2025年卫健委医保岗位考试真题（附答案）

2025年卫健委医保岗位考试练习题（附答案）满分：100分考试时间：120分钟一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分。下列每题给出的选项中，只有一个选项是最符合题目要求的）1.根据《“十四五”全民医疗保障规划》要求，我国2025年基本医疗保险参保率应当稳定在（）以上。A.90%B.92%C.95%D.98%2.按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》规定，下列属于医保基金全额支付的药品类别是（）。A.协议期内谈判药品B.乙类药品C.中药饮片D.甲类药品3.参保人员在定点基层医疗卫生机构发生的普通门诊费用，统筹基金起付标准原则上不高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的（），统筹基金年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）。A.2%；3%B.3%；5%C.5%；10%D.10%；15%4.下列关于DRG（疾病诊断相关分组）付费的核心逻辑，表述正确的是（）。A.按患者实际住院天数计算支付额度B.按疾病严重程度、治疗方式、个体特征等分组后定额支付C.按医疗服务项目实际发生额逐项支付D.按医疗机构等级设定不同的支付比例5.定点医药机构存在骗取医保基金支出行为的，医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下6.职工基本医疗保险个人账户资金的使用范围不包括（）。A.参保人员本人在定点医疗机构发生的自付医疗费用B.参保人员配偶在定点零售药店购买药品的费用C.参保人员父母参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费D.参保人员购买商业健康保险的所有保费7.跨省异地就医直接结算中，参保人员住院费用的支付政策执行（），报销比例执行（）。A.参保地政策；就医地政策B.就医地政策；参保地政策C.参保地政策；参保地政策D.就医地政策；就医地政策8.下列不属于长期护理保险保障范围的是（）。A.重度失能人员居家护理产生的服务费用B.重度失能人员机构护理产生的床位费用C.失能人员治疗基础疾病的药品费用D.失能人员日常照护产生的耗材费用9.医保基金预算编制应当遵循的首要原则是（）。A.收支平衡、略有结余B.以收定支、收支平衡、略有结余C.以支定收、适度扩张D.应收尽收、应支尽支10.定点零售药店纳入医保定点管理应当具备的条件不包括（）。A.取得药品经营许可证并正常经营1年以上B.至少有1名注册药师在岗C.经营场所面积不小于100平方米D.建立符合医保要求的信息系统，能够实现与医保经办机构直接联网11.按照医保待遇清单制度要求，下列不属于统筹地区可自主调整的政策是（）。A.城乡居民医保个人缴费标准B.职工医保个人账户计入比例C.乙类药品的个人先行自付比例D.新增医保药品目录品种12.下列关于门诊共济保障机制的表述，错误的是（）。A.职工医保统筹基金覆盖普通门诊费用B.单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金C.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入D.个人账户资金不得家庭成员共济使用13.医保经办机构与定点医药机构签订的医保服务协议的有效期一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年14.下列情形中，基本医疗保险基金予以支付的是（）。A.参保人员因工伤住院产生的医疗费用B.参保人员因美容整形产生的手术费用C.参保人员因交通事故受伤，第三方责任人逃逸无法赔付产生的急救费用D.参保人员在境外就医产生的医疗费用15.按照医保基金监管信用管理制度规定，定点医药机构被列入失信主体名单的，公示期不得少于（）。A.3个月B.6个月C.1年D.3年二、多项选择题（共8题，每题3分，共24分。下列每题给出的选项中，至少有2个选项是符合题目要求的，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于医保基金不予支付的药品有（）。A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.预防性疫苗D.治疗艾滋病的抗病毒药品2.DIP（按病种分值付费）的核心要素包括（）。A.疾病诊断B.治疗方式C.病种分值D.医院等级系数3.建立医保待遇清单制度的目的包括（）。A.统一医保待遇标准，避免地方盲目提高待遇B.保障医保制度公平性，缩小区域待遇差距C.明确各级政府医保管理权限，规范政策制定D.实现医保基金完全统筹，消除区域缴费差异4.参保人员申请异地就医直接结算的备案类型包括（）。A.异地安置退休人员备案B.异地长期居住人员备案C.常驻异地工作人员备案D.异地转诊人员备案5.医保基金监管的方式包括（）。A.日常巡查、专项检查B.智能监控、大数据筛查C.举报奖励、社会监督D.飞行检查、交叉检查6.下列属于职工医保参保范围的有（）。A.企业在职职工B.灵活就业人员C.事业单位工作人员D.在校大学生7.关于城乡居民大病保险的表述，正确的有（）。A.覆盖所有城乡居民基本医保参保人员B.资金从城乡居民基本医保基金中划拨，参保人员无需额外缴费C.对参保人员个人负担的合规医疗费用支付比例不低于60%D.对低保对象、返贫致贫人口等困难群体实行倾斜支付政策8.定点医药机构存在下列（）行为的，医疗保障行政部门可以解除其医保服务协议。A.伪造医疗文书骗取医保基金，数额较大的B.连续2年年度考核不合格的C.拒不配合医保经办机构开展费用审核、监督检查的D.为非定点医药机构代刷医保卡结算费用的三、判断题（共10题，每题1分，共10分。请判断下列表述的正误，正确的打“√”，错误的打“×”）1.基本医疗保险统筹基金当年结余率原则上控制在10%以内，累计结余原则上不超过当年统筹基金支出的25%。（）2.协议期内的谈判药品按照乙类药品管理，个人先行自付比例由国家统一制定，统筹地区不得调整。（）3.职工医保累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。（）4.参保人员跨统筹地区流动就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算，个人账户资金不转移。（）5.定点医疗机构应当优先使用医保目录内的药品、诊疗项目和医用耗材，控制医保目录外费用占比。（）6.医疗救助对象参加城乡居民基本医保的个人缴费部分，由医疗救助给予全额补贴。（）7.医保智能监控系统可以实现对处方开具、费用结算、诊疗行为的全流程实时监管。（）8.生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，由职工个人缴纳的生育保险基金支付。（）9.统筹地区可以根据基金承受能力，自行制定医保特殊慢性病病种范围和待遇标准，无需报省级医保部门备案。（）10.任何组织和个人有权对骗取医保基金的行为进行举报，经查证属实的，按照规定给予举报人奖励，最高奖励额度不超过10万元。（）四、简答题（共3题，每题6分，共18分）1.请简述我国多层次医疗保障体系的构成及各层次的功能定位。2.请简述DRG/DIP付费方式改革对定点医疗机构的主要影响。3.请简述医保基金监管“双随机、一公开”制度的主要内容。五、案例分析题（共1题，18分）案例背景：某市医保经办机构在2024年下半年基金日常审核中发现，辖区内某民营一级综合医院2024年7-9月医保住院人次较上半年月均增长120%，次均住院费用较同类同级别医疗机构高45%，且住院患者中65岁以上老年人占比达92%，很多患者诊断为“高血压3级”“2型糖尿病”，住院天数普遍为7-10天，住院期间诊疗项目以静脉输液、常规检查为主，无手术及特殊治疗。进一步核查发现：①该院通过在社区发放免费体检卡、承诺住院除医保报销外个人仅需支付100元的方式诱导老年人住院；②存在伪造患者住院病程记录、虚开检查检验项目、串换诊疗项目将非医保支付项目纳入医保结算的行为；③累计骗取医保基金支出128万元。请结合上述案例，回答下列问题：1.该院的行为违反了哪些医保管理相关规定？（6分）2.医保行政部门和经办机构应当对该院作出哪些处理？（6分）3.结合本案例，谈谈如何防范此类欺诈骗取医保基金行为的发生。（6分）一、单项选择题1.答案：C解析：《“十四五”全民医疗保障规划》明确提出，2025年基本医疗保险参保率稳定在95%以上，实现应保尽保。2.答案：D解析：医保药品目录中甲类药品是临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，参保人员使用这类药品发生的费用，按基本医疗保险的规定全额支付；乙类药品需要参保人员先支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围。3.答案：C解析：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》规定，普通门诊统筹起付标准原则上不高于统筹地区上年度居民人均可支配收入的5%，年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度居民人均可支配收入的10%。4.答案：B解析：DRG付费是根据患者的疾病诊断、治疗方式、年龄、并发症合并症等因素将患者分入不同的诊断相关组，医保经办机构按照每组的定额标准向医疗机构支付费用，核心是按疾病分组定额付费，倒逼医疗机构控制成本。5.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构骗取医保基金支出的，责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。6.答案：D解析：职工医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。购买商业健康保险仅允许使用个人账户资金购买医保部门认可的普惠型商业健康保险，并非所有商业健康保险保费都可支付。7.答案：B解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，即基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围执行就医地规定，起付线、报销比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。8.答案：C解析：长期护理保险的保障范围是重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，治疗基础疾病的药品费用属于基本医疗保险保障范围，不属于长期护理保险支付范畴。9.答案：B解析：医保基金预算编制遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，严禁编制赤字预算，合理确定基金支出规模，保障基金安全可持续运行。10.答案：C解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》并未对定点零售药店的经营场所面积作出全国统一的100平方米要求，仅要求其经营场所稳定，能够满足医保服务需求。11.答案：D解析：医保待遇清单制度明确规定，医保药品目录的调整权限在国家层面，统筹地区不得自行调整医保药品目录、不得自行制定目录外药品报销政策。12.答案：D解析：门诊共济保障机制的核心内容之一就是扩大个人账户使用范围，允许个人账户资金在家庭成员之间共济使用，用于支付家属在定点医药机构发生的个人负担费用。13.答案：A解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议有效期一般为1年，期满前双方可以协商续签。14.答案：C解析：《社会保险法》第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。工伤费用由工伤保险基金支付，美容整形、境外就医费用医保基金不予支付。15.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理信用管理暂行办法》规定，失信主体名单的公示期不得少于6个月，公示无异议的，纳入失信名单管理。二、多项选择题1.答案：ABC解析：根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，主要起滋补作用的药品、含国家珍贵濒危野生动植物药材的药品、预防性疫苗均不属于医保基金支付范围；治疗艾滋病的抗病毒药品已纳入国家医保目录，医保基金按规定予以支付。2.答案：ABCD解析：DIP付费是基于大数据的按病种分值付费，核心要素包括疾病诊断、治疗方式、病种分值、医院等级系数、费用权重等，通过将不同病种赋予不同分值，年终根据医疗机构总分值和区域医保基金总额计算分值单价，拨付医保费用。3.答案：ABC解析：医保待遇清单制度的目的是统一医保待遇的基本框架，明确国家、省、市三级的政策制定权限，避免地方盲目提高或降低待遇，缩小区域间待遇差距，保障制度公平，并非要消除区域缴费差异，缴费标准仍与各地经济发展水平、基金承受能力相关。4.答案：ABCD解析：跨省异地就医备案的四类主要人群包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员，符合条件的人员备案后可以享受异地就医直接结算服务。5.答案：ABCD解析：当前我国已经建立了多维度的医保基金监管体系，包括日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查等现场检查方式，智能监控、大数据筛查等非现场监管方式，同时建立了举报奖励制度，鼓励社会公众参与监督。6.答案：ABC解析：职工医保的参保范围包括机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位等单位的职工，以及灵活就业人员；在校大学生属于城乡居民基本医疗保险的参保范围。7.答案：ABCD解析：城乡居民大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人员，资金从城乡居民医保基金中划拨，个人无需额外缴费；对参保人员患大病发生的高额医疗费用，经基本医保报销后个人负担的合规医疗费用，大病保险支付比例不低于60%；对低保对象、返贫致贫人口等困难群体，大病保险降低起付线、提高报销比例，实行倾斜支付。8.答案：ABCD解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构存在骗取医保基金数额较大、连续2年考核不合格、拒不配合监管、为非定点机构代刷医保卡等严重违规行为的，医保经办机构可以解除服务协议。三、判断题1.答案：×解析：基本医疗保险统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余原则上不超过当年统筹基金支出的25%，保障基金运行平稳可持续。2.答案：×解析：协议期内谈判药品按照乙类药品管理，个人先行自付比例由各统筹地区根据基金承受能力确定，并非国家统一制定。3.答案：√解析：《社会保险法》第二十七条明确规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。4.答案：×解析：《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》规定，参保人员跨统筹地区流动就业的，基本医疗保险关系和个人账户资金随同转移，缴费年限累计计算。5.答案：√解析：定点医疗机构应当优先选用医保目录内的药品、诊疗项目和医用耗材，严格控制目录外费用占比，减轻参保人员费用负担，医保服务协议中一般会对目录外费用占比作出明确约定。6.答案：×解析：医疗救助对低保对象、特困人员等困难群体参加城乡居民基本医保的个人缴费部分，实行分类资助，特困人员给予全额资助，低保对象给予定额资助，并非所有救助对象都全额补贴。7.答案：√解析：医保智能监控系统通过预设规则，能够对医疗机构的处方开具、费用结算、诊疗行为进行全流程实时监控，及时发现过度检查、过度用药、串换项目等违规行为。8.答案：×解析：生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，由生育保险基金支付。9.答案：×解析：统筹地区制定医保特殊慢性病病种范围和待遇标准，应当报省级医保部门备案，符合国家和省级医保待遇清单的相关要求。10.答案：×解析：《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》规定，举报欺诈骗取医保基金行为经查证属实的，最高奖励额度不超过20万元。四、简答题1.参考答案：我国多层次医疗保障体系由基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重制度为核心，商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同构成，各层次功能定位如下：（1）基本医疗保险是多层次医疗保障体系的主体，覆盖全体城乡居民和职工，遵循“保基本、可持续”的原则，保障参保人员基本医疗需求，包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。（2）补充医疗保险是基本医疗保险的补充，包括职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、公务员医疗补助等，主要用于减轻参保人员经基本医保报销后个人负担的大额医疗费用。（3）医疗救助是托底保障，资助困难群众参加基本医疗保险，对其经基本医保、补充医保报销后个人负担的合规医疗费用给予救助，防范因病致贫返贫。（4）商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助是重要补充，满足人民群众多样化、差异化的医疗保障需求，进一步减轻群众医疗费用负担。2.参考答案：DRG/DIP付费方式改革对定点医疗机构的影响主要包括：（1）倒逼医疗机构转变运营管理模式，从过去的“按项目付费、多收费多得”转向“按病种付费、控成本多得”，主动优化诊疗流程，降低不必要的医疗支出，提高资源使用效率。（2）规范医疗服务行为，促进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗，减少过度医疗行为，控制医疗费用不合理增长。（3）推动医疗机构加强临床路径管理，提高诊疗规范化水平，提升医疗服务质量，保障患者权益。（4）促进医疗机构内部绩效考核机制调整，将成本控制、医疗质量、患者满意度等纳入考核体系，提升精细化管理能力。（5）一定程度上引导医疗机构优先收治成本可控、疗效明确的病例，避免推诿重症、高费用患者，需要配套完善分组动态调整、特殊病例豁免等机制防范相关风险。3.参考答案：医保基金监管“双随机、一公开”制度是监管部门规范行政检查、提升监管公平性的重要制度，主要内容包括：（1）“双随机”：一是随机抽取检查对象，通过医保基金监管信息系统从定点医药机构、参保人员等监管对象名录库中随机抽取被检查主体；二是随机选派执法检查人员，从执法检查人员名录库中随机抽取符合资质的检查人员，避免人情监管、选择性执法。（2）“一公开”：检查结果依法依规向社会公开，包括检查发现的问题、处理结果等，接受社会监督，提升监管透明度。（3）该制度要求建立健全监管对象名录库和执法人员名录库，实施动态更新，根据监管对象信用等级、风险等级合理确定抽查比例和频次，对信用差、风险高的对象提高抽查频次，提升监管精准性