025协议双方服务提供方（以下简称“甲方”）：全称：________________________注册地址：________________________统一社会信用代码：________________________法定代表人/授权代表：________________________联系电话：________________________服务接受方（以下简称“乙方”）：姓名：________________________身份证号码：________________________住址：________________________联系电话：________________________（若乙方为患者家属或监护人代为签署，请填写关系：________________________，并声明已获得患者书面授权）协议签订地：________________________协议签订日期：______年______月______日协议基本信息本协议（以下简称“协议”）由甲方与乙方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上就乙方接受甲方提供的慢性病管理服务事宜协商一致，订立本协议，以资共同遵守。本协议有效期为______年，自双方签字盖章之日起生效。有效期届满前，如双方均有意续约，应提前______日书面通知对方，并协商续约事宜。服务内容与范围甲方同意根据乙方申请及乙方所患慢性病的具体情况，向乙方提供如下慢性病管理服务：1.健康评估：为乙方提供入组时的全面健康评估，包括但不限于病史采集、体格检查、必要的实验室检查和影像学检查（具体项目根据乙方情况确定）。2.病情监测与管理：指导乙方进行日常健康指标（如血压、血糖、血脂、体重等）的自我监测，定期（频率：______）安排复诊或随访，对监测数据进行评估和指导。3.咨询与指导：提供与乙方所患慢性病相关的饮食、运动、心理调适、药物使用等方面的专业咨询和个性化指导。4.用药管理：对乙方的用药方案进行评估，提供合理用药建议，监测潜在的药物相互作用和不良反应。5.健康教育：定期为乙方提供慢性病防治知识教育，包括健康讲座、发放健康资料、提供线上健康资讯等。6.康复指导：根据乙方病情需要，提供相应的康复运动建议或指导。7.定期随访：按照约定的时间和方式（如门诊、电话、网络等）对乙方进行随访，了解病情变化和生活方式执行情况。8.协调转诊：在乙方病情需要时，甲方应协助乙方联系院内相关专科或院外医疗机构进行会诊或转诊。9.其他服务：本协议约定的其他相关服务。甲方提供上述服务的方式包括但不限于门诊服务、远程医疗服务、电话/邮件咨询、健康讲座、上门随访等。双方权利与义务甲方的权利与义务甲方的权利：1.有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息、病史资料及身份证明文件。2.有权根据乙方病情和需求，以及服务提供能力，决定提供的服务项目和服务方式。3.有权按照本协议约定收取服务费用。4.在获得乙方明确授权或法律规定的情况下，有权获取、复制、使用乙方的健康信息。5.有权拒绝为不符合服务条件或存在安全隐患的乙方提供服务。6.对乙方违反健康指导或相关规定的行为，有权进行劝告和制止。甲方的义务：1.应按照本协议约定，及时、有效地向乙方提供约定的慢性病管理服务。2.甲方提供服务的专业人员应具备相应的执业资格和资质。3.应采取有效措施保护乙方的个人健康信息隐私，严格遵守国家及行业关于医疗健康信息保护的相关法律法规。4.应为乙方提供清晰、易懂的健康教育和指导。5.应建立健全乙方的服务档案（病历），并妥善保管。6.应接受相关卫生行政部门及行业协会的监督和检查。7.应按照约定向乙方提供正式的服务收费凭证。乙方的权利与义务乙方的权利：1.有权获得本协议约定的慢性病管理服务。2.有权了解自身的健康状况、诊断结果、治疗方案及预后。3.有权对甲方提供的服务质量、服务态度等提出意见和建议。4.有权要求甲方及其工作人员尊重其人格尊严、保护其隐私。5.有权在认为甲方服务存在违规或损害自身权益时，向有关部门投诉或依法维权。6.有权根据自身情况，在征得甲方同意后，选择或调整部分服务项目。乙方的义务：1.应如实、完整地向甲方提供个人健康信息、病史、过敏史、正在使用的药物等，并保证信息的真实性。如信息有变更，应及时通知甲方。2.应按照本协议约定，按时接受甲方提供的各项服务，并积极配合相关检查、监测和随访。3.应遵守甲方的规章制度和诊疗秩序，遵守医嘱和健康指导，主动记录并反馈病情变化情况。4.应按照本协议约定，按时足额支付服务费用。5.应妥善保管个人身份证件、就诊卡、账户信息（如有）及由甲方提供的健康资料。6.应配合甲方进行健康信息的收集、整理和利用（用于科研、统计等目的时，应事先获得乙方明确授权）。服务费用与支付方式1.本协议项下的慢性病管理服务费用标准如下：（详细列出各项或打包服务的收费标准，如：首次评估费______元，定期随访费______元/次，健康检查费______元等。如为打包收费，则说明总价及包含的服务内容、周期。）2.费用支付方式：乙方应通过以下方式支付服务费用：□现金□银行卡□医保刷卡□商业保险结算□其他：________。3.支付时间：服务费用应在______时支付（如：每次服务前/每次随访前/每月/每季度/协议周期结束时）。4.如服务费用包含医保或商业保险报销部分，乙方应自行办理报销手续，甲方应提供必要协助。乙方自行承担需自付的费用。5.乙方未按照约定支付服务费用的，甲方有权暂停提供部分或全部服务，直至费用结清。经甲方催告后______日内仍未支付的，甲方有权解除本协议，乙方应承担相应责任。隐私保护与保密条款1.甲乙双方及参与为乙方提供服务的工作人员均负有保护乙方个人健康信息隐私的严格义务。2.甲方承诺采取符合国家及行业标准的保密措施（包括技术和管理措施），确保乙方健康信息安全存储、传输和使用，防止信息泄露、篡改或丢失。3.甲方仅能在为乙方提供慢性病管理服务所必需的范围内使用乙方的健康信息，未经乙方书面同意，不得将乙方健康信息用于其他用途，不得向第三方（法律法规另有规定的除外）披露。4.以下信息视为乙方健康信息中的保密信息：诊断结果、治疗方案、检查报告、个人信息等。5.双方承诺对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密或不宜公开的信息承担保密义务。6.任何一方违反前述保密义务，应承担相应的法律责任，并赔偿因此给对方造成的损失。7.法律法规规定必须披露乙方健康信息的，或为乙方诊疗、紧急救治所必需的，或为保护乙方或他人生命健康所必需的，甲方有权在不泄露无关信息的前提下，向有关部门、相关医疗人员或保险公司等披露。责任承担与风险分担1.甲方应按照国家法律法规、诊疗规范和本协议约定，为乙方提供符合标准的慢性病管理服务。因甲方或其工作人员在服务过程中存在故意或重大过失，导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应依法承担相应的赔偿责任。2.因乙方未如实告知重要健康状况、病史，或未遵从甲方的专业指导和建议、自行改变治疗方案或进行危险活动等，导致病情加重、恶化或出现不良后果的，责任由乙方自行承担。3.在慢性病管理过程中，由于疾病本身的复杂性、不确定性以及医学技术的局限性，即使甲方已尽到合理的诊疗和管理义务，仍可能无法完全阻止乙方病情的进展或并发症的发生。对于此类不可预见或无法避免的不良后果，甲方在已尽到合理注意义务的情况下，不承担赔偿责任。4.因不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）导致本协议无法履行或造成损失的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并采取措施减少损失。协议的变更、解除与终止1.本协议的任何变更，均须经甲乙双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.除本协议另有约定外，任何一方单方面解除本协议，应提前______日书面通知对方，并承担相应的违约责任（如已收取的费用扣除实际服务成本后的退还、赔偿损失等）。3.发生以下情况之一，本协议可解除：(1)协议有效期届满，双方未续约；(2)乙方病情发生重大变化，不再适合接受本协议约定的服务，且经甲方评估确认；(3)甲方因重大原因（如破产、解散、被吊销执业许可等）无法继续提供服务的；(4)乙方严重违反本协议约定，经甲方书面通知后______日内仍未纠正的；(5)乙方要求解除本协议的书面声明。4.本协议的终止，不影响双方在本协议框架内已产生的权利和义务，以及根据相关法律法规应承担的责任。争议解决因履行本协议发生的争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向______（选择：□甲方所在地人民法院提起诉讼/□乙方所在地人民法院提起诉讼/□指定仲裁委员会申请仲裁，并约定仲裁规则）。通知与送达双方在本协议中载明的地址、联系电话为有效联系方式。任何书面通知按该地址邮寄（以挂号信或快递发出后______日视为送达）或按提供的电话号码以语音留言、短信或电子邮件发送（发出后______日