2026年临床护理文书规范：全科护理记录与病例模板汇编（拿来即用版）

2026年临床护理文书规范：全科护理记录与病例模板汇编（拿来即用版）严格遵循《护士条例》与最新病历书写规范，覆盖住院、门诊、急诊、围手术期及专科护理场景适用对象：各级医疗机构临床护士、护理管理者、护理专业学生、质控人员

编制单位：[您的医院名称/护理部]（请替换为实际单位名称）

版本日期：2026年5月摘要

本汇编以《医疗纠纷预防和处理条例》（2026年适用版）、《医疗机构病历管理规定》及最新版《护理文书书写规范》为根本依据，系统整合了住院、门诊、急诊、围手术期、重症监护及居家延续护理等全场景下的标准化记录模板。全案共提供40余份可直接套用的表格与记录范文，涵盖一般护理记录、危重护理记录、体温单、医嘱单、风险评估单、出入量记录及各类专科评估量表。每一份模板均附“书写要点”“易错提示”及“质控检查标准”，旨在帮助临床护士在确保记录合法、客观、完整的前提下，大幅提升书写效率与质量，有效降低医疗纠纷风险。所有模板均采用通用设计，可填写或稍作修改即可纳入医院信息系统（HIS）或打印使用。目录第一章护理文书书写基本规范1.1法律意义与基本原则1.2书写通用要求（2026年修订要点）1.3记录频次与分级护理要求第二章入院评估与首次护理记录2.1入院患者护理评估单（成人综合版）2.2首次护理记录模板第三章住院期间日常护理记录3.1一般患者护理记录单3.2分级护理巡视记录单3.3特殊观察项目记录（引流管/伤口/皮肤）第四章危重患者监护与抢救记录4.1危重患者护理记录单（含出入量）4.2抢救记录模板第五章围手术期护理文书5.1术前访视与评估单5.2手术安全核查表（护理参与部分）5.3术后交接与麻醉复苏记录第六章专科护理评估与记录6.1压疮/压力性损伤风险评估与记录6.2跌倒/坠床风险评估与措施记录6.3疼痛评估与干预记录6.4静脉血栓栓塞症风险评估第七章体温单与医嘱相关记录7.1体温单（三测单）绘制要点与模板7.2医嘱执行与查对记录第八章门诊、急诊与特殊科室记录8.1门急诊输液/留观护理记录8.2急诊分诊记录单第九章出院指导与延续护理记录9.1出院护理评估与健康指导单9.2居家护理随访记录第十章结语与使用说明附录附录A：护理文书质控检查评分标准附录B：常见护理诊断与措施速查附录C：医疗纠纷预防与护士自我保护要点第一章护理文书书写基本规范1.1法律意义与基本原则护理文书是护理人员在患者住院期间，对其生命体征、病情观察、治疗护理措施及效果等全过程进行客观、连续记录的法定文件。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，在发生医疗争议时，护理记录是重要的证据材料，其完整性、真实性与规范性直接影响责任判定。因此，每一名护士都必须以高度负责的态度，严格遵循以下四项基本原则：客观性原则：记录护士观察到的客观事实，避免主观臆断。不写“患者情绪稳定”，而记录“患者安静卧床，表情自然”。及时性原则：原则上在护理操作完成后立即记录，危重患者必须“随时发生、随时记录”，严禁事后补记、回忆性记录。准确性原则：时间精确到分钟（抢救记录精确到分钟），数据准确，计量单位法定，使用医学术语，无错别字，修改时用双横线划掉并在旁签名，严禁涂改、刀刮或使用修正液。完整性原则：从入院到出院形成连续的记录链条，不出现空白时段或逻辑断档。所有签名必须由执行者本人手写全名（电子病历可采用可靠电子签名）。1.2书写通用要求（2026年修订要点）2026年，国家卫生健康主管部门对护理文书提出进一步精细化要求，核心修订要点包括：电子病历普及下的双签制度：采用移动护理终端录入时，执行护士与复核护士均须完成电子签名确认，输血、高危药品使用等关键节点须两次扫码核对。疼痛作为第五生命体征：在体温单和护理记录中，疼痛评分须与体温、脉搏、呼吸、血压并列记录。压力性损伤评估全程覆盖：所有入院患者须在2小时内完成首次压疮风险评估，高风险患者每日复评。结构化记录优先：鼓励使用勾选+补充描述的记录方式，减少纯文字描述的个体差异。患者参与确认：入院评估、跌倒/压疮风险告知等环节，须有患者或家属签名确认。1.3记录频次与分级护理要求护理级别适用对象护理记录频次巡视要求特级护理生命体征不稳定、多器官功能衰竭、重大器官移植术后等持续监测，随时记录，至少每小时汇总一次床旁持续监护一级护理病情趋向稳定的重症患者、大手术后需严格卧床者每班至少记录1次，病情变化随时记录每小时巡视二级护理病情稳定、仍需卧床或活动受限者每周至少记录2-3次，病情变化随时记录每2小时巡视三级护理生活基本自理、病情稳定者每周至少记录1次，有病情变化随时记录每3小时巡视避坑指南：护理级别变更（如一级转二级）时，必须在护理记录中写明变更医嘱及评估依据，并在体温单和一览表上同步更新标识，三者保持一致。第二章入院评估与首次护理记录2.1入院患者护理评估单（成人综合版）本评估单须在患者入院24小时内完成，其中压疮风险、跌倒风险、疼痛评估须在2小时内完成初评。第一部分：基本信息（由接诊护士填写）项目内容项目内容姓名__性别□男□女年龄岁住院号__入院日期2026年月日时分入院方式□步行□轮椅□平车□抱入入院诊断__主管医生__过敏史□无□有（药物：__食物：__其他：__）传染病史□无□有：__既往史__家族史__第二部分：生理评估项目结果体温℃（□腋温□口温□肛温）脉搏次/分（□规则□不规则）呼吸次/分（□规则□呼吸困难□吸氧L/min）血压/mmHg（□左上肢□右上肢）疼痛评分分（0-10分法）部位：__性质：__SpO₂%身高/体重cm/kgBMI：__第三部分：各系统评估（正常划“√”，异常在备注中详细描述）系统评估正常异常备注神经系统意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷GCS评分：分□循环系统心率次/分心律末梢循环□呼吸系统呼吸音：□清晰□湿啰音□干啰音□消化系统食欲：□正常□减退排便：次/日性状：__□泌尿系统排尿：□正常□尿频□尿急□尿痛□失禁□留置尿管□皮肤黏膜完整：□是□否（描述破损部位与范围）□第四部分：风险评估（此部分需2小时内完成）评估项目评估工具得分风险等级措施简述压疮风险Braden量表分□低□中□高跌倒/坠床风险Morse量表分□低□中□高疼痛NRS评分分□无□轻□中□重营养NRS-2002分□正常□风险护士签名：__日期/时间：__

患者/家属签名（确认所提供信息真实）：__2.2首次护理记录模板书写要求：入院后由责任护士当班完成，重点突出入院时的主要护理问题与已执行的护理措施。模板范文：首次护理记录患者李__，男，58岁，因“反复胸闷、气促1周”于2026年5月20日09:30步行入院。入院时测T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP146/90mmHg，SpO₂95%（未吸氧）。神志清楚，主诉胸闷，NRS疼痛评分2分，暂无疼痛，稍感焦虑。查双侧下肢无水肿，皮肤完整。Braden评分22分（低风险），Morse评分35分（中风险）。已告知防跌倒注意事项，患者表示理解并签字。遵医嘱给予低盐低脂饮食，予单硝酸异山梨酯缓释片口服。嘱其卧床休息，抬高床头30度，持续心电监测及血氧饱和度监测。下步重点观察胸闷性质变化及血压心率。护士签名：王丽

日期/时间：2026-05-2010:00第三章住院期间日常护理记录3.1一般患者护理记录单适用于二级、三级护理患者，记录病情观察、护理措施及效果评价。采用P-I-O格式（Problem-Intervention-Outcome）。模板：日期时间护理问题（P）护理措施（I）效果评价（O）护士签名5.2008:30排便不畅：患者诉3日未排便，腹胀感1.予腹部顺时针环形按摩2.指导温水摄入200ml3.汇报医生，遵医嘱给予开塞露20ml纳肛1小时后排出大量硬结粪便，腹胀缓解李红5.2114:00知识缺乏：术后康复锻炼方法不了解1.发放《术后功能锻炼指导》手册2.床旁演示踝泵运动及股四头肌等长收缩3.嘱其回示，及时纠正患者能正确说出锻炼要点并独立完成一遍李红书写技巧：不要仅写“无特殊”或“病情稳定”，应至少有一句具体观察描述。例如“今日面色红润，自行下床活动30分钟，无不适主诉”远比“病情平稳”客观且有价值。3.2分级护理巡视记录单适用于一级护理及需高频巡视的患者，以打勾+异常备注形式提高记录效率。模板：日期时间生命体征稳定输液通畅管路固定体位舒适无特殊主诉异常备注护士签名5.2008:00√√√√√张丽5.2009:00√√√√√张丽5.2010:00√√×√√输液处红肿，已更换穿刺部位张丽3.3特殊观察项目记录引流管记录模板：日期时间引流管名称部位/深度引流液颜色引流液性状24h引流量(ml)固定情况周围皮肤护士签名5.2007:00胸腔闭式引流管右侧腋中线第5肋间淡红色清亮180妥善固定敷料干燥赵华第四章危重患者监护与抢救记录4.1危重患者护理记录单（含出入量）适用于特级护理、一级护理中的危重患者，须逐小时记录生命体征及出入量。模板：科室：ICU姓名：陈__住院号：20260001日期：2026年5月20日┌──────┬────┬────┬────┬────┬─────┬─────────────┬─────────────┬──────┬──────┐│时间│T℃│P次│R次│BPmm│SpO₂│入量(ml)│出量(ml)│CVP│签名││││/分│/分│Hg│%├────┬────┬───┼────┬────┬───┤cmH₂O│││││││││口入│静脉│其他│小便│大便│引流│││├──────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼────┼───┼────┼────┼───┼──────┼──────┤│07:00│36.8│92│20│120/│97│50│100│-│300│-│20│8│刘敏││││││80││││││││││├──────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼────┼───┼────┼────┼───┼──────┼──────┤│08:00│37.0│88│18│118/│98│-│100│-│200│-│18│7│刘敏││││││76││││││││││├──────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼────┼───┼────┼────┼───┼──────┼──────┤│││││││││││││││└──────┴────┴────┴────┴────┴─────┴────┴────┴───┴────┴────┴───┴──────┴──────┘7:00-8:00小结：总入量150ml，总出量320ml，平衡-170ml07:00意识状态：镇静（Ramsay评分3分），双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。必须连续记录的时段：特级护理患者至少每小时记录一次生命体征与出入量；抢救期间至少每15-30分钟记录一次。4.2抢救记录模板核心要求：抢救记录须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明“补记”字样。模板范文：抢救护理记录2026年5月20日14:15，患者突然出现意识丧失，面色紫绀，心电监护示室颤波形。立即呼叫值班医生，同时予胸外心脏按压，频率100-120次/分，深度5-6cm。14:16值班医生到场，口头医嘱予电击除颤200J一次，护士赵芳执行。14:17除颤后转为窦性心律，意识恢复，呼之能应。持续面罩吸氧8L/min，建立静脉通道，遵医嘱予胺碘酮150mg静注。14:20生命体征T36.6℃，P68次/分，R16次/分，BP100/62mmHg，SpO₂98%。抢救成功，转ICU继续监护。参加抢救人员：医生——陈明；护士——赵芳、孙丽

补记时间：2026年5月20日19:30

记录护士签名：赵芳第五章围手术期护理文书5.1术前访视与评估单适用时机：择期手术前1天，巡回护士到病房进行访视并填写。模板：项目内容术前诊断__拟行手术手术日期2026年月日生命体征T℃P次/分R次/分BP/___mmHg过敏史□无□有：____皮肤情况□完整□破损描述：____心理状态□平静□紧张□焦虑□恐惧（NRS焦虑评分___分）术前准备提醒□禁食h□禁饮h□已摘除假牙/首饰□已备皮□已排空膀胱需特殊注意事项__患者/家属签名__5.2手术安全核查表（护理参与部分）依据《手术安全核查制度》，核查分三步进行：麻醉实施前、切皮前、患者离开手术室前。以下为巡回护士主导核查的完整记录。模板：核查步骤核查内容确认麻醉前患者身份、手术部位、术式与知情同意书一致□手术部位已标记□麻醉安全核查已完成□过敏史已确认□血氧探头、心电图电极片已妥善连接□切皮前手术部位、术式再次确认□预防性抗生素已执行（□是□不适用）时间：__□植入物、器械、敷料清点基数已确认□离室前手术名称与记录一致□器械、敷料数量与基数一致□手术标本已妥善固定并贴标签□皮肤情况记录：____□巡回护士签名：__日期/时间：__5.3术后交接与麻醉复苏记录模板：麻醉复苏室（PACU）护理记录项目入室时30分钟后出室前意识状态□未醒□嗜睡□清醒□嗜睡□完全清醒体温℃℃℃心率次/分次/分次/分呼吸次/分次/分次/分血压/mmHg/mmHg/mmHgSpO₂%%%疼痛评分分分分恶心呕吐□无□有□无□有□无□有伤口敷料□干燥□渗血□干燥□渗血□干燥□渗血引流管□通畅□不畅□通畅□不畅□通畅□不畅Aldrete评分分分分（≥9分可转出）护士签名：__日期/时间：__第六章专科护理评估与记录6.1压疮/压力性损伤风险评估与记录Braden量表评估记录单评估项目1分2分3分4分得分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足充足良好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题—总分评分说明：15-18分=低风险，13-14分=中风险，10-12分=高风险，≤9分=极高风险。中风险以上须启动预防措施并在床头悬挂警示标识。压疮发生/观察记录表日期部位分期大小(cm)基底组织渗出液周围皮肤采取的措施护士签名5.20骶尾部1期3×4红斑，压之不褪色无完整翻身Q2h，减压气垫床，赛肤润涂抹周云6.2跌倒/坠床风险评估与措施记录Morse量表评估记录单评估项目选项与分值得分跌倒史□无=0□有=25医学诊断（>1个）□无=0□有=15行走辅助□无/卧床/护士帮助=0□拐杖/助行器=15□扶家具行走=30静脉输液/留置针□无=0□有=20步态□正常/卧床/轮椅=0□虚弱=10□失调=20精神状态□认知自身能力=0□高估/遗忘自身受限=15总分分级与措施：0-24分=低风险（基础预防），25-44分=中风险（标准预防），≥45分=高风险（强化预防，床头标识、约束带或专人看护评估）。6.3疼痛评估与干预记录记录要求：每次疼痛干预后30-60分钟内须复评疼痛程度并记录。日期时间部位/性质NRS评分干预措施复评时间复评NRS不良反应护士签名5.2014:00腹部手术切口/锐痛6分遵医嘱肌注吗啡10mg14:302分轻度恶心王雪6.4静脉血栓栓塞症风险评估Caprini风险评估模型（简化版）危险因素计分年龄41-60岁/小手术/BMI>25/下肢水肿/静脉曲张/妊娠或产后/口服避孕药或激素替代治疗/卧床内科患者每项1分年龄61-74岁/腹腔镜手术>45min/关节镜手术/恶性肿瘤每项2分年龄≥75岁/VTE病史/家族VTE史/髋关节或骨盆骨折/脑卒中每项3分髋、膝关节置换术/髋部骨折手术/严重创伤每项5分评分与风险分级：0-1分=低危，2分=中危，3-4分=高危，≥5分=极高危。

措施记录：评估日期__总分__措施：□基础预防□物理预防（□弹力袜□IPC）□药物预防（药物名称：__）护士签名：__第七章体温单与医嘱相关记录7.1体温单（三测单）绘制要点与模板绘制规范：体温：蓝色记号笔绘制，口温为蓝点“●”，腋温为蓝叉“×”，肛温为蓝圈“○”，物理降温后30分钟测体温以红圈“○”表示并用红色虚线与降温前相连。脉搏：红色记号笔绘制，用红点“●”标记，相邻点用红线连接；如与体温相遇，先绘制体温再于体温外以红圈标示。呼吸：呼吸次数用红色阿拉伯数字填写在呼吸栏对应时间格内，不绘制曲线。疼痛评分：用黑色标记，标注于各测量时间点旁（最新2026版要求）。大便次数：每日记录一次，用红色数字填写。眉栏信息：姓名：__性别：□男□女年龄：岁科室：__床号：住院号：__入院日期：__出院日期：__住院天数：天特殊标识：手术日期以红色“手术”二字标注于相应日期栏。分娩日期以红色“分娩”二字标注。转入/转出科室须在相应时间栏上方用红笔注明。7.2医嘱执行与查对记录长期医嘱执行单：日期医嘱内容开始时间执行护士复核护士停止日期停止护士5.200.9%氯化钠注射液100ml+头孢呋辛钠1.5givgttbid08:00赵敏孙静5.26赵敏临时医嘱执行记录：每条临时医嘱执行后须立即记录执行时间并签名，口头医嘱抢救执行后补录，需两名医护共同确认。第八章门诊、急诊与特殊科室记录8.1门急诊输液/留观护理记录输液记录卡姓名：__性别：□男□女年龄：门诊号：__日期药品名称溶媒滴速开始时间结束时间穿刺部位不良反应护士签名5.20头孢呋辛钠1.5g0.9%NS100ml40滴/分09:0009:40左前臂浅静脉无陈芳8.2急诊分诊记录单来诊时间2026年月日时分来诊方式□步行□轮椅□平车□120转运主诉__生命体征T℃P次/分R次/分BP/mmHgSpO₂%疼痛评分分意识□清醒□模糊□昏迷GCS分分诊级别□I级（危重抢救）□II级（危重）□III级（急诊）□IV级（非急诊）分诊去向□抢救室□急诊诊室□观察室分诊护士__第九章出院指导与延续护理记录9.1出院护理评估与健康指导单出院日期2026年月日住院天数天出院诊断__手术情况□无□有（名称：__日期：__）出院时状态评估T℃P次/分R次/分BP/mmHg疼痛分皮肤：□完整□异常：__ADL自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖健康指导内容（可勾选）□用药指导（详见出院带药清单）□饮食指导：__□活动与休息指导：__□伤口/管路护理：__□康复锻炼：__□复查时间：__□随访方式：□电话随访□上门访视□门诊复查护士指导后评价患者/家属对上述内容的理解程度：□完全理解□基本理解□需重复强化护士签名__患者/家属签名__9.2居家护理随访记录随访日期随访方式病情摘要现存护理问题指导措施下次随访护士签名5.27电话诉伤口轻微疼痛，已按医嘱服药疼痛轻度指导分散注意力方法，必要时口服止痛药6.3孙洁第十章结语与使用说明本汇编提供的所有模板均基于2026年现行法规与护理行业最佳实践设计，力求在“全面覆盖”与“拿来即用”之间取得最佳平衡。使用时的几点关键提醒：模板不是终点，而是起点：各医疗机构可根据本院HIS系统特点对表格字段进行增删，但核心法律要求（时间、签名、客观描述、评估量化）必须保留。培训与质控不可偏废：建议护理部将本汇编作为新入职护士文书书写规范化培训教材，并结合附录A的质控标准每季度开展文书质量检查。保护患者隐私：所有含患者信息的表格在示例中均已用“__”占位，实际书写时须填写真实信息并妥善保管，不得随意拍照传播或在非工作场合讨论。电子病历衔接：若医院已实现电子病历，可将本汇编中表格字段转化为结构化电子记录模板，但签名仍需符合电子签名法规范。规范的护理文书既是患者安全的守护线，也是护士自身执业的“护身符”。愿这份凝结了多年临床经验与法规研判的模板汇编，能为您的日常工作带来切实便利与职业安全感。附录附录A：护理文书质控检查评分标准检查项目分值评分细则扣分项记录完整性25分眉栏、日期、时间、签名无遗漏；危重记录按时完成每缺一项扣2分，漏签扣5分记录及时性20分入院评估24h内完成；抢救记录6h内补记；临时医嘱执行后立即记录延迟一处扣3分记录客观性20分使用客观描述，有量化数据，无主观臆断“情绪稳定”等主观用语每处扣2分记录准确性15分数据准确、单位正确、医学术语规范，修改方式合规涂