急性缺血性卒中血管内治疗进展

急性缺血性卒中血管内治疗进展演讲人：医学生文献学习概述01一、核心概述推荐地位：EVT被部分指南推荐用于AIS治疗发展趋势：随着研究深入，EVT适应证范围不断扩大本文核心：综述AIS领域最新进展、近期指南及新兴治疗手段的研究证据二、关键研究进展（按时间顺序）2015年：早期时间窗（6h内）研究研究对象：近端前循环大血管闭塞患者（主要累及颅内颈内动脉、大脑中动脉M1段）核心试验：MRCLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、SWIFTPRIME、REVASCAT（5项随机临床试验）核心结论：卒中发病6h内，EVT联合组织型纤溶酶原激活剂，效果优于单纯使用组织型纤溶酶原激活剂二、关键研究进展（按时间顺序）2016年：HERMES荟萃分析研究基础：纳入2015年上述5项试验，样本量n=1287核心结论：与对照组相比，EVT组90d时更易实现良好临床预后（合并优势比2.49，95%置信区间1.76～3.53）关键数据：每治疗2.6例患者，可使患者改良Rankin量表（mRS）评分改善1个等级二、关键研究进展（按时间顺序）2018年：时间窗拓展（6～24h）研究核心试验：DAWN研究、DEFUSEⅢ研究（2项随机对照试验）研究对象：轻型卒中后6～24h，存在临床神经功能缺损与缺血核心不匹配的患者核心结论：此类患者实施EVT可获益，EVT时间窗拓展至卒中发病后24h筛选方法：6～24h时间窗内，通过CT血管造影评估侧支循环筛选患者，方法有效后续进展早期针对前循环的EVT试验开展后，相关研究持续发表。后循环闭塞02一、核心研究进展（按时间顺序）2020年：BEST研究试验类型：中国随机开放性标签试验，n=131研究对象：椎基底动脉闭塞患者治疗对比：症状发作8h内，EVT联合药物治疗vs单纯药物治疗核心结果：两组90dmRS评分无差异（42%vs.32%，优势比1.74，95%置信区间0.81～3.74）试验问题：入组不佳，大量患者未遵循试验方案；交叉率过高，试验提前终止一、核心研究进展（按时间顺序）2021年：BASICS研究试验类型：随机对照试验，n=300研究对象：卒中发作6h内可接受EVT的患者（缩小研究范围）治疗对比：EVT治疗vs药物治疗核心结果：两组90d功能预后无显著差异（44.2%vs.37.7%，风险比1.18，95%置信区间0.92～1.50）试验问题：入组不佳，大量患者未遵循试验方案一、核心研究进展（按时间顺序）2022年：ATTENTION研究+BAOCHE研究ATTENTION研究：n=340，基底动脉闭塞患者，卒中发病12h内开展EVT，3个月良好临床预后可能性提升一倍BAOCHE研究：n=217，基底动脉闭塞患者，卒中发病24h内开展EVT，3个月良好临床预后可能性提升一倍二、其他相关要点桥接治疗：符合条件的患者，EVT前采用静脉溶栓治疗（IVT）有获益替代药物：目前无任何替代药物展现出疗效大面积核心梗死03一、核心背景探索方向：EVT已成为伴有大面积梗死灶的缺血性卒中（除后循环卒中外）的治疗探索方向早期试验聚焦：梗死面积较小（灌注成像缺血核心体积＜70ml，或梗死范围累及大脑中动脉供血区＜1/3）基础关联：HERMES研究指出，较大缺血核心体积与功能独立概率降低相关二、关键研究进展（按时间顺序）早期研究（SELECT二次分析+2018年荟萃分析）SELECT研究二次分析：前瞻性队列研究（n=105），EVT组31%、药物治疗组14%，优势比3.27（95%置信区间1.11～9.62）2018年荟萃分析：针对大脑中动脉受累＞33%的患者，优势比1.70（95%置信区间1.04～2.78）共同结论：大梗死核心灶患者EVT良好预后概率较低，但仍优于单纯药物治疗2022年：RESCUE-JapanLIMIT研究试验类型：随机对照试验，n=203研究对象：核心大面积梗死患者核心结果：EVT组90d良好功能预后可能性是对照组2倍以上（风险比2.43，95%置信区间1.35～4.37）二、关键研究进展（按时间顺序）2023年研究SELECT2研究：随机临床试验（n=252）研究对象：ASPECTS评分3～5分，或缺血核心体积＞50ml的大面积缺血性梗死患者核心结果：EVT组90d功能独立可能性更高，病死率相近（优势比1.51，95%置信区间1.20～1.89）ANGEL-ASPECTS研究（中国，随机对照试验）：n=456研究对象：缺血核心体积70～100ml（更大核心梗死）核心结果：EVT有类似益处（优势比1.37，95%置信区间1.11～1.69）二、关键研究进展（按时间顺序）2024年研究TENSION试验：n=253，优势比2.39（95%置信区间1.47～3.90）LASTE试验：n=333，优势比1.63（95%置信区间1.29～2.06）与2023年研究结果相符三、展望对于存在大面积梗死核心的患者实施EVT，有望成为标准治疗方案。中等血管闭塞04一、核心背景证据现状：大血管闭塞EVT已积累大量证据，中等管径血管闭塞EVT的获益证据仍匮乏中等管径血管界定：大脑中动脉M2/M3段、大脑前动脉A2/A3段、大脑后动脉P2/P3段早期研究提示：MRCLEAN、EXTEND-IA研究纳入过M2段闭塞患者HERMES研究结论：M2段闭塞EVT无明显疗效，也未造成不良影响；该部分患者仅51例，占总纳入数8%一、核心背景大血管（红色标识）与中等管径血管（橙色标识）的分布位置注：AComm，前交通动脉；BA，基底动脉；ICA，颈内动脉；PComm，后交通动脉。一、核心背景临床挑战：中等管径血管管壁更薄，潜在手术并发症风险更高中等管径血管闭塞引发的神经功能缺损症状，相对轻于大血管闭塞二、关键研究进展2024年DUSK研究试验类型：回顾性队列研究，n=321核心结果：90d观察期内，EVT组与单纯药物治疗组，在预后良好率（优势比1.32，95%置信区间0.97～1.80）、病死率（优势比1.20，95%置信区间0.78～1.86）方面均无明显差异在研研究多项临床试验正在招募中等管径血管闭塞患者，开展EVT相关研究，包括：DISCOUNT、DISTAL、DISTALS、ESCAPE-MeVO急诊颈内动脉支架置入术05一、核心背景适用场景：症状性颈动脉与同侧颅内血管串联闭塞时，紧急颈动脉干预或可带来获益二、关键研究进展（按时间顺序）2019年多中心观察性研究样本量：n=205核心结论：串联闭塞患者同时实施紧急颈动脉支架置入术+机械取栓术安全可行；已接受IVT治疗的患者，90d全因病死率显著更低（8%vs.20%，P=0.017）2019年STRATIS研究分析样本量：n=147核心结论：未发现IVT治疗在该患者群体中有类似效果；但同时接受颈动脉支架置入术+颅内取栓术的患者，90d良好临床结局比例显著高于仅接受取栓术的患者（68.5%vs.42.2%，P=0.003）二、关键研究进展（按时间顺序）2022年荟萃分析（9项研究）研究对象：颈内动脉与大脑中动脉串联闭塞病例治疗对比：颈动脉支架置入术vs球囊血管成形术核心结果：再灌注实现率更高（合并优势比1.89，95%置信区间1.26～2.83）3个月良好功能预后更优（优势比1.95，95%置信区间1.24～3.05）二、关键研究进展（按时间顺序）2023年荟萃分析（46项研究）治疗对比：紧急颈动脉支架置入术联合取栓术vs单纯取栓术核心结果：联合治疗组良好预后优势比更高（1.52，95%置信区间1.19～1.95）联合治疗组症状性脑出血风险相对更高（优势比1.97，95%置信区间1.23～3.15）2023年前瞻性观察研究核心结论：紧急颈动脉支架置入术联合取栓术与单纯取栓术，引发症状性脑出血的几率无显著差异（优势比0.90，95%置信区间0.46～2.40）三、总结与在研项目现有观察数据：串联闭塞临床场景下，急性颈动脉支架置入术具有一定获益在研项目：PICASSO、CASES、EASI-TOC等研究，正在深入探究该治疗方案二、核心研究证据2022年SAINT回顾性队列研究（n=499）对比：取栓失败后行补救颅内支架置入VS无补救治疗预后评分：mRS评分更偏向良好预后（OR=2.31，95%CI：1.61~3.32）功能独立率：显著提升（35.1%vs7%，OR=6.33，95%CI：3.14~12.76）90天病死率：明显下降（28%vs46.5%，OR=0.55，95%CI：0.31~0.96）安全指标：症状性脑出血发生率无差异（7.1%vs10.2%，OR=0.99，95%CI：0.42~2.34）三、荟萃分析结论补救性颅内支架置入疗效确切，血管再通率超80%，是患者临床症状改善的主要原因。血压管理策略

07一、IVT（静脉溶栓治疗）相关血压管理基础指南标准（NINDS研究）给药前：血压目标＜185/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）治疗后：血压目标＜180/105mmHg一、IVT（静脉溶栓治疗）相关血压管理关键研究（2019年ENCHANTED试验）试验类型：部分析因设计、开放标签、终点盲法，n=2227研究目的：探究IVT后强化血压控制的获益治疗对比：IVT后1h内收缩压降至130～140mmHgvs收缩压维持＜180mmHg核心结果：功能预后：两组90d功能预后无改善（优势比1.01，95%置信区间0.87～1.17）安全指标：低血压目标组，任何脑内出血/出血性转化发生率显著降低（14.8%vs.18.7%，优势比0.75，95%置信区间0.60～0.94）二、EVT（血管内取栓术）相关血压管理基础指南标准血压目标：＜180/105mmHg，推荐证据等级较低二、EVT（血管内取栓术）相关血压管理2017年前瞻性观察性研究（n=88）核心结果：EVT后24h内，3个月功能独立患者的收缩压更低（160±19mmHgvs.179±23mmHg，P=0.001）2020年前瞻性观察性研究（n=90）管理方式：根据近红外光谱法测组织氧合情况定制血压目标（非固定目标），维持脑血流自动调节功能核心结果：平均动脉压处于自动调节上限以上的时间占比，与较差90d预后相关（每增加10%，优势比1.84，95%置信区间1.3～2.7）二、EVT（血管内取栓术）相关血压管理2021年BP-TARGET试验（随机对照，n=324）治疗对比：EVT后1h内强化控制血压100～129mmHg（维持24h）vs标准治疗130～185mmHg核心结果：两组24～36h影像学脑内出血发生率无差异（优势比0.96，95%置信区间0.60～1.51），低血压事件发生率相近2022年ENCHANTED2/MT试验（随机对照，n=821）治疗对比：强化血压管理（EVT后1h内＜120mmHg，维持72h）vs非强化管理（140～180mmHg）核心结果：强化管理与更差90d功能预后相关（优势比1.37，95%置信区间1.07～1.76），症状性脑出血无显著差异二、EVT（血管内取栓术）相关血压管理2023年OPTIMAL-BP试验（韩国，随机对照，n=306）治疗对比：EVT后24h内收缩压＜140mmHgvs标准治疗140～180mmHg核心结果：收缩压＜140mmHg组，3个月功能独立可能性降低（39.4%vs.54.4%，优势比0.56，95%置信区间0.33～0.96）2023年BEST-II试验（随机对照，n=120）研究目的：探究收缩压＜180mmHg内不同目标值的影响核心结果：不同目标值在36h卒中负荷、90d残疾程度上无差异（无效性检验P均＞0.9）三、总结血压管理虽非AIS新治疗方法，但仍是AIS治疗的关键环节。磁共振成像（MRI）

08一、应用背景与早期探索早期用途：EVT试验中用于筛选患者发病时间未知时，探究其在IVT适合患者中的应用传统限制：设备普及度低、资源需求大、扫描前准备时间长，限制其在急性临床场景的应用技术突破：超急性检查方案问世，可在15min内完成检查，推动MRI在AIS诊疗中的研究二、关键研究进展（按时间顺序）2016年小型前瞻性队列研究（n=57）研究目的：探究超急性期MRI对疑似卒中样症状患者的影响核心结果：未影响“入院至溶栓给药时间”（39minvs37min，P=0.63）及症状性出血发生率（4.5%vs1.9%，P=0.32）2018年回顾性队列研究（n=219）核心技术：弥散加权成像（DWI）+灌注加权成像（PWI）核心结果：甄别适合EVT的大血管闭塞患者，准确率96%（评估者间信度κ=0.938，P=0.855）精准定位闭塞血管节段，准确率96%（κ=0.922，P=0.817）二、关键研究进展（按时间顺序）2017年回顾性队列研究（n=267）研究目的：对比超急性期MRI使用前后的护理成本核心结果：卒中患者每日直接护理平均成本降低24.5%（95%置信区间14.1%～33.7%，P＜0.001）不影响患者住院时长（10.6dvs9.9d，P＜0.42）三、总结目前仍需更多研究，但现有证据表明，超急性期MRI在优化AIS诊疗中潜力日益凸显（对应图2：无大血管闭塞的急性/超AIS病例中，DWI与T2FLAIR图像对比）新兴治疗方法

09一、拓展EVT治疗时间窗（超24h）2023年研究（n=121）对比：发病＞24h接受EVTvs6～24h接受EVT核心结果：症状性脑出血发生率相近（OR=0.52，95%CI：0.19～1.44）；但＞24h组功能独立恢复差（OR=0.24，95%CI：0.11～0.52）、90d死亡风险高（OR=2.34，95%CI：1.13～4.84）另一项回顾性队列研究（n=128）筛选标准：依据DAWN试验纳入标准核心结果：＞24h接受EVTvs标准时间窗接受EVT，功能结局（43%vs48%，P=0.68）、症状性脑出血发生率（5%vs6%，P=0.87）均无显著差异一、拓展EVT治疗时间窗（超24h）在研研究目的：探究超24h治疗时间窗的治疗影响研究项目：RESCUEEND-LOW、TRACK-LVOLate二、EVT失败后补救治疗