中国成人ICU患者营养评估与监测临床实践指南2026

中国成人ICU患者营养评估与监测临床实践指南2026第一章总论与指南更新背景重症医学领域的发展已经从单纯的生命支持转向对器官功能及代谢层面的精细化管理。营养支持治疗作为重症患者综合治疗的核心环节，不再仅仅是辅助治疗，而是直接影响患者预后、并发症发生率及住院时间的决定性因素。本指南基于2024年至2025年间发布的最新循证医学证据，结合中国重症患者的流行病学特征及临床实践现状，对2026版成人ICU患者营养评估与监测策略进行了全面更新。本指南的核心宗旨在于推动“精准营养”在ICU的落地。传统的“一刀切”营养供给模式已被证实存在诸多弊端，如过度喂养导致的代谢负担加重及喂养不足引起的能量负债。2026版指南特别强调了个体化评估的重要性，要求临床医师从患者入ICU的那一刻起，即建立动态、多维度的营养监测体系。本指南不仅涵盖了营养风险筛查与营养状况评估的基础内容，更深入探讨了能量消耗测定的金标准与替代方案、蛋白质代谢的监测细节以及特殊人群（如肥胖、老年、术后患者）的营养策略调整。此外，本指南引入了更多基于代谢组学的监测指标，并重新定义了再喂养综合征的预警机制。在实施层面，指南强调了多学科协作（MDT）的重要性，建议ICU团队与临床营养科、药剂科紧密配合，确保营养支持方案从制定、实施到监测的全链条闭环管理。通过本指南的推广，旨在进一步降低中国重症患者的病死率，改善长期生存质量，并规范各级医疗机构ICU的营养诊疗流程。第二章营养风险筛查与初始评估营养风险筛查是营养支持治疗的第一步，其目的在于快速识别出存在营养风险或已存在营养不良的患者，从而决定是否进行进一步的详细评估及干预。在ICU环境中，由于患者常伴有意识障碍、镇静、人工气道或水肿等情况，使得通用的筛查工具应用受限，因此需选择适合重症人群的特异性工具。2.1营养风险筛查工具的选择与应用目前国际及国内主流推荐的重症患者营养风险筛查工具主要包括NRS2002（NutritionalRiskScreening2002）和NUTRIC评分（NutritionalRiskintheCriticallyIll）。在2026版指南中，我们强烈推荐在患者入ICU24小时内完成NUTRIC评分，尤其是对于预期机械通气时间超过48小时的患者。NRS2002主要基于BMI、近期体重下降情况及摄入量减少程度，并结合疾病严重程度进行评分。虽然其应用广泛，但在ICU患者中，由于难以获取准确的体重变化及饮食摄入史，其准确性受到一定限制。相比之下，改良版NUTRIC评分（mNUTRIC）不依赖于体重变化，而是纳入了年龄、APACHEII评分、SOFA评分、合并症情况、从入院到ICU的时间以及IL-6水平（若有），更能反映重症患者的急性疾病严重程度与炎症反应对营养代谢的影响。表：重症患者营养风险筛查工具对比表：重症患者营养风险筛查工具对比评估工具适用人群核心指标临界值临床意义NRS2002住院患者（含ICU）BMI、体重丢失、摄入减少、疾病严重程度≥3分存在营养风险，需制定营养计划NUTRIC评分重症监护患者年龄、APACHEII、SOFA、合并症、入ICU时间、IL-6≥5分（或不含IL-6时≥4分）高营养风险，此类患者积极营养支持可显著降低病死率mNUTRIC重症监护患者（改良版）同NUTRIC（不含IL-6）≥5分识别高死亡风险患者，验证营养支持的紧迫性2.2筛查时机与频率筛查应尽早进行。指南建议，对于所有入住ICU的成年患者，应在入住后24小时内完成首次营养风险筛查。对于初次筛查未发现风险但病情持续进展的患者，建议每周重复筛查一次。若患者接受重大手术、出现严重感染或多器官功能障碍综合征（MODS）等病情突变时，应立即重新评估营养风险。值得注意的是，筛查只是第一步，对于高营养风险患者，必须立即转入全面的营养状况评估阶段，以确定具体的能量及蛋白质目标供给量。第三章营养状况的深度评估营养状况评估不同于风险筛查，它是对患者身体组成、代谢状态及生理储备的全面定量与定性分析。在ICU中，由于体液潴留、炎症反应干扰等因素，评估工作极具挑战性。2026版指南强调，必须结合多种手段，去伪存真，综合判断。3.1人体测量学评估人体测量是最基础但也最易受干扰的评估方法。体重是计算能量供给的基础，但ICU患者常伴有严重水肿、腹水或胸腔积液，导致实测体重远高于干体重。指南建议，在无法获得患者入院前近期体重时，应通过家属询问或回顾病历记录；若仍不可得，可基于身高估算理想体重，或采用膝高公式推算。上臂围（MAC）和三头肌皮褶厚度（TSF）是评估脂肪和骨骼肌储备的简易指标。但在严重水肿患者中，TSF的测量值会出现假性增高。因此，指南指出，对于无明显水肿的清醒患者，上述指标具有参考价值；而对于严重水肿或处于急性炎症期的患者，其测量结果仅作为趋势观察的参考，不宜作为制定营养方案的绝对依据。3.2生化指标与代谢评估血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白是传统的营养评估指标。然而，在重症应激状态下，肝脏作为急性时相反应器官，会优先合成白蛋白以外的急性期蛋白（如C反应蛋白），导致白蛋白合成受抑；同时，由于毛细血管渗漏增加，白蛋白分布至血管外间隙，进一步导致血清水平下降。因此，2026版指南明确指出：低白蛋白血症在ICU中更多反映的是疾病严重程度和炎症水平，而非单纯的营养状况。在评估营养改善效果时，不应单纯依赖白蛋白的回升，需结合炎症指标（如CRP、PCT）综合判断。相比之下，视黄醇结合蛋白和前白蛋白因半衰期较短，对能量摄入变化较敏感，但在肾功能不全或碘造影剂使用的情况下，其排泄受阻，血清水平也会升高，影响判断。因此，指南建议在监测这些指标时，必须同步评估患者的肝肾功能状态。3.3肌肉质量评估（肌少症诊断）肌少症是ICU患者普遍存在的问题，与撤机困难、院内感染增加及长期死亡率密切相关。目前评估肌肉质量的金标准是CT或MRI对第三腰椎（L3）层面骨骼肌指数的测定。由于ICU患者常因病情危重无法转运至放射科，且频繁CT检查增加辐射风险，指南推荐利用超声作为床旁评估肌肉质量的有力工具。通过测量股四头肌厚度、回声强度及肌肉横截面积，可以动态监测肌肉量的变化。生物电阻抗分析（BIA）在无严重水肿患者中也可用于评估体液分布和相位角，后者与细胞膜完整性和细胞功能呈正相关，是评估重症患者预后的潜在敏感指标。表：ICU患者肌肉质量评估方法及适用性表：ICU患者肌肉质量评估方法及适用性评估方法优势局限性临床应用建议CT/MRI(L3层面)金标准，精准定量辐射暴露、转运风险、费用高利用既往腹部CT影像进行回顾性分析超声床旁、无创、可重复、动态监测操作者依赖性强，缺乏统一切面标准推荐用于监测股四头肌厚度变化趋势生物电阻抗(BIA)操作简便，可提供相位角数据受严重水肿、电解质干扰大在血流动力学稳定、无严重水肿患者中使用第四章能量需求测定与目标设定精准的能量供给是ICU营养治疗的基石。供给不足会导致能量负债，引起自身组织消耗和免疫力下降；供给过量则会增加CO2生成，加重心肺负担，导致高血糖及肝脂肪变性。2026版指南在能量测定方面提出了更严格的分级推荐。4.1间接能量测定间接能量测定仪通过测量呼吸商（RQ）和氧气消耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2），依据Weir公式计算出静息能量消耗（REE）。这是目前公认的能量测定金标准。指南强烈建议，对于机械通气时间预计超过48小时、特别是肥胖、复杂术后或需长期营养支持的患者，应尽早进行IC测定。在解读IC数据时，需注意测定时机。患者处于镇静、镇痛状态下，测得的REE接近基础代谢率；若患者处于躁动、疼痛、高热或活动状态下，测得的REE则包含应激成分。指南建议，应在患者相对安静、无急性抢救操作的状态下进行测定，且每次测定时间至少持续20-30分钟，以获取稳定数据。若呼吸商（RQ）异常（>1.0提示过度喂养或脂质利用障碍，<0.7提示脂肪氧化为主或饥饿），需及时调整营养制剂的碳水化合物与脂肪比例。4.2预测公式的应用与校正在缺乏IC设备或患者不符合IC测定条件（如无人工气道、漏气严重）时，需使用预测公式估算能量需求。2026版指南对公式的选择给出了明确排序：1.体重调整公式：对于BMI在18.5-30之间的患者，推荐使用25-30kcal/kg（实际体重）作为起始目标。2.肥胖患者公式：对于BMI≥30的患者，不建议按实际体重给予全量能量。推荐按理想体重给予11-14kcal/kg，或按调整体重（理想体重+0.25×（实际体重理想体重））给予20-25kcal/kg。3.特定疾病公式：如PennState公式（适用于发热、机械通气患者）或Ireton-Jones公式。这些公式纳入了更多的临床变量（如体温、分钟通气量），准确性高于Harris-Benedict公式。指南特别强调，所有预测公式计算出的结果仅作为目标供给量的参考值，必须根据患者的实际代谢反应（如体温变化、血糖水平、氮平衡）进行动态调整。通常在入ICU的第一周（急性期），供给量可达到目标量的60%-80%，以避免再喂养综合征；进入稳定期后，应逐步达到100%目标量。表：不同体重状态下ICU成人患者能量目标设定建议表：不同体重状态下ICU成人患者能量目标设定建议BMI分类体重状态能量供给目标备注<18.5体重过低25-30kcal/kg（实际体重）逐步增加，监测电解质18.5-24.9正常体重25-30kcal/kg（实际体重）急性期可从低热量起始25.0-29.9超重25-30kcal/kg（实际体重）注意监测血糖与甘油三酯≥30.0肥胖11-14kcal/kg（理想体重）或按调整体重计算，高蛋白低热量第五章蛋白质需求与代谢监测蛋白质代谢失衡是重症患者主要的病理生理改变之一，表现为蛋白质分解代谢加剧、骨骼肌大量流失及负氮平衡。2026版指南将蛋白质供给提升到了与能量供给同等甚至更重要的地位，明确提出“高蛋白喂养”策略。5.1蛋白质目标供给量指南推荐，对于大多数病情稳定的重症患者，蛋白质目标供给量应为1.22.0g/kg（实际体重）/天。对于高分解代谢状态的患者，如严重创伤、大面积烧伤、大手术后或脓毒症患者，蛋白质需求量可进一步增加至2.02.5g/kg/天。对于肥胖患者（BMI≥30），蛋白质供给量不应因减重而减少，建议按理想体重计算，给予1.21.5g/kg（理想体重）/天，甚至更高，以最大程度减少肌肉丢失。老年重症患者由于合成代谢抵抗，也倾向于给予较高水平的蛋白质（1.21.5g/kg/天）。5.2氮平衡与蛋白质代谢监测监测蛋白质营养支持的效果，不能仅看摄入量，必须评估利用率和丢失量。虽然24小时尿素氮（UUN）测定受肾功能和透析影响较大，但在肾功能正常患者中，它仍是计算氮平衡的基础指标。公式为：氮平衡=摄入氮量（g）（尿尿素氮+3g）。其中3g代表非尿素氮丢失（粪便、皮肤、汗液等）。此外，指南建议关注血清前白蛋白和视黄醇结合蛋白的动态变化，在炎症控制后，这些指标的回升提示蛋白质合成代谢的恢复。对于持续接受肾脏替代治疗（CRRT）的患者，由于透析液中会丢失氨基酸和蛋白质，指南建议在常规基础上额外补充0.20.3g/kg/天的蛋白质，或在透析液中补充氨基酸。第六章营养支持途径的选择与耐受性监测6.1肠内营养（EN）的优先级与实施肠内营养由于能够维持肠道黏膜屏障功能、减少细菌移位、调节免疫反应，始终是ICU患者营养支持的首选途径。指南推荐，对于无肠内营养禁忌症（如完全性肠梗阻、严重短肠综合征、高流量肠瘘等）的患者，应尽早（入ICU24-48小时内）启动EN。在实施途径上，首选经鼻胃管喂养。对于存在高误吸风险（如胃瘫、食管反流、意识障碍且无气道保护）的患者，建议放置鼻空肠管进行幽门后喂养。关于肠内营养制剂的选择，对于消化功能正常的患者，可使用整蛋白制剂；对于消化吸收功能障碍或持续腹泻的患者，推荐使用短肽类要素膳或含MCT的制剂。6.2肠内营养耐受性监测与并发症处理EN实施过程中，耐受性监测至关重要。传统的监测指标是胃残余量（GRV）。然而，最新证据表明，单次的GRR绝对值与误吸风险的相关性并不强。2026版指南对此进行了更新：不推荐常规监测单次GRV，仅在患者出现呕吐、腹胀、疑有梗阻或停止排气排便时进行监测。若监测GRV，建议将500ml作为干预阈值（而非传统的200ml或150ml），即GRV>500ml且伴有肠内营养不耐受症状时，才考虑减慢输注速度或使用促胃肠动力药。腹胀和腹泻是常见的并发症。对于腹泻，需区分感染性、渗透性或药物相关（如抗生素、钾制剂）原因。指南建议通过调整制剂温度、输注速度、渗透压，或添加膳食纤维、益生菌（特定菌株）来改善。对于严重腹胀或腹腔高压（IAH）患者，需暂停EN，并积极减压。表：ICU患者肠内营养不耐受分级及处理策略表：ICU患者肠内营养不耐受分级及处理策略不耐受表现轻度中度重度腹胀/腹痛轻微胀气，无腹痛，腹围增加<3cm中度腹胀，腹围增加3-5cm，可忍受严重腹胀，腹围增加>5cm，剧烈腹痛，甚至腹腔高压腹泻稀水便<3次/日，量<500ml稀水便3-5次/日，量500-1000ml稀水便>5次/日，量>1000ml，伴血流动力学不稳呕吐/误吸无呕吐，微量误吸无临床后果呕吐1-2次/日，肉眼可见误吸频繁呕吐，出现吸入性肺炎或低氧血症处理策略继续EN，维持原速或稍减慢减慢输注速度（20-50%），加用促动力药暂停EN，查找原因，考虑PN补充6.3肠外营养（PN）的补充与过渡当EN无法满足患者60%以上的能量目标需求超过3-7天时，应启动补充性肠外营养（SPN）。指南强调，PN并非EN失败后的无奈之举，而是互补策略。在实施PN时，需注意全营养混合液（TNA）的配置，应“全合一”输注，以减少污染并提高代谢利用率。对于长期PN患者，需严格监测甘油三酯水平（需<4.4mmol/L），以防脂质代谢紊乱。第七章特殊疾病状态下的营养监测调整7.1脓毒症与休克脓毒症患者处于高代谢状态，胰岛素抵抗严重，葡萄糖氧化利用障碍。指南推荐，在脓毒症休克复苏期，只要血流动力学初步稳定（血管活性药物减量或稳定），即可开始低剂量肠内营养（如10-20ml/h），以维持肠道绒毛完整性。在监测上，需重点关注血糖控制，推荐将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围，避免低血糖发生。对于接受去甲肾上腺素治疗的患者，肠道灌注可能受损，需更密切地监测腹胀和IAH指标。7.2创伤与颅脑损伤重型颅脑损伤（TBI）患者通常处于高代谢状态，能量消耗可达到基础代谢率的140%-160%。指南建议，此类患者应在早期（伤后24-48小时）甚至更早开始营养支持，且目标能量应设定在25-30kcal/kg（实际体重）甚至更高。在监测方面，由于TBI患者常合并应激性溃疡，需监测大便隐血及血红蛋白变化。此外，对于昏迷患者，误吸风险极高，推荐常规使用空肠营养管。7.3肝肾功能不全肝功能不全患者，特别是肝性脑病患者，需限制芳香族氨基酸的摄入，增加支链氨基酸（BCAA）的比例。监测重点在于血氨水平、凝血功能及白蛋白水平。肾功能不全患者，若未接受透析，需适当限制蛋白质及钾、磷摄入；若接受CRRT，则无需严格限制，且需额外补充丢失的营养素。对于此类患者，电解质监测的频率应增加至每日1-2次。第八章再喂养综合征的识别与防治再喂养综合征（RFS）是长期饥饿或严重营养不良患者，在重新摄入营养物质后发生的电解质紊乱（低磷、低钾、低镁）、液体潴留及维生素缺乏，严重时可危及生命。2026版指南将RFS的预防列为营养安全的核心内容。8.1高危人群识别符合以下任一条件者视为RFS高危人群：1.BMI<18.5；2.入院前unintentionalweightloss>10%；3.极少摄入食物>5天；4.入院前存在严重电解质紊乱（如低磷）。8.2预防与监测策略对于高危患者，营养支持必须遵循“低热量、慢起步”的原则。指南建议，起始能量目标可设定为10-20kcal/kg（或目标量的50%），并在3-7天内逐步增加至目标量。电解质监测是关键。在营养支持开始前，必须纠正已存在的电解质紊