急性缺血性卒中合并高尿酸血症管理专家共识（2026版）

急性缺血性卒中合并高尿酸血症管理专家共识（2026版）前言随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的深刻变革，脑卒中及其危险因素的防控形势日益严峻。急性缺血性卒中作为脑卒中中最常见的类型，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，严重威胁国民健康并造成巨大的社会经济负担。与此同时，高尿酸血症作为代谢性疾病的重要组成部分，其患病率呈逐年上升趋势，且与高血压、糖尿病、血脂异常等传统血管危险因素密切相关，常与缺血性卒中并存。近年来，大量流行病学研究和临床试验表明，血尿酸水平与急性缺血性卒中的发生、发展及预后之间存在复杂的“U型”或“J型”曲线关系，尿酸既具有抗氧化应激的潜在神经保护作用，又可能通过促进炎症反应、内皮功能障碍及血栓形成加剧脑血管损伤。然而，目前在临床实践中，针对急性缺血性卒中合并高尿酸血症患者的管理仍存在诸多争议和困惑，例如急性期是否需要干预尿酸水平、降尿酸治疗的启动时机及目标值、不同降尿酸药物在卒中患者中的安全性及选择策略等。为了进一步规范临床诊疗行为，提高我国急性缺血性卒中合并高尿酸血症的综合管理水平，国内相关领域专家基于最新的循证医学证据，结合我国临床实践特点，经过多次研讨与论证，共同制定了本共识。本共识旨在为神经科、心血管科、内分泌科及全科医生提供科学、规范、可操作的指导意见，以改善患者预后，降低卒中复发风险。流行病学与疾病负担急性缺血性卒中与高尿酸血症在临床中高度共病。流行病学数据显示，我国成年人高尿酸血症的总体患病率已超过13%，且呈现出年轻化趋势。在急性缺血性卒中患者中，高尿酸血症的合并比例显著高于普通人群，部分研究报道其合并率可达20%至40%不等。这种高共病率并非偶然，两者共享多种病理生理基础。尿酸水平的升高与缺血性卒中的风险增加存在相关性。多项前瞻性队列研究证实，高尿酸血症是缺血性卒中发生的独立预测因子，特别是在伴有高血压、肥胖或肾功能不全的患者中，这种预测价值更为显著。然而，值得注意的是，关于尿酸水平与卒中预后关系的研究结果并不完全一致。部分观察性研究发现，急性期较高的尿酸水平可能与较好的神经功能结局相关，这被归因于尿酸的抗氧化特性；而另一些研究则指出，长期高尿酸血症与卒中后认知功能下降、血管性痴呆以及卒中复发风险增加密切相关。此外，性别差异也是不可忽视的因素，绝经前女性受雌激素保护影响，尿酸水平相对较低，但卒中发生后尿酸水平的变化对预后的影响可能与男性存在差异。目前，我国面临的挑战在于，虽然临床医生对高尿酸血症的识别率有所提高，但针对卒中合并高尿酸血症的规范化管理率仍然较低，缺乏统一的干预标准，导致部分患者错失了最佳的二级预防时机。病理生理机制与临床意义尿酸是人体内嘌呤代谢的终产物，其在水溶液中主要以尿酸盐阴离子及尿酸盐晶体的形式存在。在急性缺血性卒中的病理生理过程中，尿酸扮演着“双刃剑”的角色，其机制复杂且涉及多方面相互作用。一方面，尿酸是人体内最重要的天然水溶性抗氧化剂之一，占血浆总抗氧化能力的约50%至70%。在急性缺血性卒中发生后的缺血再灌注损伤阶段，体内会产生大量的氧自由基，引发脂质过氧化、蛋白质氧化及DNA损伤，进而导致神经元死亡。此时，尿酸可能通过清除过氧亚硝基阴离子、羟基自由基等活性氧，减轻氧化应激反应，稳定血脑屏障，从而发挥潜在的神经保护作用。这解释了为何部分临床研究观察到卒中急性期较高的尿酸水平与较好的预后相关。另一方面，长期的高尿酸血症具有明确的促炎和促动脉粥样硬化作用。当血尿酸浓度超过饱和度时，尿酸盐结晶可析出并沉积于血管壁，直接激活免疫细胞（如巨噬细胞、中性粒细胞），释放白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎症因子，诱导局部及全身的慢性低度炎症状态。此外，高尿酸血症还可通过抑制一氧化氮（NO）的合成与生物利用度，导致血管内皮功能受损，促进血管平滑肌细胞增殖，进而加速动脉粥样硬化斑块的形成与不稳定。尿酸盐结晶还可激活血小板，促进血小板黏附与聚集，增加血液的高凝状态。同时，高尿酸血症常与胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素系统（RAS）激活相互作用，共同促进高血压的发生与发展，而高血压是卒中最重要的危险因素。因此，在慢性期及二级预防阶段，控制高尿酸血症对于延缓动脉粥样硬化进程、降低卒中复发风险具有至关重要的临床意义。诊断标准与评估对于急性缺血性卒中合并高尿酸血症的诊断，需结合病史、临床表现及实验室检查进行综合判断。首先，急性缺血性卒中的诊断依据典型的突发神经功能缺损症状（如肢体无力、麻木、言语不清等），并经头颅CT或MRI影像学检查证实存在急性缺血性病灶，同时排除出血性卒中和其他非血管病因。依据TOAST或CISS分型标准进行病因分型有助于指导后续治疗。其次，高尿酸血症的诊断需基于正常的嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平检测。根据中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的专家共识，通常将男性血尿酸水平＞420μmol/L（7.0mg/dL），女性及绝经后女性＞360μmol/L（6.0mg/dL）定义为高尿酸血症。在急性卒中发作期，由于机体处于应激状态，血尿酸水平可能出现一过性波动，因此建议在患者病情稳定、恢复饮食后复查，以确立诊断。评估内容应涵盖以下几个方面：一是基线血尿酸水平及24小时尿尿酸排泄量（如有条件），以区分尿酸生成过多或排泄减少型，这对药物选择具有指导意义；二是合并症评估，包括痛风病史、泌尿系统尿酸结石史、肾功能不全、高血压、糖尿病、冠心病及外周动脉疾病等；三是药物使用史，特别是利尿剂（如噻嗪类、袢利尿剂）、阿司匹林、环孢素等可能影响尿酸代谢的药物；四是生活方式评估，重点关注高嘌呤饮食、饮酒（尤其是果糖含量高的酒类及啤酒）、含糖饮料摄入情况以及运动量。通过全面评估，可为制定个体化的管理方案奠定基础。急性期治疗策略急性缺血性卒中起病急骤，病情变化快，此阶段的治疗核心是尽早实现血管再灌注，挽救半暗带组织。针对合并高尿酸血症的患者，急性期的尿酸管理策略需谨慎权衡利弊。在溶栓与取栓治疗方面，目前尚无明确证据表明高尿酸血症是静脉溶栓或机械取栓的禁忌证。对于符合适应证的患者，不应因血尿酸升高而延误再灌注治疗。但在再灌注治疗后，应密切关注氧化应激损伤及再灌注损伤的指标。关于急性期是否需要积极使用降尿酸药物，目前的循证医学证据尚不充分。考虑到尿酸在急性期可能发挥的抗氧化神经保护作用，多数专家倾向于在卒中发病后的急性期（通常指发病后1-2周内），对于无痛风急性发作的患者，不推荐立即启动强力的降尿酸药物治疗，以免因血尿酸浓度快速波动而潜在的加重氧化应激或影响神经修复。然而，对于伴有急性痛风性关节炎发作的患者，应给予积极的抗炎镇痛治疗（如秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素），缓解关节症状，同时暂停使用可能升高血尿酸的药物。在液体管理方面，由于脱水是急性卒中患者并发急性肾损伤及诱发尿酸水平升高的常见诱因，除非存在明确的心力衰竭禁忌，否则应鼓励患者适量饮水，或进行适当的补液治疗，维持水化状态，促进尿酸排泄。此外，急性期应严格监测肾功能及电解质水平，因为造影剂（如在血管造影或取栓术中使用）的使用可能加重肾脏负担，进而影响尿酸代谢。二级预防与长期管理在患者度过急性期，进入恢复期及二级预防阶段后，管理重点转向控制可干预的危险因素，以降低卒中复发风险。此时，高尿酸血症的管理应被纳入综合管理方案之中。生活方式干预是长期管理的基石。建议患者遵循低嘌呤、低脂、低盐、低糖饮食原则。具体措施包括：限制高嘌呤食物摄入，如动物内脏（肝、肾等）、贝壳类海鲜、浓肉汤等；限制果糖含量高的饮料和食物，因果糖可加速尿酸生成；严格限制酒精摄入，特别是啤酒和白酒，酒精不仅增加尿酸合成，还抑制尿酸排泄；鼓励摄入低脂乳制品、富含维生素C的蔬菜水果（维生素C可促进尿酸排泄）；建议超重或肥胖患者减轻体重，将体重指数（BMI）控制在合理范围（18.5-23.9kg/m²）；鼓励规律运动，但应避免剧烈运动或突然受凉，以免诱发乳酸堆积竞争性抑制尿酸排泄。关于降尿酸药物治疗的启动时机，本共识建议：对于合并痛风的患者，无论血尿酸水平如何，均应启动降尿酸治疗；对于无症状高尿酸血症患者，若血尿酸≥480μmol/L（8.0mg/dL），且合并高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中史等一项或多项危险因素，应启动药物治疗；对于血尿酸≥540μmol/L（9.0mg/dL）的无症状高尿酸血症患者，无论有无危险因素，均建议药物治疗。降尿酸治疗的目标值设定应遵循个体化原则。一般建议将血尿酸长期控制在＜360μmol/L（6.0mg/dL）；对于有痛风发作史、痛风石或泌尿系结石的患者，建议控制在＜300μmol/L（5.0mg/dL），以促进痛风石溶解并防止复发；对于高龄、肾功能严重不全或处于心脑血管极高风险的患者，控制目标可适当放宽，但应至少低于420μmol/L（7.0mg/dL）。在治疗过程中，应缓慢平稳地降低血尿酸水平，避免血尿酸波动过大诱发痛风发作或影响脑血管稳定性。药物治疗详解临床常用的降尿酸药物主要包括抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药两大类，以及新型尿酸分解酶类药物。在选择药物时，需综合考虑患者的肾功能、尿酸排泄类型、合并症及药物相互作用等因素。1.抑制尿酸生成药物此类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，从而减少尿酸生成。别嘌醇：作为经典的一线药物，价格低廉，疗效确切。起始剂量通常为100mg/d，根据血尿酸水平每2-4周增加剂量，最大剂量一般不超过600mg/d（需根据eGFR调整）。需特别注意的是，别嘌醇可能引起严重皮肤过敏反应，甚至致死性剥脱性皮炎。中国汉族人群中HLA-B5801等位基因携带率较高，该基因与别嘌醇严重超敏反应高度相关。因此，在使用别嘌醇前，强烈推荐进行HLA-B5801基因检测。若结果为阳性，应禁用别嘌醇。非布司他：为新一代黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，抑制效力更强，且主要在肝脏代谢，对轻中度肾功能不全患者无需调整剂量，适用于别嘌醇过敏或不耐受的患者。起始剂量为20-40mg/d，最大剂量一般不超过80mg/d。虽然早期有研究关注非布司他可能增加心血管死亡风险，但后续大规模研究及真实世界研究数据结果不一。对于合并严重心血管疾病的缺血性卒中患者，使用非布司他时应谨慎评估风险获益，并加强心血管事件监测。2.促进尿酸排泄药物此类药物通过抑制肾小管重吸收尿酸，增加尿酸排泄。适用于尿酸排泄减少型（24小时尿尿酸排泄＜600mg/600mL）的患者。苯溴马隆：常用剂量为50-100mg/d，早餐后服用。使用前必须评估肾功能，eGFR＜30mL/min/1.73m²时禁用，以防止尿酸在肾小管沉积形成结石。用药期间需密切监测肝功能，因其有引起肝功能损害的潜在风险。此外，应强调大量饮水，并维持尿pH值在6.2-6.9之间（可联用碳酸氢钠或枸橼酸制剂），以预防泌尿系尿酸结石。3.其他辅助药物碳酸氢钠/枸橼酸制剂：用于碱化尿液，增加尿酸在尿液中的溶解度，预防肾结石及尿酸性肾病。目标尿pH值控制在6.2-6.9为宜，避免过度碱化导致钙盐沉积。氯沙坦：作为血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类降压药，兼有弱效促进尿酸排泄的作用。对于合并高血压的高尿酸血症患者，氯沙坦是优选降压药物之一。常用降尿酸药物特性对比详见下表：药物名称类别起始剂量最大剂量肾功能调整主要不良反应特殊注意事项别嘌醇抑制生成100mg/d600mg/deGFR降低时需减量皮疹、胃肠道反应、肝功能损害HLA-B*5801阳性者禁用；警惕严重超敏反应非布司他抑制生成20-40mg/d80mg/deGFR≥30mL/min无需调整肝功能异常、恶心、心血管风险(存疑)心血管疾病高危患者慎用；定期监测肝功苯溴马隆促进排泄50mg/d100mg/deGFR＜30mL/min禁用胃肠道反应、肝功能损害、尿酸结石禁用于有肾结石患者；用药期间需大量饮水、碱化尿液氯沙坦ARB类降压50mg/d100mg/deGFR降低时需减量低血压、高血钾兼具降压及排尿酸作用，适合合并高血压患者特殊人群管理在临床实践中，急性缺血性卒中合并高尿酸血症患者常伴有复杂的合并症，需针对特殊人群制定精细化的管理策略。慢性肾脏病（CKD）患者：肾功能不全是高尿酸血症的常见原因，也是降尿酸药物剂量调整的重要依据。对于CKD1-3期患者，大多数降尿酸药物可安全使用，但需根据eGFR调整剂量。对于CKD4-5期患者，苯溴马隆禁用，非布司他无需调整剂量（但需权衡利弊），别嘌醇需大幅减量并严密监测。此类患者降尿酸治疗的目标值可适当放宽，首要任务是保护残存肾功能，避免因过度降尿酸导致药物蓄积中毒。老年患者：高龄卒中患者往往合并多种基础疾病，服用多种药物，药物相互作用风险高。在选择降尿酸药物时，应优先考虑药物相互作用少、安全性高的药物。例如，尽量避免使用非甾体抗炎药治疗痛风，以防加重消化道出血或损伤肾功能；起始剂量应从小剂量开始，缓慢加量，平稳控制血尿酸。合并心血管高危因素患者：对于伴有冠心病、心力衰竭或近期心肌梗死病史的卒中患者，药物选择需格外审慎。虽然非布司他降尿酸效力强，但鉴于其潜在的心血管安全性信号，此类患者可优先考虑别嘌醇（若非HLA-B5801阳性）或苯溴马隆（若肾功能允许）。同时，应积极控制其他心血管危险因素，如血压、血脂和血糖。药物相互作用管理：临床医生需熟悉常用药物对尿酸代谢的影响。阿司匹林虽然小剂量主要抑制血小板聚集，但也可能竞争性抑制尿酸排泄，但对于卒中二级预防，阿司匹林的获益远大于尿酸升高风险，不应停用，必要时可加强降尿酸治疗。利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）是高血压和心衰治疗常用药，但明显升高血尿酸，在病情允许的情况下，可考虑换用氯沙坦或氨氯地平等对尿酸影响较小的降压药，或联用降尿酸药物。随访与监测建立规范化的随访与监测体系是确保治疗有效性和安全性的关键环节。建议在启动降尿酸治疗后的第1个月、第3个月、第6个月进行定期随访，病情稳定后每3-6个月随访一次。随访内容包括：1.临床症状评估：询问痛风发作频率、关节疼痛程度、神经系统症状稳定性及卒中复发征兆。2.血尿酸水平监测：这是评估疗效的核心指标。目标是在3-6个月内将血尿酸达标。3.安全性指标监测：血常规：监测白细胞、血小板计数，评估骨髓抑制风险。肝功能：监测ALT、AST，警惕药物性肝损伤。肾功能：监测血肌酐、eGFR，评估肾脏负荷及药物蓄积风险。尿常规：监测尿pH值及有无尿结晶。4.合并症控制情况：监测血压、血糖、血脂水平，评估综合达标率。在随访过程中，若患者出现痛风急性发作，在急性期症状控制后，应继续原降尿酸药物治疗，无需停药，以免血尿酸波动。若出现皮疹、发热