脑卒中诊疗指南

脑卒中诊疗指南脑卒中是一种急性脑血管循环障碍性疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点。作为临床诊疗中的急危重症，脑卒中的规范化处理直接关系到患者的生命安全与预后生活质量。本指南旨在基于最新的临床医学证据与专家共识，为临床医师提供一套系统、科学且可落地的脑卒中诊疗策略，内容涵盖从院前急救、急性期评估、再灌注治疗到并发症管理及二级预防的全过程。一、院前急救与急诊绿色通道建设脑卒中的救治具有极强的时间依赖性，“时间就是大脑”是核心理念。在发病后的最初数分钟至数小时内，缺血半暗带脑组织的挽救可能性最大。因此，优化院前急救系统与院内急诊流程是改善预后的首要环节。1.院前识别与转运急救医疗服务（EMS）人员是接触患者的第一道防线。必须熟练掌握脑卒中的快速识别方法，如FAST原则（面部不对称、手臂无力、言语不清、及时拨打急救电话）或升级版的BE-FAST原则（增加平衡障碍和视力模糊）。一旦怀疑脑卒中，应立即进行以下处理：优先转运：绕过非卒中中心，直接将患者转运至具备溶栓和/或取栓能力的综合卒中中心。提前通知：在转运途中，EMS应提前通知目标医院急诊科，启动预警机制，以便院内团队提前准备CT机、溶栓药物及抢救设备，实现“入院至溶栓时间（DNT）”控制在60分钟以内，“入院至穿刺时间（DPT）”控制在90分钟以内的目标。基础管理：保持气道通畅，建立静脉通道，避免进食进水以防误吸，进行血糖、心电图等基础生命体征监测。避免使用含糖液体，除非证实为低血糖。2.急诊科初步评估与分诊患者到达急诊科后，应立即启动“卒中绿色通道”。分诊护士需在患者到达的10分钟内完成快速评估，包括测量生命体征（血压、心率、血氧、呼吸、体温）、进行NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分、采集病史（发病时间、最后正常时间、既往史、用药史）。时间窗锁定：精确确定发病时间至关重要。对于醒后卒中或发病时间不明的患者，应以“最后被观察到正常的时间”作为发病时间基准，这对后续是否进行溶栓或取栓决策具有决定性意义。优先检查：急诊医师应立即开具头颅CT平扫检查，需在患者到达25分钟内完成扫描，45分钟内出具影像学报告。CT的主要目的是迅速排除脑出血，并早期识别缺血性卒中的早期征象（如大脑中动脉高密度征）。二、急性缺血性脑卒中的诊断与再灌注治疗急性缺血性脑卒中（AIS）占脑卒中总数的60%-80%，其治疗核心在于尽早恢复脑血流灌注，挽救缺血半暗带组织。1.影像学评估策略随着神经影像学技术的发展，仅凭CT平排排除出血已不能满足精准治疗的需求。多模态CT/MRI评估：对于发病时间在4.5小时至24小时之间的超时间窗患者，或发病时间明确但临床怀疑存在大血管闭塞（LVO）的患者，必须进行多模态影像学评估。核心梗死区与半暗带匹配：通过CT灌注成像（CTP）或MRI弥散加权成像（DWI）联合灌注加权成像（PWI），计算核心梗死体积与低灌注体积。若存在显著的不匹配区（即半暗带组织较大，核心梗死区较小），即使发病时间超过传统时间窗，也可考虑进行血管内治疗。2.静脉溶栓治疗（IVT）静脉溶栓是目前国际公认的治疗急性缺血性脑卒中最有效的手段之一。适应症与禁忌症：推荐使用重组组织型纤溶酶原激活剂。对于发病3-4.5小时内的患者，若符合适应症，应尽快给予rt-PA治疗。对于发病3小时内的患者，标准剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内持续静脉泵入。特殊人群考量：对于年龄>80岁、既往有脑卒中史但无糖尿病史、服用抗凝药物但INR≤1.7、血小板≥100×10^9/L的患者，在3-4.5小时时间窗内仍可获益。禁忌症严格把控：绝对禁忌症包括既往颅内出血史、近期重大手术或外伤史、血压持续高于185/110mmHg且经降压治疗无法恢复、血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L等。以下是静脉溶栓治疗的主要适应症与禁忌症对照表：评估维度纳入标准（适应症）排除标准（禁忌症/相对禁忌症）诊断依据诊断为缺血性脑卒中，有明确可处理的神经功能缺损CT已提示颅内出血或早期大面积脑梗死征象（如MCA高密度征、>1/3MCA供血区低密度）时间窗发病至溶栓时间在3-4.5小时内发病时间不明或超过时间窗年龄≥18岁（部分指南对>80岁患者需谨慎评估）<18岁血压控制治疗前血压控制在185/110mmHg以下治疗前血压经治疗后仍持续>185/110mmHg凝血功能INR≤1.7，APTT正常，血小板≥100×10^9/L正在接受抗凝治疗（如华法林）且INR>1.5或APTT异常升高；血小板计数<100×10^9/L出血风险无活动性内出血，无近期严重外伤近3个月内有重大头颅外伤史或卒中史；近2周内有大型外科手术或内脏穿刺；已知出血倾向血糖水平血糖≥2.7mmol/L血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L3.血管内治疗（EVT）对于大血管闭塞（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段、基底动脉）导致的急性缺血性脑卒中，机械取栓术显示出卓越的疗效。取栓适应症：推荐对于发病6小时内的前循环大血管闭塞患者，直接行机械取栓。对于发病6-24小时内的前循环LVO患者，经过多模态影像学评估证实存在可挽救的脑组织（不匹配区），强烈推荐取栓治疗。治疗方式：首选支架取栓器进行机械取栓。对于串联病变（如颈动脉起始部闭塞合并颅内动脉闭塞），可考虑进行急诊颈动脉支架置入术联合颅内取栓术。桥接治疗：对于符合静脉溶栓适应症的患者，若同时怀疑大血管闭塞，可以先进行静脉溶栓，同时准备取栓术（桥接治疗）。但对于发病时间极短、且直接送至高级卒中中心的重症患者，是否跳过静脉溶栓直接取栓尚有争议，需根据DNT与DPT的预期时间差综合判断。三、急性期一般管理与并发症防治再灌注治疗只是卒中管理的第一步，急性期的综合管理对于预防病情恶化、处理并发症同样关键。1.血压管理急性期的血压调控策略需根据是否进行了再灌注治疗以及是否有出血转化风险来动态调整。未行再灌注治疗患者：除非血压>220/120mmHg或伴有严重的急性心衰、主动脉夹层、高血压脑病等需要紧急降压的靶器官损害，否则在发病后24-48小时内不急于降压，以维持脑灌注压。静脉溶栓患者：溶栓前及溶栓中血压应控制在185/110mmHg以下。溶栓后24小时内，血压应控制在180/105mmHg以下，以降低症状性颅内出血的风险。血管内治疗患者：取栓术中及术后血压控制需根据是否成功再通及是否有再灌注损伤风险调整。一般建议成功再通后，收缩压控制在140-160mmHg以下，避免高灌注综合征。以下是急性缺血性脑卒中不同情况下的血压控制目标建议表：临床场景血压监测频率收缩压控制目标（mmHg）舒张压控制目标（mmHg）备注准备静脉溶栓持续监测<185<110若持续高于此值，则不可进行溶栓，需给予拉贝洛尔等降压溶栓后/溶栓中（24h内）每15分钟一次，共2小时；随后每30分钟一次，共6小时<180<105避免使用硝苯地平等短效降压药，防止血压骤降血管内治疗（术后成功再通）持续或有创监测140-160<90防止高灌注损伤，避免血压过低导致低灌注未行再灌注治疗（无禁忌症）定期监测<220<120除非合并急性心衰、主动脉夹层等急症，否则暂不降压合并颅内出血转化持续监测<140<90参考自发性脑出血管理原则2.血糖管理卒中急性期常出现应激性血糖升高，无论患者既往是否有糖尿病史。高血糖会加重缺血脑组织的无氧代谢，扩大梗死面积。控制目标：建议将血糖控制在7.7-10.0mmol/L（140-180mg/dL）之间。干预措施：避免血糖低于3.3mmol/L（低血糖）。当血糖>10.0mmol/L时，应给予胰岛素治疗，首选胰岛素泵持续皮下注射，以平稳降糖，避免血糖大幅波动。3.抗血小板治疗对于不符合溶栓或取栓适应症的急性缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早（24-48小时内）启动抗血小板治疗。单抗治疗：阿司匹林（150-300mg负荷量，随后75-100mg维持）或氯吡格雷（300mg负荷量，随后75mg维持）均为首选方案。双抗治疗：对于轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（ABCD2评分≥4分）患者，发病24小时内可启动阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗，持续21天，随后改为单抗长期治疗，以降低早期卒中复发风险。4.抗凝治疗对于大多数缺血性脑卒中患者，急性期不建议立即启动抗凝治疗（如使用肝素或低分子肝素），因为其并不能显著降低早期卒中复发风险，反而会增加症状性颅内出血的转化率。特殊情况：仅当卒中病因明确为心源性栓塞（如房颤）且合并大面积梗死（存在高出血转化风险）时，急性期抗凝需延迟。对于存在深静脉血栓（DVT）或肺栓塞（PE）高风险的卧床患者，可给予预防剂量的低分子肝素抗凝。5.脑水肿与颅内压增高大面积大脑半球梗死或小脑梗死在发病后数天内常出现严重的脑水肿，导致颅内压增高，甚至形成脑疝，危及生命。一般措施：抬高床头30度，头位中立，避免颈部扭曲。维持轻度高渗状态，控制体温在正常水平。脱水降颅压：首选甘露醇（0.25-0.5g/kg，每4-6小时一次）或高渗盐水。对于心肾功能不全者，可选用甘油果糖或利尿剂（如呋塞米）。外科干预：对于恶性大脑中动脉梗死，若出现意识障碍加重、瞳孔改变等脑疝征象，应立即行去骨瓣减压术。对于小脑大面积梗死压迫脑干，也应尽早行后颅窝减压术。四、急性出血性脑卒中的诊疗规范急性出血性脑卒中包括脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血（SAH），其病理生理机制与缺血性卒中截然不同，治疗重点在于控制出血、降低颅内压及预防再出血。1.脑出血（ICH）的急性期管理血压管理：急性脑出血患者的血压常显著升高。对于收缩压在150-220mmHg之间且无急性降压禁忌症的患者，建议在发病后数小时内将收缩压迅速降至140mmHg以下，以限制血肿扩大。可使用静脉降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平或拉贝洛尔。止血治疗：对于发病时间极短（<3-4小时）且因抗凝或抗血小板药物导致的脑出血，可考虑使用逆转凝血功能的药物（如氨甲环酸、凝血酶原复合物等）。但对于非抗凝相关脑出血，常规使用止血药物（如立止血）的获益尚未得到充分证实。外科手术：手术清除血肿的指征需严格把握。基底节区出血：对于中等量出血（30ml左右），手术效果与内科保守治疗相当，通常不推荐积极手术。对于大量出血导致脑疝、意识障碍进行性加重的患者，可行开颅血肿清除术或微创血肿穿刺引流术。小脑出血：由于小脑出血极易压迫脑干导致病情迅速恶化，一旦血肿直径>3cm或伴有脑积水、脑干受压征象，应尽早行外科手术。2.蛛网膜下腔出血（SAH）的管理SAH最常见的原因是颅内动脉瘤破裂，病死率极高。病因诊断：一旦CT证实SAH，必须行全脑血管造影（CTA或DSA）明确是否存在动脉瘤及其位置、形态。防止再出血：在动脉瘤未得到确切治疗前（如未行夹闭或栓塞术），患者应绝对卧床，保持大便通畅，给予镇痛镇静，控制血压（收缩压通常控制在140-160mmHg以下），并使用尼莫地平预防脑血管痉挛。动脉瘤处理：尽早（发病后72小时内）行外科夹闭术或血管内弹簧圈栓塞术，消除动脉瘤破裂风险。对于高龄、病情分级差或位于后循环的动脉瘤，优先考虑血管内介入治疗。五、卒中后并发症的防治与康复脑卒中患者常遗留多种功能障碍，且急性期卧床易导致各类并发症，早期的系统化干预能显著改善预后。1.吞咽障碍与营养支持筛查：所有患者在入院后24小时内应进行饮水试验筛查吞咽功能。管理：对于有吞咽障碍的患者，应禁食禁水，留置鼻胃管进行肠内营养支持，防止误吸导致的吸入性肺炎。待吞咽功能恢复后，逐步过渡到经口进食。营养目标：营养评估应在入院后48小时内进行。对于存在营养不良风险的患者，早期肠内营养（发病后7天内）有助于改善预后。2.下肢深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）预防卒中后偏瘫患者下肢静脉血液回流缓慢，极易形成DVT。物理预防：对于无禁忌症的卧床患者，应常规使用间歇性充气加压装置（IPC）或弹力袜。药物预防：对于出血风险低（如缺血性卒中且无大面积梗死）的高危DVT患者，可给予预防剂量的低分子肝素或肝素类药物。3.卒中后肺炎卒中后肺炎是导致死亡的重要并发症，多与吞咽障碍导致的误吸有关。预防：严格管理气道，定期翻身拍背，对于吞咽障碍患者严格管饲。治疗：一旦发生肺炎，应根据当地流行病学特点及患者耐药风险，经验性选择抗生素，并根据痰培养结果及时调整。4.早期康复治疗康复治疗应贯穿于卒中救治的全过程，而非仅在病情稳定后才开始。良肢位摆放：入院后即开始指导患者保持抗痉挛体位，防止关节挛缩和足下垂。早期活动：在生命体征平稳、病情不再进展后48小时内，即可开始在床边进行坐位平衡、转移训练等早期离床活动。综合康复：待患者转入康复病房或出院后，应制定个性化的物理治疗（PT）、作业治疗（OT）和言语治疗（ST）方案，最大程度恢复神经功能，提高日常生活活动能力（ADL）。六、卒中的二级预防脑卒中复发率极高，二级预防旨在通过控制危险因素和病因治疗，降低复发风险。1.危险因素综合控制高血压：是卒中复发的首要危险因素。建议非卒中急性期患者将血压控制在<140/90mmHg，若能耐受可进一步降至<130/80mmHg。应根据患者特点选择降压药，如ARB、ACEI、CCB或利尿剂。血脂异常：对于动脉粥样硬化源性卒中患者，无论基线血脂水平如何，均应启动他汀类药物治疗（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），推荐将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值设定在<1.8mmol/L（70mg/dL），甚至<1.4mmol/L（55mg/dL）。糖尿病：建议将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7.0%。生活方式干预：戒烟、限酒、低盐低脂饮食、规律运动、控制体重。2.病因特异性预防心源性栓塞：对于伴有非瓣膜性房颤的卒中患者，若无抗凝禁忌，应长期使用口服抗凝药物。首选新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班），华法林（INR目标2.0-3.0）可作为替代方案。对于不能耐受抗凝药者，可考虑左心耳封堵术。颅内外动脉狭窄：症状性颈动脉狭窄：对于狭窄程度≥70%的症状性颈动脉狭窄患者，推荐行颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）。对于狭窄程度50%-69%的患者，需根据其他危险因素个体化考虑手术或药物治疗。颅内动脉狭窄：对于症状性颅内动脉重度狭窄，目前推荐强化药物治疗（双抗+他汀+降压），支架置入术的获益尚存争议，需严格筛选病例。以下是卒中二级预防中常用的抗血小板与抗凝药物推荐方案表：卒中病因类型首选治疗方案替代/联合方案治疗目标与注意事项非心源性缺血性卒中阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药长期维持阿司匹林+氯吡格雷（双抗）长期单抗预防复发。双抗通常仅用于近期发病（<3个月）的高危患者或颅内支架术后，长期使用增加出血风险。心源性卒中（房颤）新型口服抗凝药（NOACs）华法林（INR2.0-3.0）预防心源性血栓形成。NOACs较华法林更安全、便捷。除非合并房颤，否则不建议在缺血性卒中后常规使用华法