急性肝衰竭人工肝支持治疗专家共识（2026版）

急性肝衰竭人工肝支持治疗专家共识（2026版）前言与背景概述急性肝衰竭（ALF）是一种临床极为凶险的综合征，其特征是在无慢性肝病基础的情况下，短期内出现严重的肝功能受损，表现为黄疸、凝血功能障碍（INR显著延长）和肝性脑病，尤其是起病2周内出现II级以上肝性脑病者，死亡率极高。尽管肝移植是治疗ALF最有效的手段，但由于供体短缺、病情进展迅速以及患者自身条件限制，大部分患者无法及时接受移植。因此，人工肝支持系统（ALSS）作为一种旨在清除毒素、纠正代谢紊乱、为肝细胞再生争取时间或为肝移植创造条件的“桥梁治疗”，在临床救治中发挥着不可替代的作用。随着生物医学工程技术的进步，人工肝技术已从早期的单一血浆置换，发展为涵盖非生物型、生物型及混合型的多元化治疗体系。特别是近年来，新型吸附材料、精准抗凝策略以及组合式治疗模式的广泛应用，显著提高了临床救治成功率。本共识在既往版本的基础上，结合截至2025年底的最新循证医学证据与临床实践，对ALSS的适应证、禁忌证、模式选择、操作规范及并发症防治进行了全面更新，旨在为临床医生提供更具操作性与前瞻性的指导。一、人工肝支持治疗的分类与作用机制人工肝支持系统根据其组成和功能主要分为三大类：非生物型人工肝（NBAL）、生物型人工肝（BAL）以及混合型人工肝（HBAL）。目前临床应用最为广泛、技术最为成熟的是非生物型人工肝，而生物型和混合型人工肝正处于临床试验或初步应用阶段，代表了未来的发展方向。1.1非生物型人工肝（NBAL）非生物型人工肝主要通过物理或机械手段，清除体内的毒性物质，补充生物活性成分，其功能主要侧重于“解毒”和“替代”。血液/血浆灌流（HP/PP）：依靠吸附剂（如活性炭、树脂）的广谱吸附作用，清除脂溶性高、蛋白结合率高的毒素（如胆红素、胆汁酸、芳香族氨基酸、炎性介质等）。中性大孔树脂吸附剂对炎性介质的清除在肝衰竭救治中具有重要意义。血浆置换（PE）：将患者含有大量毒性物质的血浆分离出来，弃去并补充等量新鲜冰冻血浆（FFP）。这不仅清除了蛋白结合毒素和水溶性毒素，还补充了凝血因子、白蛋白、补体等生物活性物质，是目前纠正凝血障碍最直接的手段。血液滤过（HF）：模拟肾小球滤过功能，主要清除中分子及水溶性物质（如血氨、乳酸、炎性介质），同时通过超滤清除多余水分，维持电解质酸碱平衡，对伴有肝肾综合征或脑水肿的患者尤为重要。血浆胆红素吸附（PBA）：利用阴离子交换树脂特异性吸附胆红素，对高胆红素血症有显著疗效，且不丢失凝血因子，常与PE联合使用。双重血浆分子吸附系统（DPMAS）：一种组合模式，将血浆分离器分离出的血浆首先通过胆红素吸附柱（BS330）清除胆红素和胆汁酸，再通过中性大孔吸附树脂（HA330-II）清除炎性介质。该模式在不过多消耗外源性血浆的情况下，实现了高效解毒。1.2生物型人工肝（BAL）生物型人工肝是将具有代谢功能的肝细胞（人源性、猪源性或干细胞来源）置于生物反应器中，通过半透膜与患者血液进行物质交换。它不仅具有解毒功能，更重要的是具备合成、代谢和转化功能（如糖代谢、尿素合成、药物代谢），是目前最接近自然肝脏功能的人工肝支持方式。2026版共识特别关注了基于诱导多能干细胞和肝类器官技术的生物反应器进展，认为其有望解决肝细胞来源短缺的难题。1.3混合型人工肝（HBAL）混合型人工肝是将非生物型与生物型人工肝串联或并联结合的产物。通常先通过非生物型模块（如吸附、滤过）清除毒素，减轻对生物反应器中肝细胞的抑制，再通过生物型模块发挥合成代谢功能。这种“解毒+代谢”的组合被认为是未来人工肝治疗的终极模式。二、治疗适应证与禁忌证准确把握适应证与禁忌证是确保人工肝治疗获益的关键。本共识强调早期干预、个体化评估以及动态决策。2.1适应证人工肝治疗的适应证主要基于肝衰竭的病因、分期及并发症情况。分类具体临床指征早中期肝衰竭1.凝血酶原活动度（PTA）≤40%且INR≥1.5，且有明显出血倾向；2.黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）每日上升≥17.1μmol/L或大于正常值10倍；3.出现II级以上肝性脑病表现；4.乏力、消化道症状明显且进行性加重。晚期肝衰竭虽然死亡率极高，但作为肝移植前的“桥梁”治疗，仍建议积极实施，以维持生命体征，等待供体。并发症防治1.肝肾综合征：肌酐升高或少尿；2.严重电解质紊乱或酸碱失衡；3.严重感染或脓毒症（SIRS）；4.脑水肿风险高或早期脑水肿。其他特殊情况1.妊娠期急性脂肪肝、严重妊娠期肝内胆汁淤积症；2.移植物功能无功能或功能延迟恢复；3.药物中毒引起的急性肝损伤（对特定药物如对乙酰氨基酚效果显著）。2.2禁忌证随着操作技术的进步，部分相对禁忌证已转变为相对可控，但仍需谨慎评估。绝对禁忌证：1.伴有难以纠正的严重活动性出血（如消化道大出血未控制），且无有效止血手段。2.严重的心功能障碍（如III级以上心力衰竭、严重心律失常、心肌梗死急性期），无法耐受血流动力学波动。3.明显的脑萎缩或晚期恶性肿瘤，预期生存期极短。4.严重的先天性凝血因子缺乏且无法通过补充纠正（如血友病甲未补充因子VIII）。相对禁忌证：1.严重感染或脓毒性休克未控制（需在抗感染治疗稳定后评估）。2.严重的血小板减少（PLT<30×10^9/L），需权衡出血风险与治疗获益。3.严重的低血压（收缩压<80mmHg），经药物干预后仍无法维持者。4.精神障碍或极度不配合治疗的患者。三、治疗模式的选择策略临床医生应根据患者的具体病理生理状态、病因及医疗资源，选择最适宜的人工肝模式。本共识推荐“组合式、分阶段”的治疗策略。3.1单一模式选择血浆置换（PE）：适用于PTA显著降低、有严重出血倾向或术前准备的患者。推荐每次置换血浆量相当于患者体重的1-1.2倍（约3000-4000ml），或计算公式：置换量=[目标血浆白蛋白浓度实测血浆白蛋白浓度]×血浆容量/(目标血浆白蛋白浓度输入血浆白蛋白浓度)。血浆胆红素吸附（PBA）：适用于以高胆红素血症为主，且凝血功能尚可，或血浆资源紧缺的患者。治疗量通常为患者血浆量的2-3倍。血液滤过（HF）：适用于伴有肝性脑病、肝肾综合征、严重水肿或电解质紊乱的患者。推荐采用高容量血液滤过（HVHF），置换量>35L/24h或>50ml/(kg·h)。3.2组合模式选择（核心推荐）组合模式利用不同原理的协同作用，弥补单一模式的不足，是目前临床的主流选择。组合模式适用场景优势分析PE+PE病情极重，毒素负荷极大，需快速清除两次置换间隔短，迅速降低毒素水平，但消耗血浆量大，需注意枸橼酸中毒风险。PE+PBA(或DPMAS)高胆红素血症合并凝血功能障碍，或血浆资源有限先行PE补充凝血因子，后续PBA/DPMAS深度清除胆红素和炎性介质，减少血浆用量。DPMAS+PE早期或中期肝衰竭，炎症反应重且胆红素极高先通过DPMAS清除大量胆红素和毒素，减少后续PE的血浆消耗，同时补充凝血因子，性价比高。PE+CRRT/HF肝衰竭合并肝肾综合征、脑水肿、SIRSPE负责解毒和补充凝血物质，CRRT负责清除水溶性毒素、调节容量和酸碱平衡，保护肾功能。HP+PE药物或毒物中毒引起的肝衰竭HP快速吸附特定毒物，PE补充生物活性物质并清除残留毒素。3.3治疗时机与频率启动时机：一旦确诊为急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭（ACLF）早期，经内科综合治疗（如保肝、退黄、利胆）24-48小时无效或病情呈进行性恶化者，应立即启动人工肝治疗。治疗频率：视病情改善程度而定。初期可每日或隔日一次，待病情稳定（如PTA回升、肝性脑病改善、胆红素下降）后，可逐步延长间隔至每周1-2次。一般建议同一患者连续治疗不超过3-5次后需重新评估，避免过度治疗导致的血小板破坏和凝血因子消耗。四、操作规范与流程管理4.1血管通路的建立建立稳定、通畅的血管通路是人工肝治疗的前提。导管选择：推荐使用双腔中心静脉导管。成人首选右侧颈内静脉，次选股静脉；儿童首选股静脉。导管直径通常为11-13.5Fr（法国号），以保证足够的血流量（150-250ml/min）。注意事项：穿刺过程需严格无菌操作。对于有凝血功能障碍的患者，穿刺后需压迫止血20-30分钟。留置期间每日评估导管感染风险，建议封管液采用肝素盐水（1000-5000U/ml），对于高出血风险者可采用枸橼酸钠封管。4.2抗凝技术的应用肝衰竭患者本身存在严重的凝血障碍，抗凝策略需在“预防管路凝血”与“避免加重出血”之间寻找平衡。普通肝素抗凝：首剂给予肝素负荷量（通常0.5-1.0mg/kg），随后持续泵入维持量（5-10mg/kg·h），需监测APTT，使其维持在正常值的1.5-2.0倍。适用于出血风险较低的患者。低分子肝素抗凝：操作简便，出血风险略低于普通肝素，通常首剂给予2000-4000IU，无需频繁监测，但在高危出血患者中仍需谨慎。枸橼酸钠局部抗凝（RCA）：（本共识强烈推荐）枸橼酸在体外循环滤器前输入，螯合钙离子阻断凝血过程，在滤器后或外周静脉补充钙离子恢复凝血功能。该方法仅在体外局部抗凝，对患者全身凝血功能影响极小，特别适用于高出血风险的肝衰竭患者。参数设置：枸橼酸起始输注速度为血流速度的1.2%-1.5%（如血流150ml/min，枸橼酸约为180-220ml/h）。监测：每2-4小时监测体外循环游离钙（维持在0.2-0.4mmol/L）和体内游离钙（维持在1.0-1.2mmol/L）。需警惕枸橼酸蓄积中毒（表现为总钙/游离钙比值>2.5，代谢性酸中毒）。无抗凝剂：对于极度出血风险且不适合RCA的患者，可采用高血流速度（200-250ml/min）和无抗凝策略，但需警惕滤器凝血和管路堵塞。4.3治疗中的监测治疗过程中需密切监测患者生命体征及机器参数。生命体征：每15-30分钟记录血压、心率、血氧饱和度。注意观察有无寒战、发热、皮疹等过敏反应。跨膜压（TMP）与滤器压降：TMP升高提示滤器凝血，压降升高提示空心纤维凝血。若压力急剧升高，应及时回血，终止治疗。生化指标：治疗开始前、中、后应监测电解质、血气分析、血糖，特别是进行PE或DPMAS时，需注意低钾、低钙血症的纠正。五、并发症的识别与处理人工肝治疗虽然有效，但伴随的并发症不容忽视，及时的识别与处理是保障医疗安全的核心。5.1出血出血是人工肝治疗最常见的并发症，主要与血小板减少、凝血因子消耗及抗凝剂使用有关。表现：插管处渗血、消化道出血、皮肤黏膜瘀斑。处理：轻微渗血可局部压迫止血；消化道出血需暂停治疗，应用质子泵抑制剂（PPI）和生长抑素；严重出血者需输注血小板、新鲜冰冻血浆及冷沉淀。5.2凝血管路或滤器凝血会导致治疗中断和失血。预防：保证充足的血流量，避免抽吸现象；合理使用抗凝；预冲管路时充分排气。处理：若TMP持续升高或静脉压剧烈波动，提示即将凝血，应增加生理盐水冲洗频率。一旦发生严重凝血，应立即回血，更换管路。5.3低血压多发生在治疗开始阶段或置换过快时，与有效循环血量减少、血管扩张有关。处理：立即减慢血流速度，暂停超滤，快速输注生理盐水或白蛋白，必要时使用多巴胺等升压药物。若为PE相关，建议采用“先慢后快”的置换策略。5.4溶血较少见，多与管路扭结、跨膜压过高、异型输血有关。表现：哪怕样尿液、胸闷、腰痛、血红蛋白下降。处理：立即停止治疗，碱化尿液，利尿保护肾功能，严重时需输血。5.5过敏反应主要见于血浆置换中，因输入异体血浆引起。表现：皮肤瘙痒、皮疹、寒战、高热，严重者出现过敏性休克。处理：预防性给予地塞米松或异丙嗪。一旦发生，立即减慢流速，给予抗组胺药、糖皮质激素，严重者按过敏性休克急救。5.6电解质及酸碱紊乱低钾、低钙：常见于枸橼酸抗凝及大量血浆置换。需及时补充钙剂和钾。代谢性碱中毒：常见于大量输入柠檬酸盐抗凝的血浆。需调整置换液成分或减少枸橼酸用量。六、疗效评估与预后判断6.1疗效评估指标人工肝治疗后的疗效评估应包括临床症状、实验室指标及远期预后。近期疗效：有效：临床症状明显改善（乏力减轻、食欲增加、神志转清），肝性脑病分级降低，PTA上升>10%或INR下降，TBil下降>30%。无效：临床症状无改善或恶化，生化指标无变化或继续升高。中期疗效：指治疗后4周内的生存率。若患者顺利过渡到肝移植或肝细胞再生恢复，视为治疗成功。6.2停止治疗的指征并非所有患者均能从持续的人工肝治疗中获益，出现以下情况建议停止治疗，以避免无效医疗和资源浪费：1.临床指标恶化：尽管积极治疗，但肝性脑病进展至IV级且不可逆转，出现严重的脑疝征象。2.严重并发症：难以控制的严重感染、脓毒性休克、进行性加重的多器官功能衰竭（如MODS评分持续升高）。3.生物学指标：连续3次以上治疗后，PTA持续<20%且无回升趋势，甲胎蛋白（AFP）无明显升高（提示肝再生能力差）。4.患者意愿：患者或家属因经济原因或预后判断放弃治疗。6.3预后预测模型本共识建议结合多种评分系统辅助判断预后，不应仅凭单一指标决策。MELD评分：>30分提示预后极差，应优先考虑肝移植。CLIF-CACLF评分：对慢加急性肝衰竭的预后判断优于MELD。动态指标：治疗后乳酸清除率、胆红素反弹速度也是重要的预后因子。七、特殊人群的人工肝治疗7.1妊娠期急性肝衰竭妊娠期急性肝衰竭（如妊娠期急性脂肪肝、HELLP综合征）病情凶险，涉及母婴双生命安全。治疗原则：立即终止妊娠是治疗的前提。在此基础上，尽早启动人工肝治疗。模式选择：首选PE，以快速补充凝血因子，为剖宫产或阴道分娩创造条件。若合并高胆红素或严重感染，可联合PBA或CRRT。注意事项：注意血流动力学波动对胎儿的影响，加强胎心监护；产后注意子宫出血风险。7.2儿童肝衰竭儿童肝衰竭病因与成人不同（代谢缺陷、病毒感染多见），且血管通路建立困难。血管通路：多选用股静脉，需根据体重选择合适型号的导管和管路。治疗剂量：血浆置换量通常为计算血浆量的1.5-2倍（约5