口腔健康状况调查问卷

口腔健康状况调查问卷一、个人基本信息请您在符合自身情况的选项后打“√”，若有特殊情况请在备注栏填写。项目具体内容选项及填写性别男□女□年龄18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁以上□职业学生□企业员工□公务员□自由职业者□退休人员□其他（请注明）：______居住地城市□乡镇□农村□文化程度小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上□月收入（元）1000以下□1001-3000□3001-5000□5001-8000□8000以上□是否有医保是□否□二、口腔卫生习惯刷牙情况1.您每天刷牙的次数是？A.从不刷牙□B.每天1次□C.每天2次□D.每天3次及以上□2.您每次刷牙的时长大概是？A.少于1分钟□B.12分钟□C.23分钟□D.3分钟以上□3.您通常使用哪种刷牙方法？A.横刷法□B.竖刷法□C.巴氏刷牙法□D.其他（请注明）：______4.您使用的牙刷刷毛硬度是？A.软毛□B.中毛□C.硬毛□5.您更换牙刷的频率是？A.1个月以内□B.13个月□C.36个月□D.6个月以上□其他口腔清洁用品使用情况1.您是否使用过牙线？A.是□若使用过，使用频率是：A.每天□B.每周23次□C.每月12次□D.很少使用□B.否□若未使用过，原因是：A.不知道牙线□B.觉得没必要□C.不会使用□D.其他（请注明）：______2.您是否使用过漱口水？A.是□若使用过，使用频率是：A.每天□B.每周23次□C.每月12次□D.很少使用□B.否□若未使用过，原因是：A.不知道漱口水□B.觉得没必要□C.不喜欢味道□D.其他（请注明）：______3.您是否使用过冲牙器？A.是□若使用过，使用频率是：A.每天□B.每周23次□C.每月12次□D.很少使用□B.否□若未使用过，原因是：A.不知道冲牙器□B.觉得没必要□C.价格贵□D.其他（请注明）：______饮食习惯与口腔卫生1.您每天摄入甜食（糖果、蛋糕、甜饮料等）的频率是？A.每天多次□B.每天1次□C.每周23次□D.很少吃□2.您是否经常喝碳酸饮料（可乐、雪碧等）？A.是，每天都喝□B.是，每周23次□C.否，偶尔喝□D.几乎不喝□3.您进食后是否有及时漱口的习惯？A.每次都漱口□B.大部分时间漱口□C.偶尔漱口□D.几乎不漱口□三、口腔健康认知情况对口腔疾病的了解1.您知道以下哪些口腔疾病？（可多选）A.龋齿（蛀牙）□B.牙周炎□C.牙龈炎□D.口腔溃疡□E.牙本质敏感□F.其他（请注明）：______2.您认为龋齿形成的主要原因是什么？A.吃糖太多□B.口腔卫生不良□C.遗传因素□D.其他（请注明）：______3.您知道牙周炎可能会导致哪些后果？（可多选）A.牙齿松动脱落□B.影响全身健康（如心血管疾病等）□C.口臭□D.牙龈出血□E.其他（请注明）：______对口腔保健的认知1.您认为保持口腔健康的关键措施有哪些？（可多选）A.正确刷牙□B.使用牙线等清洁用品□C.定期洗牙□D.合理饮食□E.定期口腔检查□F.其他（请注明）：______2.您认为定期口腔检查的频率应该是？A.每3个月一次□B.每6个月一次□C.每年一次□D.不舒服才去检查□3.您是否了解窝沟封闭和涂氟对预防龋齿的作用？A.非常了解□B.了解一些□C.听说过但不太清楚□D.完全不知道□四、口腔健康现状牙齿外观与功能1.您是否觉得自己的牙齿排列整齐？A.非常整齐□B.比较整齐□C.有一些不整齐□D.很不整齐□2.您是否存在牙齿颜色异常的情况？A.是，牙齿发黄□B.是，牙齿发黑□C.是，有白斑等其他异常□D.否□3.您在咀嚼食物时是否有困难？A.经常有困难□B.偶尔有困难□C.几乎没有困难□口腔不适症状1.您是否有过牙龈出血的情况？A.经常出血□B.偶尔出血□C.很少出血□D.从未出血□2.您是否有口臭问题？A.有，很严重□B.有，偶尔出现□C.几乎没有□D.完全没有□3.您是否有过牙痛的经历？A.经常牙痛□B.偶尔牙痛□C.很少牙痛□D.从未牙痛□4.您是否有牙齿敏感的情况（如吃冷热酸甜食物时牙齿酸痛）？A.经常敏感□B.偶尔敏感□C.很少敏感□D.从未敏感□牙齿缺失情况1.您是否有牙齿缺失的情况？A.是，缺失1颗□B.是，缺失23颗□C.是，缺失4颗及以上□D.否□2.若有牙齿缺失，您是否进行了修复？A.是，采用了种植牙修复□B.是，采用了烤瓷牙/全瓷牙修复□C.是，采用了活动假牙修复□D.否，未进行修复□五、口腔就医情况就医频率与原因1.您过去一年去口腔医疗机构就诊的次数是？A.0次□B.1次□C.23次□D.3次以上□2.若过去一年有就诊，您就诊的主要原因是？（可多选）A.牙痛□B.牙齿缺失修复□C.牙齿美白□D.牙齿矫正□E.洗牙□F.其他（请注明）：______对口腔医疗机构的评价1.您通常选择去哪种口腔医疗机构就诊？A.公立医院口腔科□B.口腔专科医院□C.私立口腔诊所□D.社区卫生服务中心口腔科□2.您对就诊过的口腔医疗机构的服务态度是否满意？A.非常满意□B.满意□C.一般□D.不满意□3.您对就诊过的口腔医疗机构的医疗技术水平是否满意？A.非常满意□B.满意□C.一般□D.不满意□4.您认为目前口腔医疗费用是否合理？A.非常合理□B.比较合理□C.一般□D.不合理□影响就医的因素1.若您有口腔问题但未及时就医，主要原因是什么？（可多选）A.没时间□B.费用高□C.害怕看牙□D.不知道去哪里看□E.觉得问题不严重□F.其他（请注明）：______六、口腔健康知识获取渠道1.您主要通过哪些渠道获取口腔健康知识？（可多选）A.医生宣传□B.电视、广播等媒体□C.网络（网站、社交媒体等）□D.报纸、杂志等纸质媒体□E.家人、朋友分享□F.其他（请注明）：______2.您认为哪种渠道获取的口腔健康知识最可靠？A.医生宣传□B.电视、广播等媒体□C.网络（网站、社交媒体等）□D.报纸、杂志等纸质媒体□E.家人、朋友分享□F.其他（请注明）：______七、对口腔健康服务的期望1.您希望口腔医疗机构增加哪些服务项目？（可多选）A.更多的口腔美容项目（如牙齿美白、正畸等）□B.儿童口腔预防保健套餐（如窝沟封闭、涂氟等）□C.老年人口腔综合治疗套餐□D.远程口腔医疗咨询服务□E.其他（请注明）：______2.您认为口腔医疗机构在哪些方面还可以改进？（可多选）A.服务态度□B.医疗技术水平□C.收费标准□D.就诊环境□E.预约挂号流程□F.其他（请注明）：______3.您是否希望社区或单位组织更多的口腔健康宣传活动？A.非常希望□B.希望□C.无所谓□D.不希望□八、开放性问题1.您在口腔健康方面还有哪些特殊的经历或建议可以和我们分享？______________________________________________________________________2.对于提高全民口