未接种新冠疫苗情况说明模板

尊敬的[相关单位/组织名称]：本人[申请人姓名]，[身份证号码（可选，根据实际需求填写）]，现就本人尚未接种新冠病毒疫苗的情况说明如下：一、未接种疫苗原因本人因[请在此处详细、准确、客观地填写未接种新冠疫苗的具体原因，以下为常见情形，请根据实际情况选择并补充说明，或填写其他合理原因]：1.医学原因：*（）对新冠疫苗中所含任何成分（如辅料、活性成分等）过敏，或既往接种其他疫苗时发生过严重过敏反应（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）。*（）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合征等）。*（）正在发热（腋温≥37.3℃），或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。*（）妊娠期妇女。*（）其他经二级及以上医疗机构医生评估认为不适宜接种疫苗的情形（请具体说明，并附相关医学证明）：__________________________________________________________________________________________________________________*（若选择此项，请务必提供二级及以上医疗机构出具的相关医学诊断证明复印件，作为本说明的附件。）2.个人特殊情况：*（）因不可抗力因素（如长期在境外且短期内无法回国、突发重大疾病需紧急救治等）导致未能及时接种，具体情况说明：__________________________________________________________________________________________________________________*（）其他特殊情况（请详细说明，并提供相关证明材料，如适用）：__________________________________________________________________________________________________________________3.其他经相关部门认定的特殊情形：__________________________________________________________________________________________________________________二、本人承诺1.本人已如实、完整地陈述了未接种新冠疫苗的原因，并对上述说明内容的真实性负责。如经查实存在虚假陈述，本人愿意承担由此产生的一切责任。2.本人充分了解新冠病毒感染的风险以及接种疫苗的重要性。在未接种疫苗期间，本人将严格遵守国家及地方的疫情防控相关规定，做好个人防护措施，尽量避免前往人群密集场所，降低感染及传播风险。3.本人将密切关注自身健康状况，一旦身体条件允许（如医学禁忌情形消失）或相关不可抗力因素消除，将第一时间主动前往指定接种点接种新冠疫苗。此致敬礼！申请人（签名）：___________联系电话：___________日期：______年____月____日---填写说明及注意事项：*【】中的内容：请根据您的实际情况替换或填写。*医学证明：因医学原因未接种者，务必附上二级及以上医疗机构开具的正式医学诊断证明复印件，并在复印件上注明“与原件一致”并签名。*真实性：确保所填写内容真实有效，如有隐瞒或虚假信息，可能承担相应责任。*具体性：在描述未接种原因时，应尽可能具体、清晰，以便相关单位理解。*提交方式：请按照相关单位的要求，将本说明及所需附件（如有）提交给指定部门或负责人。*