中小学心理危机预警调查问卷

中小学心理危机预警调查问卷一、学生基本信息1.个人信息问题选项您的性别是？A.男B.女您所在的年级是？A.一年级B.二年级C.三年级D.四年级E.五年级F.六年级您所在的班级是？填写具体班级您的出生日期是？填写年/月/日2.家庭信息问题选项您的家庭类型是？A.核心家庭（父母与未婚子女）B.单亲家庭C.隔代家庭（与祖父母或外祖父母生活）D.重组家庭E.其他（请注明）您与父母的关系如何？A.非常亲密B.比较亲密C.一般D.比较疏远E.非常疏远父母的职业分别是？父亲职业：填写具体职业母亲职业：填写具体职业父母的文化程度分别是？父亲文化程度：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上母亲文化程度：A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上家庭经济状况如何？A.非常富裕B.比较富裕C.中等D.比较困难E.非常困难3.学习情况问题选项您对自己目前的学习成绩是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.比较不满意E.非常不满意您在学习上是否感到压力很大？A.非常大B.比较大C.一般D.比较小E.非常小您是否偏科？A.是（请注明偏科科目）B.否您每天用于学习的时间大约是？A.1-2小时B.2-3小时C.3-4小时D.4小时以上二、心理健康状况1.情绪状态问题选项在过去的一周内，您是否经常感到情绪低落？A.几乎每天B.经常C.偶尔D.很少E.从不您是否容易发脾气？A.非常容易B.比较容易C.一般D.比较不容易E.非常不容易您是否会突然感到焦虑或紧张？A.经常B.有时C.偶尔D.很少E.从不您是否有过自杀的念头？A.经常有B.偶尔有C.曾经有过，但现在没有了D.从来没有当您遇到不愉快的事情时，您通常会如何处理自己的情绪？A.大哭一场B.找朋友倾诉C.闷在心里D.通过运动或其他活动发泄E.其他（请注明）2.人际关系问题选项您在学校有几个关系很好的朋友？A.0个B.1-2个C.3-5个D.5个以上您是否经常和朋友发生矛盾？A.经常B.有时C.偶尔D.很少E.从不您与老师的关系如何？A.非常好B.比较好C.一般D.比较差E.非常差在集体活动中，您通常的表现是？A.积极参与B.比较积极参与C.一般参与D.不太愿意参与E.拒绝参与当您与同学发生冲突时，您会怎么做？A.主动和解B.等对方先和解C.不理会对方D.报复对方E.其他（请注明）3.自我认知问题选项您认为自己的优点有哪些？（可多选）A.善良B.聪明C.勇敢D.勤奋E.有责任心F.其他（请注明）您认为自己的缺点有哪些？（可多选）A.胆小B.懒惰C.粗心D.脾气暴躁E.其他（请注明）您对自己的外貌是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.比较不满意E.非常不满意您是否相信自己能够克服困难？A.非常相信B.比较相信C.一般D.比较不相信E.非常不相信三、生活习惯与压力源1.生活习惯问题选项您每天的睡眠时间大约是？A.5小时以下B.5-6小时C.6-7小时D.7-8小时E.8小时以上您是否有规律的作息时间？A.非常有规律B.比较有规律C.一般D.比较没有规律E.非常没有规律您每周参加体育锻炼的次数是？A.0次B.1-2次C.3-4次D.4次以上您是否有吸烟、饮酒等不良习惯？A.有（请注明具体习惯）B.没有2.压力源问题选项您认为目前最大的压力来源是什么？（可多选）A.学习成绩B.家长期望C.同学竞争D.老师批评E.家庭矛盾F.其他（请注明）当您面临压力时，您会采取什么方式应对？（可多选）A.向家人倾诉B.向朋友倾诉C.听音乐D.玩游戏E.运动F.其他（请注明）在过去的一个月内，您是否遭遇过重大生活事件？A.是（请注明事件）B.否四、心理危机相关经历1.曾经的心理问题问题选项您是否曾经被诊断出有心理问题？A.是（请注明问题类型）B.否如果曾经有心理问题，您接受过哪些治疗或干预措施？（可多选）A.心理咨询B.药物治疗C.家庭干预D.学校辅导E.其他（请注明）治疗或干预的效果如何？A.非常有效B.比较有效C.一般D.比较无效E.非常无效2.身边人的心理危机情况问题选项您身边是否有同学或朋友出现过心理危机情况？A.是（请描述具体情况）B.否如果有，您是如何帮助他们的？（可多选）A.倾听他们的倾诉B.给予安慰和鼓励C.陪他们做喜欢的事情D.告诉老师或家长E.其他（请注明）五、对学校心理支持的需求与评价1.对学校心理服务的了解问题选项您是否知道学校有心理咨询室？A.知道B.不知道您是否了解学校提供的心理服务内容？A.非常了解B.比较了解C.一般了解D.不太了解E.完全不了解您是否使用过学校的心理服务？A.是B.否（如果否，原因是：A.不知道有服务B.觉得没必要C.担心隐私问题D.其他（请注明））2.对学校心理支持的期望问题选项您希望学校开展哪些形式的心理健康教育活动？（可多选）A.心理健康讲座B.心理主题班会C.心理拓展活动D.心理健康课程E.其他（请注明）您认为学校心理老师应该具备哪些素质？（可多选）A.专业的心理学知识B.良好的沟通能力C.耐心和亲和力D.保密意识E.其他（请注明）您对学校目前的心理健康教育工作有什么建议？填写具体建议六、其他补充信息1.您还有其他想表达的关于自己心理状况或对学校心理健康工作的想法吗？请详细说明。2.您是否愿意留下联系方式，以便学校进一步了解您的情况和提供帮助？（如果愿意，请填写联系方式）通过这份调查问卷，可以全面了解中小学生的心理状况、生活环境、压力源以及对学校心理支持的需求等信息，从而为学校开展有针对性的心理危机预警和干预工作提供依据。在实施调查时，要注意保护学生的隐私，确保调查结果的真