急诊憩室炎诊疗专家共识（2026版）

急诊憩室炎诊疗专家共识（2026版）一、前言与流行病学特征随着人口老龄化趋势的加剧及饮食结构的改变，结肠憩室炎已成为全球急诊外科和消化科最常见的急腹症之一。近年来，随着影像学技术的进步、微创手术理念的普及以及抗生素管理策略的优化，憩室炎的诊疗模式发生了显著变化。为了进一步规范急诊憩室炎的临床诊疗行为，提高医疗质量，改善患者预后，并合理利用医疗资源，特制定《急诊憩室炎诊疗专家共识（2026版）》。本共识基于循证医学证据，结合最新的临床研究结果，旨在为急诊科医师、外科医师及消化内科医师提供切实可行的诊疗指导。憩室炎的发病率随着年龄增长显著升高，50岁以下人群发病率较低，而60岁以上人群发病率急剧上升。西方国家既往认为左侧结肠憩室炎更为常见，但近年来亚洲国家右侧结肠憩室炎的报道比例有所增加，这提示我们在临床诊疗中需警惕种族和地域差异对疾病表现的影响。此外，免疫抑制患者（如器官移植受者、长期使用激素者、糖尿病患者）发生复杂性憩室炎的风险显著增高，且临床表现往往不典型，需要急诊医师给予高度关注。二、病理生理学机制与危险因素憩室炎的形成主要涉及肠壁动力学异常、结缔组织退行性变以及腔内压力增高等因素。从病理生理角度看，憩室炎的发生通常始于憩室颈部梗阻，导致憩室腔内细菌过度繁殖，进而引发黏膜缺血、坏死及微穿孔。若炎症局限于肠壁周围脂肪组织，形成单纯性（uncomplicated）憩室炎；若进展为脓肿、瘘管、穿孔或弥漫性腹膜炎，则称为复杂性（complicated）憩室炎。危险因素分析在急诊评估中具有重要价值。低纤维饮食、红肉摄入过多、肥胖、缺乏体力活动、吸烟以及非甾体抗炎药和阿片类药物的使用，均已被证实与憩室炎的发生及复发密切相关。遗传易感性也是不可忽视的因素，一级亲属中有憩室炎病史的患者患病风险增加。在急诊问诊中，快速识别这些危险因素有助于在高危人群中提高诊断警惕性。三、急诊临床表现与诊断策略1.临床表现急诊憩室炎的典型症状为左下腹痛（若为右侧憩室炎则表现为右下腹痛），常伴有恶心、呕吐、发热及便秘或腹泻等排便习惯改变。值得注意的是，约20%的患者可能出现排尿困难或尿频，这是由于炎症刺激临近膀胱所致。体格检查多可见左下腹压痛、反跳痛及肌紧张，部分患者可触及腹部包块。然而，对于老年及免疫抑制患者，临床表现往往“哑声”，即使发生严重穿孔，体温升高和白细胞计数升高的表现也可能不明显，仅表现为精神萎靡、低血压或腹部轻微不适。因此，对于此类高危人群，任何轻微的腹部症状均应触发进一步的影像学检查。2.实验室检查虽然白细胞计数（WBC）和中性粒细胞比例是急诊常用的炎症指标，但其敏感度和特异度有限。C反应蛋白（CRP）在诊断憩室炎及评估疾病严重程度上具有更高的价值。对于疑似复杂性憩室炎或脓毒症患者，推荐检测降钙素原（PCT）以辅助评估全身炎症反应程度及指导抗生素停药时机。此外，尿常规检查有助于鉴别泌尿系结石或感染，尤其是当出现血尿或脓尿时。3.影像学检查影像学检查是确诊急诊憩室炎及制定治疗方案的核心依据。计算机断层扫描（CT）：腹盆腔CT是诊断憩室炎的“金标准”。推荐使用多排螺旋CT进行平扫及增强扫描。典型的CT征象包括结肠壁增厚（>4mm）、结肠周围脂肪条纹征、憩室表现以及积液或积气。增强扫描有助于区分单纯性与复杂性憩室炎，明确脓肿大小及位置，并指导穿刺引流。CT对憩室炎诊断的准确率超过95%。超声检查：超声检查无辐射、便捷，适用于妊娠期妇女或年轻患者，但受操作者经验影响较大，且易受肠道气体干扰。典型表现为肠壁增厚、低回声团块及周围脂肪高回声。在CT不可及的情况下，超声是重要的补充手段。MRI：主要用于妊娠期中晚期患者诊断，准确性高但耗时较长，急诊应用受限。四、疾病分类与风险分层为了制定个体化的治疗方案，急诊医师需对憩室炎进行准确的分类与风险分层。本共识推荐采用改良Hinchey分类系统结合临床风险评分工具。1.改良Hinchey分类改良Hinchey分类基于CT影像学表现，对疾病严重程度进行分级，直接指导治疗决策：分级定义影像学特征Ia局限性结肠周围炎结肠周围脂肪炎性改变，无脓肿Ib局限性结肠周围脓肿结肠周围局限积液，直径≤4cmII盆腔、腹腔内远离结肠的脓肿脓肿位于盆腔、膈下或肠系膜间隙，直径>4cm或位置深在III弥漫性化脓性腹膜炎游离气体或液体伴弥漫性腹膜炎征象IV粪便性腹膜炎腹腔内大量游离气体及粪便样内容物2.临床风险分层工具对于确诊为单纯性憩室炎（HincheyIa）的患者，需进一步评估是否适合门诊治疗。推荐使用以下指标进行低风险分层：体温<38.0℃体温<38.0℃白细胞计数<12×10^9/L白细胞计数<12×10^9/LCRP<100mg/LCRP<100mg/L能够耐受口服饮食能够耐受口服饮食无严重合并症（ASA评分I-II级）无严重合并症（ASA评分I-II级）具备家庭护理条件和随访能力具备家庭护理条件和随访能力若患者符合上述所有指标，可考虑门诊治疗；否则建议住院治疗。五、急诊治疗策略急诊憩室炎的治疗原则包括控制感染、缓解症状、处理并发症以及预防复发。治疗方案需根据疾病的严重程度（单纯性vs复杂性）及患者的全身状况个体化制定。1.单纯性憩室炎的治疗抗生素使用策略的演变：长期以来，抗生素治疗是憩室炎的标准疗法。然而，近年来多项高质量随机对照试验（如AVOD、DINAMO研究）表明，对于无免疫抑制的低风险单纯性憩室炎患者，不使用抗生素治疗在住院时间、并发症发生率及复发率方面与抗生素治疗无显著差异。基于此，2026版共识提出以下推荐：观察等待策略：对于临床症状轻微、无脓毒症征象、影像学证实为HincheyIa且免疫功能正常的患者，可暂不使用抗生素，给予镇痛、补液及密切观察。抗生素治疗：对于具有全身炎症反应征象（SIRS）、高龄、免疫抑制、合并症多或疼痛剧烈的患者，仍建议使用抗生素。抗生素方案：急诊经验性用药需覆盖肠道需氧菌和厌氧菌。口服方案（适用于门诊治疗）：环丙沙星（500mg，每日2次）联合甲硝唑（500mg，每日3次）；或阿莫西林-克拉维酸钾（875mg/125mg，每日2次）。静脉方案（适用于住院治疗）：推荐使用第三代头孢菌素（如头孢曲松）联合甲硝唑；或单用β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸）；或碳青霉烯类（如厄他培南，仅用于多重耐药风险高或β-内酰胺类过敏者）。疗程：传统疗程为7-10天。最新证据支持短程疗法，对于症状改善迅速的患者，抗生素静脉使用至体温正常后24-48小时可转为口服，总疗程建议4-7天。疼痛管理：避免使用阿片类药物，因其可能增加奥狄氏括约肌压力并掩盖病情。推荐使用对乙酰氨基酚，必要时可短期使用非甾体抗炎药（需注意肾功能及胃肠道风险）。2.复杂性憩室炎的治疗复杂性憩室炎（HincheyIb-IV）通常需要更积极的干预，包括抗生素治疗、介入放射学操作及外科手术。抗生素治疗：必须静脉给药，且覆盖范围需更广，通常选用哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类，直至感染源被控制。疗程通常延长至10-14天。经皮穿刺引流（PCD）：对于HincheyIb及II级（脓肿直径>4cm）的患者，在CT或超声引导下行PCD是首选治疗。PCD的成功率可达70%-90%，成功引流后可避免急诊手术，转为择期切除。若引流后患者病情无改善或脓肿多发、位置不佳，则需考虑手术。六、外科手术治疗指征与时机手术是治疗复杂性憩室炎及部分内科治疗失败的单纯性憩室炎的关键手段。急诊手术的死亡率显著高于择期手术，因此准确把握手术指征至关重要。1.急诊手术指征弥漫性腹膜炎（HincheyIII/IV）：尤其是粪便性腹膜炎，必须立即行剖腹探查术。脓毒症休克：经积极液体复苏及抗生素治疗无效，生命体征不稳定者。穿孔伴广泛游离气体：提示存在较大肠管破口。PCD失败：脓肿引流后感染无法控制或出现新的脓肿。免疫抑制患者病情进展：免疫抑制患者一旦确诊憩室炎且病情有加重趋势，应放宽手术指征。无法排除恶性肿瘤或阑尾炎：右侧憩室炎常难与阑尾炎或肿瘤鉴别，手术探查既是治疗也是确诊手段。2.手术方式选择急诊手术方式的选择需依据患者解剖、Hinchey分级、术中腹腔污染程度及患者全身状况决定。Hartmann术：适用于HincheyIV级（粪便性腹膜炎）、血流动力学不稳定、腹腔污染极其严重、肠壁水肿显著无法行一期吻合的患者。该手术切除病变肠段，行末端结肠造口及直肠闭合。虽然需二次手术还纳，但其安全性高，是急诊高危患者的“救命”术式。一期切除吻合术（伴或不伴近端保护性造口）：适用于HincheyIII级、腹腔污染相对较轻、肠管条件良好且血流动力学稳定的患者。随着术中肠道灌洗技术的应用及吻合器的进步，一期吻合的安全性显著提高。对于吻合口风险较高的患者，建议加做回肠造口或横结肠造口进行保护。腹腔镜手术：对于HincheyI-II级且无广泛腹膜炎的患者，腹腔镜探查及手术是可行的。具有创伤小、恢复快的优势。但对于弥漫性腹膜炎（HincheyIII/IV），气腹可能加重细菌移位及脓毒症，且手术视野暴露困难，应慎用。腹腔灌洗与引流（不切除肠段）：既往用于HincheyIII级患者，但多项研究显示其未能降低死亡率且复发率高，故本共识不推荐常规使用。仅在患者全身状况极差无法耐受切除手术时，作为一种姑息性手段考虑。七、特殊人群的诊疗考量1.免疫抑制患者包括实体器官移植受者、长期使用糖皮质激素或生物制剂者、艾滋病患者及化疗患者。此类患者发生憩室炎时，病情进展迅速，坏死穿孔风险极高，且临床表现往往被掩盖。诊断：任何腹痛均应立即行CT检查，不可等待观察。治疗：极低概率适合门诊治疗。即使是单纯性憩室炎，也建议住院静脉抗生素治疗。一旦出现复杂性表现，应尽早手术干预。2.妊娠期妇女妊娠期憩室炎虽少见，但处理棘手。辐射暴露是主要顾虑。诊断：首选超声检查。若超声诊断不明确且临床高度怀疑，可行MRI（无辐射）或低剂量CT（中晚期妊娠必要时权衡利弊使用）。治疗：多数单纯性病例可通过静脉抗生素保守治疗成功。手术指征应放宽，因为延误手术可能导致母胎双亡。手术方式首选阑尾样切除（若为右侧）或结肠切除，需产科及麻醉科协同监护。3.右侧结肠憩室炎在亚洲人群中更为多见，常表现为急性右下腹痛，极易误诊为急性阑尾炎。特点：孤立性憩室多见，复发率低，穿孔后常形成包裹性脓肿。治疗：保守治疗成功率较高。若需手术，通常行右半结肠切除术，一期吻合率高，极少需要造口。八、长期管理与预防复发急诊处理不仅限于急性期的救治，还应包括出院后的长期管理，以降低复发率和并发症风险。1.结肠镜检查急性憩室炎发作后，需排除结直肠癌可能，因为两者症状及影像学表现有时重叠。推荐时机：建议在急性炎症消退后4-6周行结肠镜检查。例外情况：若患者在既往1年内已行高质量结肠镜检查且未见异常，本次发作后可暂不复查；若急诊已行CT且明确显示为典型憩室炎特征且无肿块征象，部分低风险患者可延期随访。2.预防复发的措施饮食调整：鼓励高纤维饮食（每日摄入25-30g），减少红肉及精制碳水化合物的摄入。多项Meta分析证实高纤维饮食可降低憩室炎复发风险。药物治疗：非吸收性抗生素：利福昔明（Rifaximin）因其肠道不吸收、副作用小，被推荐用于预防复发，周期性使用可减少炎症发作。美沙拉嗪（5-ASA）：虽然在溃疡性结肠炎中应用广泛，但在憩室炎预防中的证据尚不一致。对于反复发作的慢性憩室炎，可考虑尝试使用。体育锻炼：规律的有氧运动（如慢跑、散步）可通过促进肠蠕动、降低肠内压来减少复发风险。体重管理：肥胖患者应积极减重，BMI控制在正常范围有助于降低憩室炎发生及进展风险。3.择期手术的评估对于反复发作（通常指>2次发作）的憩室炎，严重影响生活质量的患者；或急性发作后遗留有狭窄、瘘管等解剖异常的患者，建议行择期结肠切除术。随着微创技术的发展，腹腔镜下结肠切除术已成为标准术式，具有创伤小、恢复快、并发症少的优势。对于存在严重合并症、高龄无法耐受手术的患者，可继续采取保守治疗策略。九、急诊护理与快速康复（ERAS）理念在急诊环境下，虽然病情急重，但融入快速康复外科（ERAS）理念有助于改善患者预后。液体管理：避免过度液体复苏，推荐目标导向液体治疗（GDFT），维持有效循环血容量的同时减轻组织水肿，促进肠道功能恢复。营养支持：对于非手术治疗的住院患者，一旦腹痛缓解、肠道功能恢复，应尽早过渡到口服饮食。无需长期禁食水。对于手术患者，术后早期（24小时内）给予肠内营养。疼痛与恶心控制：多模式镇痛，联合使用非阿片类药物，减少阿片类药物用量以促进肠道蠕动恢复。预防性使用止吐药。活动与血栓预防：除非病情极其危重，否则鼓励患者在床上进行主动活动，并尽早下床。所有住院憩室炎患者若无禁忌证，均应使用低分子肝素或机械装置进行静脉血栓栓塞症（VTE）预防。十、总结与展望急诊憩室炎的诊疗是一个动态发展的