肾癌肾部分切除术专家共识（2026版）

肾癌肾部分切除术专家共识（2026版）随着微创外科技术的飞速发展以及循证医学证据的不断积累，肾部分切除术已成为治疗局限性肾癌的金标准术式。相较于根治性肾切除术，NSS在最大程度保留肾单位的同时，能够提供与根治性肾切除术相当的肿瘤控制效果，显著改善了患者远期的肾功能预后，降低了心血管事件的发生率。为了进一步规范NSS的临床应用，提高手术安全性与肿瘤学疗效，经多学科专家讨论，结合最新的临床研究数据与技术进展，特制定本共识。一、适用范围与基本原则肾部分切除术的核心目标是在彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留健康的肾实质。这一原则适用于绝大多数局限性肾癌患者，尤其是对于孤立肾、双侧肾癌或伴有慢性肾功能不全的患者，NSS更是绝对适应证。（一）手术适应证与禁忌证1.绝对适应证：适用于发生于解剖性或功能性孤立肾的肾癌（T1a期）；以及双侧肾脏同时患有肾癌，若行根治性切除将导致患者需要透析治疗的情况。此类患者保留肾单位对于维持生存质量至关重要。2.相对适应证：对于对侧肾脏功能正常或轻度受损的单侧肾癌（T1a期），NSS可作为首选治疗方案。对于临床分期T1b期（肿瘤直径4-7cm）甚至部分选择性的T2a期（肿瘤直径7-10cm）肾癌，只要肿瘤位于肾脏外周且未侵犯肾盂肾盏，技术上是可行的，且肿瘤控制效果良好。随着手术技巧的成熟，NSS的指征正在逐步向更复杂的肿瘤拓展。3.禁忌证：主要包括存在难以纠正的凝血功能障碍；活动性泌尿系统感染未得到控制；以及肿瘤已侵犯下腔静脉或肾静脉瘤栓，且无法在保留肾脏的前提下完整切除的情况。对于预期寿命极短、无法耐受麻醉或手术的晚期患者，不建议进行积极的手术治疗。（二）手术切缘的安全性手术切缘阴性是NSS肿瘤学安全性的基石。临床证据表明，术中无论采用剜除术还是肾实质楔形切除术，只要保证假包膜完整或手术切缘为阴性，其局部复发率极低。目前推荐的切缘距离在正常肾实质侧通常为1-5mm即可，无需追求过宽的正常肾实质切除，以免造成不必要的肾功能损失。对于术中冰冻病理切片检查，虽可辅助判断切缘状态，但考虑到假阴性率及对手术时效性的影响，不作为常规强制要求，主要依赖外科医生的肉眼判断与经验。二、术前评估与决策制定精准的术前评估是制定个体化手术方案的前提。随着影像学技术的进步，我们对肾脏肿瘤的解剖特征有了更深层次的理解。（一）影像学评估多排螺旋CT（MDCT）泌尿系造影是目前评估肾癌的首选影像学方法，能够清晰显示肿瘤的大小、位置、与集合系统的关系以及肾血管的解剖变异。磁共振成像（MRI）则在评估肿瘤成分（如脂肪含量、出血）、鉴别乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤与肾癌方面具有优势，对于碘造影剂过敏或肾功能不全的患者尤为适用。在2026版的共识中，我们特别强调了三维重建技术在术前规划中的价值。通过CT数据进行三维可视化重建，可以直观地展示肿瘤与肾动脉分支、肾静脉及集合系统的空间毗邻关系。这有助于术者术前预判阻断血管的选择、肿瘤切除的深度及缝合路径，特别是对于完全内生型或肾门部肿瘤，三维重建已成为术前准备的常规环节。（二）肾功能评估术前肾功能的准确评估对于预测术后肾功能恢复至关重要。除了常规检测血清肌酐水平外，计算肾小球滤过率（eGFR）是更准确的指标。对于伴有慢性肾脏病（CKD）的患者，建议进行肾动态显像（ECT）检查，以分肾功能评估患侧及对侧肾脏的具体GFR值。若对侧肾脏存在严重病变，NSS的保留价值则更为凸显。（三）肿瘤解剖复杂性评分系统为了量化手术难度，指导术者选择合适的手术入路，推荐使用R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统或PADUA评分系统。这些评分系统基于肿瘤的半径、外生/内生程度、与肾窦或集合系统的接近程度、肿瘤位于肾脏的上极或下极以及肿瘤相对于肾极线的位置（前/后）进行评分。高分值肿瘤通常意味着手术难度大、热缺血时间长，建议由经验丰富的外科医生主刀。三、手术方式与入路选择目前，肾部分切除术的手术方式主要包括开放手术、标准腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜手术以及单孔腹腔镜手术。（一）开放手术与微创手术的选择随着微创技术的普及，开放NSS的应用范围已显著缩小，主要用于极度复杂的肿瘤（如完全内生型、伴下腔静脉瘤栓）或既往有多次腹部手术史导致腹腔严重粘连的患者。对于绝大多数T1期及部分T2期肿瘤，微创手术（腹腔镜或机器人）已成为首选。微创手术具有出血少、疼痛轻、恢复快等优势，且在肿瘤控制效果上不劣于开放手术。（二）经腹腔与经后腹腔入路1.经腹腔入路：操作空间大，解剖标志清晰，尤其适用于肾脏腹侧、上极以及巨大的肿瘤。该入路便于暴露肾动脉主干，且易于处理肾蒂血管。但对于体型肥胖或有腹部手术史的患者，操作空间可能受限。2.经后腹腔入路：直接进入肾周脂肪囊，不进入腹腔，对肠道干扰小，术后肠道功能恢复快。适用于肾脏背侧、下极的肿瘤。对于既往有腹腔手术史或腹膜炎病史的患者，该入路是理想选择。其缺点在于操作空间相对狭小，解剖标志不如经腹腔入路直观。（三）机器人辅助手术的优势机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（RAPN）凭借其高清放大的三维视野、灵活的机械臂以及滤除手部震颤的特性，在缝合肾脏创面及重建集合系统方面展现出独特的优势。对于复杂的内生性肿瘤，RAPN能够实现更精细的切除与缝合，有助于缩短热缺血时间，减少术中出血及术后并发症。随着新一代机器人系统的普及，单孔机器人NSS也逐渐成为可能，进一步减少了手术创伤。四、肾部分切除术关键技术要点手术过程的精细操作直接关系到手术的成败。以下是NSS的核心技术环节及操作规范。（一）肾脏游离与暴露充分的游离是手术顺利进行的基础。根据肿瘤位置，充分游离肾脏周围脂肪囊，必要时游离输尿管以增加肾脏活动度。对于背侧肿瘤，需将肾脏向腹侧翻转；对于腹侧肿瘤，则需切开侧腹膜及结肠旁沟，将结肠向中线推移。在游离过程中，应尽量避免损伤肾周脂肪囊，尤其是对于肾透明细胞癌，保留肾周脂肪有助于防止肿瘤种植。（二）肾动脉阻断与缺血控制肾缺血时间的控制是保护术后肾功能的关键。目前主流观点认为，尽量将热缺血时间（WIT）控制在25分钟以内，最好不超过30分钟。1.阻断方式：主干阻断：阻断肾动脉主干，操作视野清晰，止血彻底，但对全肾造成缺血打击。主干阻断：阻断肾动脉主干，操作视野清晰，止血彻底，但对全肾造成缺血打击。选择性分支阻断：通过术前三维重建或术中探查，精准阻断供应肿瘤的肾动脉分支。该技术实现了“超选择性阻断”，使得非肿瘤区域的肾实质保持正常灌注，最大程度保护了肾功能。对于外生型或位于肾脏一极的肿瘤，推荐首选分支阻断。选择性分支阻断：通过术前三维重建或术中探查，精准阻断供应肿瘤的肾动脉分支。该技术实现了“超选择性阻断”，使得非肿瘤区域的肾实质保持正常灌注，最大程度保护了肾功能。对于外生型或位于肾脏一极的肿瘤，推荐首选分支阻断。“零缺血”技术：在完全阻断肾动脉前，利用术中超声引导，沿肿瘤周边进行缝合预止血，随后切除肿瘤，全程不阻断肾血流。该技术对术者缝合技术要求极高，但理论上完全消除了热缺血损伤。“零缺血”技术：在完全阻断肾动脉前，利用术中超声引导，沿肿瘤周边进行缝合预止血，随后切除肿瘤，全程不阻断肾血流。该技术对术者缝合技术要求极高，但理论上完全消除了热缺血损伤。2.冷缺血的应用：在开放手术中，若预计热缺血时间过长，可使用冰屑对肾脏表面进行降温，实施冷缺血保护。在微创手术中，由于降温操作困难，目前较少常规应用。（三）肿瘤切除与创面止血肿瘤切除应遵循“由浅入深、寻找假包膜”的原则。在阻断血流后，使用超声刀或剪刀沿肿瘤边缘约0.5cm处切开肾实质。找到肿瘤与正常肾实质的假包膜间隙后，紧贴假包膜外缘进行钝性或锐性分离。对于内生型肿瘤，切除过程中极易切入集合系统，导致尿漏。此时，术者需保持高度耐心，一旦发现集合系统破损，应在切除肿瘤后立即进行修补。术中超声探头实时监测可帮助判断肿瘤深度及与集合系统的距离，是避免切破集合系统的有力辅助工具。创面止血是防止术后出血的关键。切除肿瘤后，应仔细检查创面，寻找出血的血管断端。对于较明显的血管，使用Hem-o-lok夹或超声刀凝固止血；对于弥漫性渗血，可采用双极电凝或压迫止血。（四）肾脏创面的缝合与重建肾脏创面的缝合是NSS中技术难度最高的步骤，也是决定术后出血和尿漏发生率的关键。1.缝合层次：通常采用分层缝合技术。第一层为深层缝合（包括集合系统或肾盂盏破损处、血管断端所在的肾髓质层），使用可吸收线（如3-0或4-0V-Loc线）进行连续缝合或间断“8”字缝合，闭合死腔，止血并封闭尿路。第二层为浅层缝合（肾皮质层），使用较粗的可吸收线（如2-0或1-0Quill线）进行全层缝合。缝合时应确保缝针穿过肾被膜，打结力度适中，既要闭合创面，又要避免切割肾组织导致撕裂出血。2.缝合技术：推荐采用“滑结”技术或免打结倒刺缝线。倒刺缝线能够维持缝合张力，无需反复打结，显著缩短了肾脏缺血时间及手术时间。对于创面较深或张力较大的缺损，可采用“哈巴狗”夹辅助固定缝线，防止缝线滑脱。3.止血材料的应用：创面缝合后，可喷洒生物蛋白胶或覆盖止血纱布，以增强止血效果，减少术后渗血。五、特殊情况的处理策略（一）完全内生型肾癌完全内生型肾癌是指肿瘤完全被肾实质包裹，未突出肾脏表面。此类手术难度极大，主要挑战在于定位肿瘤及避免损伤集合系统。处理策略包括：1.术前仔细阅读CT及三维重建，明确肿瘤与肾盏的关系；2.术中必须使用超声探头进行实时定位，确定肿瘤边界及深度；3.建议采用肾动脉主干阻断，以获得无血视野；4.切除时需沿肿瘤假包膜精细分离，切开后往往需修补集合系统；5.缝合时需确保深层严密闭合，防止术后尿漏。（二）肾门部肿瘤肾门部肿瘤紧邻肾动静脉主干或分支。手术要点在于：1.充分游离肾门血管，将肿瘤与血管仔细分离；2.若肿瘤侵犯血管壁较浅，可尝试沿血管壁剥离；若侵犯较深，需在阻断血管后，连同部分血管壁一并切除并修补血管；3.此类手术极易发生大出血，建议由经验丰富的团队实施，必要时备好血管阻断钳及转开放手术的准备。（三）囊性肾癌囊性肾癌往往具有较厚的假包膜，但囊壁可能破裂导致种植。术中操作应轻柔，避免挤压肿瘤导致囊液外溢。若术中发生囊壁破裂，应立即使用吸引器吸尽囊液，并大量蒸馏水或碘伏水冲洗术野。切除范围应包括完整的囊壁及周围1cm左右的正常肾实质。（四）伴肾功能不全患者对于术前即存在肾功能不全的患者，NSS的手术策略应更加激进地倾向于肾功能保护。推荐常规采用选择性分支阻断或“零缺血”技术。在切除肿瘤时，应尽量减少正常肾实质的切除范围，甚至在保证切缘阴性的前提下，可采用剜除术。术后严密监测水、电解质酸碱平衡及肾功能变化。六、围术期管理与并发症防治精细的围术期管理是患者快速康复的保障。（一）术中并发症处理1.出血：常见原因包括肾动脉分支撕裂、肾实质撕裂或缝合不严。一旦发生出血，首先应利用纱布压迫，同时增加气腹压力（若为腹腔镜手术）。若为血管撕裂，需立即阻断肾动脉主干，在清晰视野下修补血管。若保守治疗无效，应及时中转开放手术。2.周围脏器损伤：如结肠、十二指肠、肝脏、脾脏或胸膜损伤。一旦发现，应在术中请相关科室会诊，根据损伤程度进行一期修补或造瘘。（二）术后并发症及防治1.出血（迟发性）：多发生于术后3-7天，表现为血尿、引流管引流出鲜血或心率增快、血压下降等休克症状。轻微出血可保守治疗，包括绝对卧床、止血药物应用、输血等；若生命体征不稳，应立即行血管造影栓塞术，必要时行手术探查清除血肿并止血。2.尿漏：多因术中集合系统损伤缝合不严所致。表现为术后引流管引流量增多且引流液肌酐水平接近血肌酐水平。处理首选保持引流管通畅，通常可自愈。若引流时间超过2周仍未愈合，或伴有发热、腰痛，可行输尿管支架管置入（DJ管）内引流，或经皮肾穿刺造瘘外引流。3.急性肾损伤（AKI）：多与热缺血时间过长、术中低血压或切除过多肾实质有关。大多数为暂时性，通过水化、纠正电解质紊乱及避免使用肾毒性药物可逐渐恢复。少数患者可能遗留永久性肾功能损害，需长期随访甚至透析。（三）加速康复外科（ERAS）应用推荐在NSS围术期应用ERAS理念：1.术前无需常规肠道准备，缩短禁食禁水时间（术前2小时可饮用清饮料）；2.术中采用微创切口，优化麻醉管理，控制液体输入量，保持体温；3.术后多模式镇痛，尽早拔除尿管及引流管（若无出血及尿漏，术后24-48小时拔除）；4.术后早期下床活动及进食。七、术后随访与预后评估（一）肿瘤学随访NSS术后的随访旨在监测局部复发、远处转移及对侧肾脏新发肿瘤。随访方案应根据肿瘤病理分期及分级制定。1.局部复发：NSS的局部复发率较低，多与手术切缘阳性或多灶性肿瘤未被切除有关。复发通常可采取挽救性根治性肾切除术或射频消融治疗。2.随访频率：对于T1期低危患者，推荐术后每年进行一次腹部CT或MRI及胸部CT检查，连续5年，此后可适当延长间隔。对于T2期或高危病理类型（如肉瘤样癌），随访间隔应缩短，如术后前2年每3-6个月一次，第3-5年每6个月一次。（二）肾功能随访肾功能监测是NSS随访的重要组成部分。术后应定期检测血清肌酐并计算eGFR。研究表明，NSS术后eGFR通常会出现一定程度的下降，随后趋于稳定。若术后eGFR持续下降，需警惕肾动脉狭窄、肾萎缩或对侧肾脏病变的可能，必要时行肾血管造影或核素检查。（三）生活质量评估随着生存期的延长，患者的生活质量日益受到关注。NSS在保留肾脏功能的同时，也避免了透析带来的身心负担，患者术后的生活质量通常优于根治性肾切除术。建议在随访过程中关注患者的血压、蛋白尿情况及心血管疾病风险，给予综合的健康指导。八、总结与展望肾部分切除术作为现代泌尿外科微创技术的典范，其技术内涵已从单纯的“切除肿瘤”演变为“精准切除与功能保护并重”。2026版共识强调了对解剖结构的深刻理解、术中影像技术的融合应用以及缝合重建技术的标准化。未