头颈肿瘤免疫治疗专家共识（2026版）

头颈肿瘤免疫治疗专家共识（2026版）随着肿瘤学研究的深入，免疫检查点抑制剂已彻底改变了头颈部肿瘤的治疗格局。为了进一步规范并指导临床医生在2026年及未来的临床实践，结合最新的循证医学证据与真实世界研究数据，特制定本专家共识。本共识旨在涵盖复发/转移性头颈部鳞状细胞癌、鼻咽癌以及局部晚期疾病的围手术期治疗策略，重点关注免疫治疗的精准人群筛选、联合治疗方案的选择、特殊人群的应用以及免疫相关不良反应的管理。一、头颈部肿瘤免疫治疗的生物学基础与病理评估头颈部肿瘤，特别是头颈部鳞状细胞癌，通常具有较高的肿瘤突变负荷和潜在的免疫原性，这主要源于烟草、酒精及HPV感染等致癌因素导致的基因组不稳定性。肿瘤微环境在头颈肿瘤的发生发展中起着关键作用，其中程序性死亡受体-1（PD-1）及其配体PD-L1的表达水平，是预测免疫治疗疗效的重要生物标志物。在2026年的临床实践中，病理评估不再局限于传统的HE染色，而是强调综合病理评估。共识建议，对于所有拟行免疫治疗的患者，均需进行PD-L1表达检测。目前，推荐的检测方法包括免疫组化（IHC），并采用联合阳性评分（CPS）或肿瘤比例评分（TPS）进行量化。CPS评分定义为（PD-L1染色阳性的肿瘤细胞+淋巴细胞+巨噬细胞）÷全部存活肿瘤细胞×100。共识指出，CPS≥1的患者即可从免疫治疗中获益，而CPS≥20的患者获益更为显著。此外，对于HPV阳性的口咽癌患者，由于p16蛋白表达与PD-L1表达常呈正相关，建议同时检测p16状态以辅助判断预后。除了PD-L1，肿瘤突变负荷（TMB）和微卫星不稳定性（MSI）/错配修复缺陷状态也应纳入常规检测流程。虽然TMB在头颈鳞癌中的预测效能略高于PD-L1，但高TMB（≥10mut/Mb）患者在接受免疫单药或联合治疗时，往往表现出更持久的肿瘤缓解。对于MSI-H/dMMR的头颈肿瘤患者，无论PD-L1表达如何，均强烈推荐使用免疫检查点抑制剂治疗。二、复发/转移性头颈部鳞状细胞癌的一线治疗策略复发/转移性头颈部鳞状细胞癌是免疫治疗应用最为成熟的领域。基于KEYNOTE-048研究的长期随访数据以及CheckMate-651研究的更新结果，2026版共识对一线治疗方案进行了更为细致的分层推荐。对于程序性死亡受体-1（PD-1）单药治疗，共识推荐用于CPS≥20且体能状态评分（ECOG）为0-1的患者，或者不适合接受铂类化疗的患者。帕博利珠单抗作为该适应症的首选药物，其单药治疗在CPS≥20的人群中显示出优于EXTREME方案（西妥昔单抗+铂类+氟尿嘧啶）的总生存期（OS）获益，且安全性更佳。对于这部分患者，免疫单药应作为标准治疗方案。对于CPS评分在1至19之间的患者，或者肿瘤负荷较大、进展迅速、急需缩瘤的患者，共识推荐采用“免疫治疗联合化疗”的策略。标准方案为帕博利珠单抗或替雷利珠单抗联合顺铂（或卡铂）以及5-氟尿嘧啶。该方案基于KEYNOTE-048研究的全人群分析结果，证实了联合治疗能够显著延长OS和无进展生存期（PFS）。值得注意的是，对于CPS<1的患者，虽然免疫单药疗效有限，但免疫联合化疗依然能带来生存获益，因此不推荐单纯化疗，而应推荐联合方案。关于PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂的双免疫治疗策略，虽然既往研究（如CheckMate-651）未能完全达到主要研究终点，但在特定亚组分析中显示出潜力。2026版共识提出，对于拒绝化疗或无法耐受化疗毒性的CPS≥1患者，在充分知情同意的前提下，可考虑纳武利尤单抗联合低剂量伊匹木单抗的治疗方案，但需严密关注毒性反应。此外，针对EGFR靶向治疗与免疫治疗的联合，鉴于既往研究显示西妥昔单抗联合PD-1抑制剂并未能显著优于免疫单药，且增加了皮肤毒性，因此共识不推荐在一线治疗中常规使用该联合方案。下表总结了复发/转移性头颈部鳞状细胞癌的一线治疗推荐方案：患者特征分层推荐治疗方案推荐等级关键依据CPS≥20PD-1单药（帕博利珠单抗/替雷利珠单抗）Ⅰ级推荐KEYNOTE-048，OS获益优于EXTREME方案1≤CPS<20PD-1单药+化疗（铂类+5-FU）Ⅰ级推荐KEYNOTE-048，显著延长OSCPS<1PD-1单药+化疗（铂类+5-FU）Ⅰ级推荐较单纯化疗有生存获益无法耐受铂类化疗PD-1单药Ⅱ级推荐安全性高，有一定缓解率拒绝化疗且CPS≥1纳武利尤单抗+伊匹木单抗Ⅲ级推荐替代方案，需关注毒性三、鼻咽癌的免疫治疗进展鼻咽癌（NPC）与头颈部鳞状细胞癌在流行病学和生物学行为上存在显著差异，尤其在东亚地区，EB病毒感染是其主要致病因素。鼻咽癌对免疫治疗具有独特的敏感性，2026版共识将鼻咽癌的免疫治疗作为独立章节进行阐述。在复发/转移性鼻咽癌的一线治疗中，基于JUPITER-02研究和CAPTAIN-1st研究的突破性成果，“免疫治疗联合化疗”已确立为标准治疗方案。共识推荐，对于所有适合治疗的复发/转移性鼻咽癌患者，一线首选特瑞普利单抗或卡度尼利单抗（PD-1/CTLA-4双特异性抗体）联合吉西他滨和顺铂（GP方案）。研究数据显示，与单纯GP化疗相比，联合免疫治疗将患者的死亡风险降低了显著比例，且PFS延长了一倍以上。特别是卡度尼利单抗作为全球首个获批的PD-1/CTLA-4双抗，在鼻咽癌一线治疗中表现出优异的疗效和可控的安全性，被共识列为优先推荐。关于鼻咽癌的辅助治疗及新辅助治疗，目前已有多项Ⅲ期临床研究正在进行。初步数据显示，对于局部晚期鼻咽癌，在标准放化疗（CCRT）基础上加入免疫巩固治疗，或在放化疗前进行免疫诱导治疗，均能进一步提高无瘤生存率和远处转移控制率。2026版共识建议，对于高复发风险的局部晚期鼻咽癌患者（如Ⅲ-ⅣB期），可推荐参加相关临床试验，或在充分知情下，考虑使用PD-1抑制剂进行巩固治疗。四、局部晚期头颈部肿瘤的围手术期免疫治疗局部晚期可切除的头颈部鳞状细胞癌（LA-HNSCC）的治疗目标是提高治愈率并降低复发风险。随着免疫治疗在早期非小细胞肺癌中取得成功，其在头颈肿瘤围手术期应用的研究也日益增多。对于可切除的局部晚期头颈部鳞状细胞癌，新辅助免疫治疗已成为探索的热点。共识指出，虽然目前尚无获批的适应症，但基于多项Ⅱ期研究的积极结果，新辅助PD-1单药或联合化疗（短周期）显示出较高的病理完全缓解率和主要病理缓解率（MPR）。达到MPR的患者往往预后显著改善。因此，对于口腔癌、口咽癌等手术切除难度大、期望保留器官功能的患者，共识推荐在多学科讨论（MDT）后，可考虑行2-3个周期的免疫联合化疗作为新辅助治疗。在辅助治疗方面，对于具有高危病理因素（如切缘阳性、淋巴结包膜外侵犯、pN3或EBVDNA滴度持续升高）的患者，术后单纯放疗或同步放化疗后的复发风险依然较高。共识建议，对于这部分极高危患者，可参考ECOG-ACRINE5314等研究的设计，考虑在术后放化疗后引入PD-1抑制剂进行辅助维持治疗，最长可达1年。但需注意，免疫治疗不应延迟或替代标准的术后放疗或同步放化疗。五、特殊人群的免疫治疗应用免疫治疗在特殊人群中的应用需要格外谨慎。2026版共识针对老年患者、自身免疫性疾病患者及器官移植受者给出了具体指导。对于年龄≥70岁的老年患者，生理机能衰退，合并症较多。研究显示，免疫治疗在老年患者中的疗效与年轻患者相当，且耐受性通常优于化疗。共识共识推荐，对于老年复发/转移性头颈癌患者，若PD-L1CPS≥1，可优先考虑免疫单药治疗，以避免化疗带来的骨髓抑制和脏器毒性。若必须联合化疗，建议适当降低化疗药物剂量或采用单药化疗联合免疫的方案。对于合并自身免疫性疾病的患者，免疫治疗可能诱发疾病flare。共识建议，基线病情稳定、无需系统治疗的患者可以接受免疫治疗，但需密切监测。对于基线病情活动或需要大剂量激素/免疫抑制剂治疗的患者，原则上禁用免疫检查点抑制剂。对于实体器官移植受者，由于免疫治疗可能激活免疫系统导致移植物抗宿主病或排斥反应，风险极高。共识指出这类患者是免疫治疗的相对禁忌证。仅在无其他有效治疗方案，且患者充分理解排斥风险并同意的前提下，可在严密监测下尝试使用，并建议联合强有力的免疫抑制方案。六、免疫相关不良反应的管理免疫检查点抑制剂通过激活免疫系统发挥抗肿瘤作用，同时也可能引发免疫相关不良反应。irAEs可累及全身任何器官，常见于皮肤、内分泌系统、消化系统和呼吸系统。及时识别和规范管理是保障患者安全的关键。皮肤毒性是最早出现且最常见的irAEs，表现为皮疹、瘙痒和白癜风。对于1级皮疹，可继续免疫治疗并局部使用皮质类固醇；对于2级皮疹，需暂停免疫治疗，并给予口服泼尼松（0.5mg/kg/d）；待症状改善至≤1级后，可逐步减量并重启免疫治疗。内分泌系统不良反应包括甲状腺功能异常、肾上腺功能不全和垂体炎等。甲状腺功能异常通常无症状，仅需监测TSH、FT3、FT4，必要时给予激素替代治疗，一般无需中断免疫治疗。对于垂体炎或肾上腺功能不全，需立即给予足量激素替代治疗，并永久停用免疫治疗。免疫性肺炎是头颈肿瘤患者中较为严重且具有致死风险的irAEs，且需与放射性肺炎进行鉴别。对于2级肺炎，应暂停免疫治疗并开始口服泼尼松；对于3-4级肺炎，必须永久停用免疫治疗，并给予静脉甲泼尼龙（1-2mg/kg/d）冲击治疗，必要时联合英夫利西单抗或环磷酰胺等免疫抑制剂。免疫性心肌炎虽然罕见，但死亡率极高。一旦出现心肌酶谱升高、心电图异常或心功能下降，应立即启动大剂量激素治疗并请心内科急会诊。下表列出了常见免疫相关不良反应的分级处理原则：不良反应类型严重程度分级处理措施免疫治疗调整皮疹/瘙痒1级局部外用激素，抗组胺药继续治疗2级口服泼尼松0.5mg/kg/d暂停治疗，待症状缓解后重启3-4级静脉甲泼尼龙1-2mg/kg/d永久停用腹泻/结肠炎1级止泻药，补液继续治疗2级口服泼尼松0.5-1mg/kg/d暂停治疗3-4级静脉甲泼尼龙1-2mg/kg/d，必要时英夫利西单抗永久停用肝炎ALT/AST3-5倍ULN口服泼尼松0.5-1mg/kg/d暂停治疗ALT/AST>5倍ULN静脉甲泼尼龙1-2mg/kg/d永久停用肺炎2级口服泼尼松1mg/kg/d暂停治疗3-4级静脉甲泼尼龙1-2mg/kg/d，必要时联合免疫抑制剂永久停用七、疗效评估与随访策略传统的实体瘤疗效评价标准（RECIST1.1）主要基于肿瘤大小的变化，但在免疫治疗中，患者可能出现假性进展或超进展。因此，共识建议在临床实践中结合iRECIST标准进行评估。对于治疗后影像学检查显示肿瘤增大但临床症状稳定或改善的患者，不应轻易判定为疾病进展（PD），建议继续治疗并在4-8周后再次复查确认。随访监测应包括肿瘤学评估和安全性评估。肿瘤学评估建议在治疗开始后每6-8周进行一次影像学检查（增强CT或MRI），连续评估一年。对于鼻咽癌患者，建议定期检测血浆EBVDNA，其滴度变化往往早于影像学改变，具有重要的预警价值。安全性评估则重点关注irAEs。每次随访均应详细询问患者有无皮疹、腹泻、呼吸困难、肌肉无力等症状，并定期检测甲状腺功能、肝肾功能、心肌酶谱和血糖。对于接受免疫联合放疗的患者，需特别关注吞咽困难和黏膜炎的长期管理，建议早期介入康复治疗和营养支持。八、未来展望与多学科协作头颈部肿瘤的治疗已进入多学科综合治疗（MDT）时代。免疫治疗的引入使得治疗模式更加复杂，需要外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科及营养科等多学科团队的紧密协作。2026版共识强调，所有局部晚期或复发转移的头颈肿瘤患者，其治疗方案均应经