心脏再同步化治疗专家共识（2026版）

心脏再同步化治疗专家共识（2026版）第一章前言随着人口老龄化进程的加速以及心血管疾病诊疗技术的不断进步，慢性心力衰竭的患病率持续攀升，已成为全球范围内重大的公共卫生挑战。尽管药物治疗取得了显著进展，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等新型药物的广泛应用，仍有相当比例的心衰患者面临药物难以纠正的心室收缩不同步问题，进而导致心功能恶化、住院率增加及死亡率上升。心脏再同步化治疗作为纠正心室不同步、改善心衰患者预后的重要非药物手段，历经二十余年的发展，其临床获益已在多项大规模随机对照试验及真实世界研究中得到证实。近年来，随着对心脏电生理机制认识的深入、植入器械功能的迭代升级以及影像学技术的融合应用，CRT的适应证人群筛选、植入策略优化及术后精细化管理均发生了深刻变化。为了进一步规范CRT的临床应用，提高治疗反应率，使更多患者获益，特组织国内相关领域专家，在2013版、2020版及最新国际指南的基础上，结合最新的循证医学证据及临床实践经验，制定本专家共识。本共识旨在为临床医生提供更为精准、可操作的CRT全程管理建议，涵盖患者筛选、植入技术、参数优化、随访管理及特殊人群处理等关键环节，以期推动我国CRT治疗水平的进一步提升。第二章CRT治疗的病理生理学基础与机制心脏收缩功能的维持依赖于左右心室及室内心肌纤维的同步激动与收缩。在心力衰竭患者中，尤其是合并宽QRS波群者，常存在显著的心脏电-机械活动不同步。这种不同步主要表现为房室不同步、左右心室间不同步以及左心室内不同步，三者相互影响，共同导致心脏泵血效率下降。房室不同步主要见于PR间期显著延长的患者，由于左心房收缩结束时左心室舒张已接近尾声，导致舒张期充盈不足，且可能引发舒张期二尖瓣反流，进一步减少前向搏出量。左右心室间不同步多见于左束支传导阻滞（LBBB），此时电激动沿右室传导系统缓慢传导至左室，导致右室提前收缩、左室延迟收缩，造成室间隔矛盾运动，左室收缩压上升延迟，在收缩期左室压力低于右室压力时，室间隔向左室移位，导致左室有效做功减少。左心室内不同步则表现为左室侧壁与室间隔收缩时间差显著增大，导致收缩期室壁张力增加、舒张期充盈时间缩短，进而引起二尖瓣反流及心肌重构。CRT通过在右心房、右心室及左心室（通常通过冠状静脉窦分支植入起搏导线）分别植入起搏导线，通过精细调整房室间期（AV间期）和室室间期（VV间期），重建生理性的心脏激动顺序。通过模拟正常的希氏束-浦肯野纤维传导系统，CRT能够最大程度地恢复左右心室及左室内的同步收缩，逆转心室重构，改善左室射血分数（LVEF），缓解心衰症状，并降低全因死亡率。值得注意的是，CRT不仅能改善血流动力学，还能通过纠正电机械延迟，减少心肌耗氧量，改善心肌能量代谢，从分子生物学层面抑制心衰进展。第三章患者筛选与适应证更新精准的患者筛选是确保CRT疗效的关键基石。随着临床研究的深入，CRT适应证已从最初的心电图QRS波群宽度筛选，逐渐演变为结合心电图形态、超声心动图指标、心肌瘢痕负荷及病因学的综合评估体系。第一节窦性心律心力衰竭患者的推荐对于窦性心律、LVEF降低的心衰患者，CRT的推荐级别主要依据QRS波群时限及形态、NYHA心功能分级以及患者是否已接受最佳药物治疗。1.LVEF≤35%，窦性心律，LBBB图形且QRS时限≥150ms，NYHAII-IV级（尽管使用了最佳药物治疗）：此类患者被强烈推荐植入CRT，属于I类适应证，证据水平A级。大量循证医学证据表明，该亚组人群从CRT治疗中获益最大，不仅症状改善显著，且全因死亡率显著降低。2.LVEF≤35%，窦性心律，非LBBB图形（如室内传导阻滞、右束支传导阻滞）或QRS时限120-149ms，NYHAIII-IV级（尽管使用了最佳药物治疗）：此类患者推荐植入CRT，属于IIa类适应证。相对于典型LBBB患者，非LBBB患者的获益程度有所减弱，但仍具有统计学意义的改善。3.LVEF≤35%，窦性心律，LBBB图形且QRS时限≥150ms，NYHAI级：对于无症状或轻微症状的心衰患者，若存在显著的心室不同步，CRT植入可预防心衰恶化，属于IIa类适应证。此类患者通常预期寿命较长，预防性植入能带来长期的生存获益。第二节房颤心律心力衰竭患者的推荐房颤合并心衰在临床上十分常见，且房颤本身及快速心室率会加重心室不同步，降低CRT疗效。因此，对于房颤患者，CRT的评估需更为严格，且通常需结合房室结消融策略。1.LVEF≤35%，房颤心律，QRS时限≥120ms，NYHAIII-IV级，且药物难以控制心室率或需要节律控制者：推荐植入CRT，属于IIa类适应证。关键在于保证尽可能高的双室起搏比例（通常建议>90%或>98%）。若药物控制心室率不佳，难以保证高起搏比例，推荐进行房室结消融术，以确保CRT有效起搏。2.LVEF≤35%，房颤心律，QRS时限≥120ms，NYHAI-II级：此类患者CRT植入获益尚不明确，属于IIb类适应证。需谨慎评估患者是否存在显著的心室不同步及心动过速心肌病的可能性。第三节基于QRS形态的精细化筛选传统的QRS时限筛选标准存在局限性，部分QRS时限<120ms的患者可能存在机械不同步，而部分宽QRS患者可能并无机械收缩延迟。因此，QRS形态学分析显得尤为重要。1.典型LBBB：定义为QRS时限≥150ms（女性≥130ms），V1/V2导联呈QS或rS型，I、aVL、V5、V6导联呈R波伴切迹或顿挫。此类患者CRT反应率最高，是理想的候选人群。2.非特异性室内传导阻滞（IVCD）：QRS波群增宽但不满足典型LBBB或RBBB标准。此类患者CRT反应率变异较大，建议结合超声心动图或其他影像学手段评估是否存在机械不同步后再做决定。3.右束支传导阻滞（RBBB）：单纯RBBB患者CRT获益通常低于LBBB患者。若RBBB合并左前分支或左后分支阻滞，导致QRS时限显著增宽（>150ms），可考虑CRT植入，但需充分告知获益可能低于LBBB患者。第四节轻度心衰患者的早期干预随着MADIT-CRT、RAFT等研究长期随访结果的公布，CRT在轻度心衰（NYHAI-II级）患者中的价值得到确认。对于LVEF≤30%，窦性心律，LBBB且QRS≥150ms的患者，CRT植入可显著降低心衰住院风险及全因死亡率。这提示我们，对于符合标准的轻度心衰患者，不应推迟CRT植入，应在疾病早期进行干预以阻断恶性重构。第四章影像学在CRT植入与优化中的应用影像学技术在CRT的全程管理中扮演着不可或缺的角色，从术前的心肌瘢痕评估、靶静脉选择，到术中的导线定位，再到术后的参数优化，多模态影像学融合提供了精准的解剖与功能信息。第一节超声心动图评估超声心动图是评估机械不同步及CRT疗效的首选无创检查方法。1.术前不同步评估：尽管多项研究探讨了不同超声指标（如室间隔-后壁运动延迟、主动脉射血前时间延迟、组织多普勒成像等）预测CRT反应的价值，但单一指标的预测准确性有限。目前推荐综合评估多种指标，尤其是斑点追踪成像（STI）测量的纵向应变。斑点追踪牛眼图可直观显示心肌收缩最延迟的区域，该区域应与左室导线植入的靶静脉位置相匹配。2.术后疗效评估：CRT术后3-6个月应常规复查超声心动图。主要评估指标包括LVEF绝对值增加≥15%或相对值增加≥10%、左室收缩末期容积指数（LVESVI）缩小≥15%、二尖瓣反流程度减轻等。达到上述标准者定义为“超声超级反应者”，其长期预后显著优于普通反应者。3.指导参数优化：通过多普勒超声测量主动脉血流速度积分（VTI），调整AV间期以获得最大的左室充盈时间及主动脉VTI；调整VV间期以最小化室间隔-后壁运动延迟，从而优化血流动力学。第二节计算机断层扫描（CT）与磁共振成像（MRI）1.冠状静脉窦解剖评估：CT冠状静脉造影是术前评估冠状静脉窦解剖结构的金标准。它可清晰显示冠状静脉窦及其分支（如侧静脉、侧后静脉、心大静脉）的走行、直径、迂曲程度及与靶区域的关系。对于解剖结构复杂、既往植入失败或需行希氏束/左束支起搏候选的患者，术前CT检查至关重要。2.心肌瘢痕与纤维化评估：心脏延迟增强MRI（LGE-CMR）可精准识别心肌瘢痕位置及透壁程度。左室导线植入在瘢痕区域或瘢痕附近是CRT无反应的独立预测因子。共识建议，对于缺血性心肌病患者，若条件允许，应行LGE-CMR检查，指导导线避开瘢痕区，植入在存活心肌最延迟且最丰富的区域。3.左室导线位置确认：术后CT可辅助确认左室导线在心脏侧壁的具体节段位置，有助于分析无反应原因（如导线位置非最延迟节段）。第五章植入技术与策略演进随着器械工艺的改进及术者经验的积累，CRT植入技术已日趋成熟。但在面对复杂解剖结构、膈神经刺激、高起搏阈值等挑战时，仍需掌握高级植入技巧。第一节左室导线植入策略左室导线的成功植入是CRT手术的关键。目前主要通过冠状静脉窦途径植入，成功率在90%以上。1.靶静脉选择：理想的靶静脉应位于左室侧壁或侧后壁（最延迟激动区域），且管径足够容纳导线，无严重迂曲或狭窄。术中应优先选择侧后静脉，其次为侧静脉。若仅存在前侧静脉或心大静脉，虽可植入，但可能因起搏位置非最延迟区域而影响疗效。2.多点起搏技术：对于常规单点左室起搏效果不佳、存在局部膈神经刺激或高阈值患者，推荐使用四极左室导线。四极导线提供多个可选择的起搏向量，术者可通过程控选择最佳的起搏位点及向量，避免膈神经刺激，降低起搏阈值，并可通过多点同步起搏进一步改善心室同步性。3.静脉入路选择：首选左侧锁骨下静脉或腋静脉入路，导线走行顺畅，张力适宜。若左侧静脉闭塞或感染，可选择右侧入路，但需注意导线跨越三尖瓣时的张力管理及囊袋制作技巧。第二节传导系统起搏在CRT中的应用希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP）作为生理性起搏的新兴技术，为CRT治疗提供了新的思路。1.希氏束起搏：对于窄QRS波群（<120ms）但存在左室收缩功能减退的患者，HBP可纠正PR间期延长带来的房室不同步，改善血流动力学。对于部分非LBBB的宽QRS患者，HBP通过纠正近端传导阻滞，也可能改善心室同步性。但HBP存在阈值升高、远期稳定性不确定等问题，需严格筛选。2.左束支起搏：LBBP通过直接夺获左束支，快速激动左室，纠正LBBB。研究表明，对于典型LBBB患者，LBBP在改善LVEF、逆转重构方面不劣于甚至优于传统的双室起搏（BVP）。LBBP具有起搏阈值低、QRS波群纠正更窄、植入成功率高等优势。共识建议，对于LBBB患者，尤其是年轻、预期寿命长、对CRT反应存疑或冠状静脉窦解剖不适宜植入左室导线者，可考虑LBBP作为替代或首选方案。第三节并发症处理1.冠状静脉窦夹层/穿孔：术中操作轻柔是预防关键。一旦发生，若破口小且造影剂无外渗，可保守观察；若破口大或伴有血流动力学不稳定，需立即心包穿刺引流，必要时请心外科紧急会诊。2.膈神经刺激：术中测试阈值时必须进行高输出（如10V）起搏测试，观察有无膈肌跳动。若发生，可通过更换起搏向量（四极导线优势）、重新调整导线位置或使用绝缘套管等方式解决。3.导线脱位：术后早期限制肢体活动是预防脱位的重要措施。若发生脱位，需根据时间及患者情况选择重置导线或程控调整参数。第六章术后管理、程控优化与随访CRT植入并非治疗的终点，而是精细化管理的新起点。术后规范的程控优化与长期随访是保证CRT持续有效、提高反应率的核心环节。第一节基础程控设置1.房室间期优化：AV间期的优化旨在平衡左室充盈时间与二尖瓣关闭时间。过短的AV间期会切断A波贡献，减少充盈；过长的AV间期会导致二尖瓣舒张期反流及舒张充盈时间缩短。建议采用个体化优化方法，如迭代法或基于超声的Ritter法、主动脉血流速度积分法。对于无法进行超声优化的患者，可设置经验性AV间期（通常为100-120ms）。2.室室间期优化：VV间期优化旨在进一步协调左右心室收缩顺序。多数患者从左室优先起搏中获益（如LVpre-activation5-20ms）。对于非LBBB或特定解剖结构的患者，可能需要右室优先起搏或同步起搏。优化方法包括基于超声的室间隔-后壁运动延迟优化或基于设备自带算法的自动优化。3.频率适应性起搏：对于具备变时功能不全的患者，应开启频率适应性起搏功能，模拟正常生理性心率反应，以满足运动耐量需求。第二节自动化算法的应用现代CRT设备集成了多种自动化诊断与优化算法，极大地简化了随访流程。1.心室自动阈值管理：应常规开启心室自动阈值管理功能（如AutoCapture），在保证安全起搏的前提下，降低输出电压，延长电池寿命，并避免因高输出导致的膈神经刺激。2.自动同步优化：部分设备具备通过内置加速度传感器或经胸阻抗监测自动计算最佳AV/VV间期的功能。对于无法频繁进行超声随访的患者，建议开启此类功能。3.算法监测交叉感知：在CRT-D患者中，右室电击T波可能被左室通道感知，导致不适当治疗。应开启心室感知安全监测功能，及时检测并处理交叉感知问题。第三节长期随访策略建议建立规范的CRT随访档案，随访时间点通常为术后1个月、3个月、6个月，此后每6-12个月随访一次。1.临床评估：每次随访需详细记录NYHA心功能分级、6分钟步行试验距离、生活质量评分及药物调整情况。2.设备检查：询问有无心悸、晕厥等放电症状，检查导线参数（阻抗、阈值、感知），评估起搏百分比（对于房颤患者，双室起搏比例应>90%），检查ICD（若具备）充电时间及除颤阈值。3.药物优化：CRT术后应继续坚持GDMT（指南指导药物治疗）。随着心功能改善，部分药物（如利尿剂）可能需要减量；而ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂等药物应逐渐滴定至靶剂量，以协同改善预后。第七章CRT无反应者的定义与处理策略尽管CRT技术不断进步，仍有约30%-40%的患者对CRT治疗无反应。如何定义无反应并寻找可逆原因，是临床面临的棘手问题。第一节定义CRT无反应尚无统一定义，本共识建议采用以下标准：1.主要标准：术后6-12个月，患者NYHA心功能分级未改善，或LVEF绝对值增加<15%，或左室收缩末期容积指数缩小<15%。2.次要标准：术后仍因心衰反复住院，或发生心源性死亡。第二节原因分析1.患者选择不当：如非LBBB、QRS时限<130ms、合并严重右室功能不全、严重肺动脉高压或大量二尖瓣反流未干预。2.导线位置不佳：左室导线植入位置非心肌最延迟激动区域，或植入在瘢痕心肌/纤维化区域。3.起搏参数未优化：AV/VV间期设置不当，房颤患者双室起搏比例低，存在频繁的室性早搏干扰。4.合并症影响：如未控制的高血压、糖尿病、贫血、甲状腺功能异常、肺部感染等。5.药物治疗不规范：未使用或未耐受GDMT。第三节处理策略1.影像学再评估：通过超声或CT重新评估左室导线位置与心肌瘢痕分布。若发现导线位置明显偏离最延迟区域且无膈神经刺激，可考虑行左室导线重置术。2.程控再优化：对于起搏比例低的患者，调整抗心律失常药物或行房室结消融；利用四极导线重新选择起搏向量；精细调整AV/VV间期。3.升级治疗：对于右室起搏依赖且出现心衰恶化的患者，可考虑将普通起搏器升级为CRT；对于CRT无反应且存在持续室速/室颤风险者，需优化ICD治疗参数。4.传导系统起搏转换：对于传统CRT无反应且QRS波群仍宽大畸形者，可尝试关闭左室/右室起搏，升级为左束支起搏（LBBP），利用生理性传导改善收缩功能。第八章特殊人群的CRT治疗考量第一节合并右束支传导阻滞（RBBB）的患者RBBB患者从传统CRT中获益有限。共识建议，对于RBBB合并左前分支阻滞（LAFB）导致QRS显著增宽（>150ms）的患者，可尝试CRT治疗，但建议优先考虑左束支起搏（LBBP），以更直接地纠正左室传导延迟。若植入CRT，左室导线应尽量靠近左室基底部，以最大程度纠正室内延迟。第二节合并重度二尖瓣反流的患者功能性二尖瓣反流（FMR）是心衰恶化的常见并发症。CRT通过改善左室重构、缩小二尖瓣环径、协调乳头肌功能，可显著减轻FMR。对于合并重度FMR的患者，建议先行CRT植入，术后3-6个月评估反流程度。若反流持续重度且心衰症状无缓解，可考虑经导管二尖瓣介入治疗（如MitraClip）或外科手术修复。第三节肥厚型心肌病（HCM）患者少数HCM患者，尤其是合并心尖部室壁瘤或显著左室收缩功能下降（LVEF<50%）的“burnt-out”期患者，可能出现类似扩张型心肌病的临床表现及宽QRS波群。对于此类患者，若存在明确的收缩不同步，CRT植入可能改善症状及预后，但需严格筛选，避免对单纯梗阻性且收缩功能正常的HCM患者进行不恰当植入。第四节成人先天性心脏病（ACHD）患者ACHD患者，尤其是法洛四联症修补术后、大动脉转位术后患者，常因右室扩大、右室功能不全及传导阻滞发展为心衰。此类患者解剖结构复杂，CRT植入需个体化定制。对于系