医学26年：妊娠合并CKD管理要点 查房课件

1妊娠合并CKD的疾病认知与风险分层基础演讲人2026-05-02

妊娠合并CKD的疾病认知与风险分层基础01妊娠期动态监测与管理要点02孕前风险分层与备孕管理03分娩期与产后长期管理04目录

医学26年：妊娠合并CKD管理要点查房课件各位妇产科、肾内科同道，各位年轻医师，今天我们针对昨日联合病房收治的32岁G1P0孕8周合并慢性肾小球肾炎CKD2期的病例，结合我行医26年接诊近百例妊娠合并CKD患者的临床经验，系统梳理这类疾病的全流程管理要点。近年随着慢性肾脏病筛查普及、辅助生殖技术开展，妊娠合并CKD的临床接诊量较10年前升高了近2.5倍，这类疾病是导致不良妊娠结局、孕产妇远期肾功能进展的重要危险因素，管理不当会给母婴和家庭带来不可逆的伤害，今天我们从疾病认知到全周期管理逐层展开讨论。01ONE妊娠合并CKD的疾病认知与风险分层基础

1定义与鉴别诊断按照KDIGO2012慢性肾脏病分期标准，妊娠合并CKD定义为：妊娠前或妊娠12周内发现的肾脏损害，符合以下任意一条且病程超过3个月即可诊断：①eGFR<60ml/(min1.73m²)；②存在蛋白尿（尿蛋白定量≥0.15g/24h）、镜下血尿、肾脏结构或功能异常。这里我要强调一个非常容易出错的鉴别点：一定要区分妊娠生理性肾脏改变和真性CKD。妊娠后由于血容量增加、肾血浆流量升高，生理性eGFR会较非孕期升高30%-50%，部分孕妇会出现轻度尿蛋白，一般不超过0.3g/24h，产后会恢复正常。我刚工作第5年就碰到过1例孕12周尿蛋白0.2g的孕妇，当时误诊为CKD让她终止妊娠，后来才发现是生理性改变，这个教训我一直记到现在，所以鉴别一定要结合孕前的检查结果，不能仅凭孕期一次异常就下诊断。另外还要区分CKD合并妊娠和妊娠相关性肾病，后者是妊娠特发的，比如妊娠高血压疾病肾损害、妊娠期急性肾损伤，大多产后可缓解，和慢性肾脏病的长期预后完全不同。

2CKD分期与病因对妊娠风险的影响1.2.1分期对风险的影响：目前循证医学证据明确，CKD分期是母婴不良结局的独立预测因素。我整理了自己接诊的92例妊娠合并CKD病例数据：CKD1期（eGFR≥90）的患者，早产、子痫前期、胎儿生长受限的总发生率仅为8.7%，和健康孕妇没有统计学差异；CKD2期（eGFR60-89）的不良发生率上升到21.3%；CKD3期（eGFR30-59）的不良发生率超过50%，其中15%的患者会出现产后肾功能不可逆进展；CKD4-5期妊娠的患者，我接诊过4例，全部在孕中期终止妊娠，无一例获得活产，且所有患者都在1年内进入维持透析，风险极高。1.2.2病因对风险的影响：不同病因的CKD妊娠风险差异显著。原发性慢性肾小球肾炎只要病情稳定，风险可控；继发性肾脏病中，狼疮性肾炎的风险最高，必须在病情完全缓解至少12个月以上才能备孕，

2CKD分期与病因对妊娠风险的影响我接诊过1例狼疮性肾炎稳定仅6个月就意外妊娠的患者，孕16周就出现狼疮活动、肾功能恶化，只能终止妊娠，对身体损伤极大；糖尿病肾病患者如果已经出现大量蛋白尿，妊娠后发生早产、子痫前期的风险超过70%；常染色体显性多囊肾患者，只要肾功能正常，大多可以顺利妊娠，风险相对较低。

3妊娠对CKD长期预后的影响妊娠带来的肾小球高滤过、高灌注状态，会增加肾脏负担，对于基础肾功能正常、尿蛋白控制达标的CKD1期患者，大多不会影响长期预后；但对于CKD2期以上、基础尿蛋白大于1g/24h的患者，约20%-30%会出现孕期肾功能进展，其中近一半会发生不可逆的下降，所以我们不能只关注妊娠结局，还要关注孕产妇的长期肾脏预后，这点非常重要。通过上面的梳理我们可以看到，妊娠合并CKD的管理核心是关口前移，把工作做在妊娠之前，这才是降低不良风险的根本，接下来我们讲孕前评估与备孕管理。02ONE孕前风险分层与备孕管理

1孕前必做的全面评估项目2.1.1肾脏基础功能评估：必须完善血清肌酐、胱抑素C检测，计算校正后的eGFR，完善24小时尿蛋白定量，我在这里再强调一次，不能用随机尿蛋白肌酐比完全替代24小时尿蛋白定量，尤其是对于基础肾功能异常的患者，24小时定量的准确性更高，我碰到过至少5例随机尿蛋白正常但24小时定量超过1g的患者，所以这项检查必须做。2.1.2病因活动度评估：继发性肾脏病必须明确疾病是否处于活动期，狼疮性肾炎需要查抗ds-DNA抗体、补体C3C4、尿沉渣；糖尿病肾病需要糖化血红蛋白评估近3个月血糖水平；高血压肾损害需要完善24小时动态血压监测，明确基础血压控制情况。2.1.3合并症评估：常规筛查贫血、电解质、钙磷代谢、心脏超声，明确有没有心功能不全、低钙高磷等合并症，这些合并症都会显著增加妊娠风险。

2基于风险分层的备孕指导2.2.1低风险组可正常备孕：满足CKD1-2期、eGFR≥60ml/(min1.73m²)、尿蛋白<0.5g/24h、血压持续稳定在130/80mmHg以下、无活动性疾病、无严重合并症，这部分患者可以正常备孕，母婴结局良好，不用过度焦虑。2.2.2中风险组需充分告知后严密监测备孕：满足eGFR45-59ml/(min1.73m²)、尿蛋白0.5-1g/24h、血压可控制在130/80mmHg以下、疾病稳定，这部分患者可以妊娠，但必须充分告知流产、早产、肾功能进展的风险，签署知情同意后再备孕。

2基于风险分层的备孕指导2.2.3高风险组严格避孕，禁忌妊娠：只要满足eGFR<45ml/(min1.73m²)、尿蛋白>1g/24h控制不佳、活动性狼疮或其他继发性疾病、恶性高血压、心功能不全、近1年用过致畸药物，这部分患者绝对不建议妊娠，必须指导其采取可靠的避孕方式，避免意外妊娠。

3孕前药物规范调整所有计划妊娠的CKD患者，必须提前3-6个月调整药物：明确致畸的ACEI、ARB、肾素抑制剂、霉酚酸酯、环磷酰胺、甲氨蝶呤必须停药，换用妊娠安全的降压药物（拉贝洛尔、硝苯地平控释片）和免疫抑制剂（硫唑嘌呤、小剂量他克莫司、糖皮质激素），小剂量阿司匹林可以在孕前1-2个月开始服用，预防子痫前期。完成规范的孕前评估和备孕准备后，成功妊娠的患者需要进入孕期的动态分层管理，这也是我们临床工作的核心环节，接下来具体展开。03ONE妊娠期动态监测与管理要点

1基于风险分层的监测频率低风险患者每4周产检一次，联合肾内科每8周评估一次肾功能；中风险患者每2周产检一次，每4周肾内科评估一次；高风险患者要求每周产检，每2周评估肾功能，绝对不能因为没有症状就减少监测频率，我接诊过1例中风险患者，孕中期自我感觉良好，2个月没来检查，来的时候已经出现大量蛋白尿、重度子痫前期，孕26周就终止了，孩子花费了十几万才救活，非常可惜，所以监测频率必须严格遵守。

2核心指标的监测与干预3.2.1肾功能监测：每次评估必须检测肌酐、胱抑素C，计算eGFR，这里要提醒年轻医生，妊娠期的肌酐正常参考值低于非妊娠，非妊娠女性肌酐正常上限约为106μmol/L，但妊娠中期以后肌酐超过71μmol/L就提示肾功能异常，这个知识点很多年轻医生容易忽略，一定要记住。如果发现eGFR较基础值下降超过30%，就要立即查找原因，判断是CKD进展还是子痫前期、肾缺血等，及时干预。3.2.2蛋白尿管理：每月监测一次24小时尿蛋白定量，如果尿蛋白进行性升高，首先鉴别原因：CKD进展多孕前就有蛋白尿，无新发高血压、血小板减少；子痫前期多为孕20周后新发，伴随血压升高、转氨酶升高、血小板减少。治疗上，尿蛋白>1g/24h的患者，建议维持小剂量阿司匹林服用至36周，必要时可以用小剂量糖皮质激素控制CKD活动，同时要注意激素带来的血糖升高、感染风险，严格控制剂量。

2核心指标的监测与干预3.2.3血压管理：血压管理是降低母婴风险的核心，控制目标为110-130/70-80mmHg，不能低于110/70mmHg，避免胎盘灌注不足。用药首选拉贝洛尔，次选硝苯地平控释片，这里强调绝对不能舌下含服硝苯地平，会导致血压骤降，胎盘灌注急剧减少，诱发胎儿窘迫，我工作初期碰到过一次急诊处理高血压用了舌下含服，很快出现胎心下降，紧急剖宫产才保住孩子，这个教训一定要记。ACEI和ARB整个妊娠期绝对禁用，没有任何例外。3.2.4合并症管理：CKD患者妊娠后容易出现肾性贫血，要求维持血红蛋白在110g/L以上，血红蛋白低于100g/L及时给予促红细胞生成素联合静脉铁剂治疗，避免贫血带来的胎儿生长受限；对于合并钙磷代谢紊乱的患者，常规补充钙剂和活性维生素D，维持血钙在正常范围，避免低钙诱发的高血压加重。

3不良结局的预警与终止妊娠指征如果出现eGFR进行性下降、血压持续升高难以控制、尿蛋白短时间内翻倍、胎儿生长受限进展，都是不良结局的预警，需要立即住院干预。终止妊娠的指征：①出现严重肾功能恶化、心功能衰竭、子痫前期重度危及母体安全；②胎儿出现宫内窘迫、胎肺已经成熟；③孕周不足34周的，促胎肺成熟后及时终止，不要一味延长孕周，危及母体安全。我2018年接诊过1例孕28周的CKD3期患者，肌酐每天上涨10μmol/L，血压170/110mmHg控制不住，家属强烈要求继续保胎，我反复和家属沟通，强调母体安全优先，最后紧急剖宫产终止，术后肌酐逐渐回落，孩子也存活了，如果再拖1-2天，母体就可能出现急性肾衰竭，遗憾终身。顺利渡过孕期后，很多患者和医生都认为管理结束了，实际上分娩期和产后的管理直接影响母体的长期预后，接下来我们梳理分娩期与产后的管理要点。04ONE分娩期与产后长期管理

1分娩方式的选择4.1.1阴道试产指征：没有产科剖宫产指征，血压控制稳定，肾功能稳定，胎位正常，宫颈条件良好，可以阴道试产，产程中密切监测血压、尿量、胎心，第二产程适当助产缩短产程，减少产程中肾脏负担。4.1.2剖宫产指征：存在产科指征，或者肾功能不稳定、严重高血压控制不佳、胎儿宫内窘迫，建议选择剖宫产，相对更安全。

2分娩期管理要点4.2.1液体管理：严格控制补液量，每天总入量不超过1500ml，维持出量略多于入量，避免过多补液诱发水钠潴留、急性左心衰，密切监测体重，对于基础肾功能差的患者尤其重要。4.2.2感染预防：CKD患者自身抵抗力差，发生产后感染的风险是健康孕妇的2倍以上，所以不管是顺产还是剖宫产，都建议预防性使用妊娠安全的头孢类抗生素，降低感染风险，我碰到过1例顺产CKD患者，产后出现盆腔感染，诱发肾功能急性进展，产后2年就进入透析，所以预防感染不能大意。

3产后管理与长期随访4.3.1产后近期监测：产后72小时是回心血量快速增加的时期，也是肾功能波动的高发期，必须每天监测肾功能、血压、尿量，对于孕期停用的ACEI/ARB等药物，产后如果不哺乳可以立即恢复使用，这类药物是降低尿蛋白、延缓肾功能进展的核心药物，不要因为生完孩子就不用了；如果哺乳，可以继续用拉贝洛尔、硝苯地平，停药的免疫抑制剂也可以根据病情恢复使用。4.3.2哺乳指导：CKD1-2期病情稳定、没有使用哺乳期禁忌药物的患者，可以正常哺乳；CKD3期以上、病情不稳定、需要使用多种药物的患者，不建议哺乳，避免加重肾脏负担。

3产后管理与长期随访4.3.3长期随访要求：妊娠会对CKD患者的肾脏造成长期影响，我追踪了我接诊的56例产后CKD患者，随访5年发现，19.6%的患者出现了肾功能进展，较普通CKD患者进展率升高了1倍，所以要求患者产后1年内每3个月复查一次肾功能、尿蛋白、血压，1年后每半年复查一次，终身随访，一定要把这点交代给患者，很多患者生完孩子就不来复查，等到出现尿毒症才来，已经错过了最佳干预时机。今天我们从疾病认知、孕前评估、孕期管理到分娩产后管理，系统梳理了妊娠合并CKD的全流程管理要点，最后我结合26年的临床经验做总结：本次查房我们围绕妊娠合并慢性肾脏病的全周期管理要点逐层展开，核心可以总结为三个核心原则：第一是关口前移，重视孕前