26年银发吞咽功能评估步骤课件

26年银发吞咽功能评估步骤课件演讲人2026-05-02

评估前准备工作01精准仪器评估标准化步骤02床旁标准化初筛评估步骤03评估结果整合与临床应用04目录

我从事老年康复临床吞咽评估工作已满9年，这些年在基层医院、养老机构、三级医院都参与过老年吞咽障碍筛查工作，见过太多因早期评估不规范漏诊，最终发展为重症吸入性肺炎、甚至危及老年患者生命的案例。随着我国老龄化程度加深，目前65岁以上银发群体中吞咽障碍的发生率已超过32%，养老机构常住老人、慢性病共病老人的发生率更是高达55%以上。2025年中华医学会老年医学分会更新了《中国老年人吞咽功能障碍评估指南》，对评估流程做了更贴合老年人生理特点的调整，本次我结合最新指南和临床实践，梳理标准化的吞咽功能评估步骤，供同行参考。本次课件遵循从无创到有创、从初筛到精准的逻辑递进，完整覆盖评估全流程。01ONE评估前准备工作

评估前准备工作评估准备是保障评估安全、结果准确的基础，我每次开展评估前都会严格核对每一项准备内容，避免因准备疏漏引发风险或结果偏差。

1明确评估适应症与禁忌症1.1适应症所有年龄≥65岁的银发人群，符合以下任意一项都需常规开展吞咽功能评估：存在脑卒中、帕金森病、阿尔茨海默病、头颈部肿瘤放化疗或手术史等中枢神经、头颈部器质性病变；近期出现不明原因的反复呛咳、体重下降超过5%、反复发生肺部感染；养老机构新入住、老年住院患者常规入院筛查；吞咽康复治疗后疗效评估。

1明确评估适应症与禁忌症1.2禁忌症存在以下情况的人群需暂缓评估，待病情稳定后再开展：严重呼吸衰竭需要呼吸机维持通气、咽喉部存在活动性出血、近期发生食管胃底静脉曲张破裂出血、严重心功能不全无法耐受操作、意识障碍无法配合床旁评估且家属拒绝有创评估。

2知情告知与沟通评估前需向老年患者及家属明确说明评估的目的、操作流程、可能出现的呛咳、误吸、黏膜损伤等风险，充分解答家属的疑问，获得知情同意后再开展操作，这既是医疗规范的要求，也能缓解老人的紧张情绪，提升评估配合度。我遇到过很多家属一开始会担心评估会把食物呛进肺里，沟通清楚后大多都能理解配合。

3用物与环境准备3.1床旁评估用物需要提前准备消毒后的压舌板、手电筒、不同性状的试验食物（37℃左右温水、添加增稠剂的稠流质米糊、半软馒头块、小香蕉块）、脉搏血氧饱和度仪、无菌纱布、备用负压吸引器，我个人习惯每次评估前都会提前打开吸引器调试好压力，确保一旦发生误吸能第一时间吸引，这个习惯也帮我处理过多次紧急呛咳的情况。

3用物与环境准备3.2仪器评估用物VFSS（电视透视吞咽功能检查）需要提前调配不同浓度的钡剂，对应不同性状试验食物；FEES（纤维内镜吞咽功能检查）需要准备表面麻醉剂、小号直径纤维内镜、标记用食用色素，提前做好内镜消毒。

3用物与环境准备3.3环境准备评估环境需要安静、温度适宜，避免无关人员围观，保护老人隐私，同时让老人能集中注意力配合评估。

4受检者基线状态调整评估前要求老人至少空腹30分钟，避免饱胃状态下操作引发呕吐误吸；协助老人调整体位，能坐位的老人采用端坐位，髋关节、膝关节屈曲90度，双脚平放地面，头部保持中立前倾15度；无法坐位的卧床老人，必须将床头抬高至少30度，采取健侧卧位，避免头后仰；评估前先测量静息血氧饱和度、呼吸频率、心率，记录基础值，只有生命体征平稳才能开展评估。我早年刚工作的时候曾经碰到过护士刚给老人喂完饭就推过来做评估，结果一刺激咽喉就引发呕吐，幸好处理及时没有发生误吸，从那以后我每次都会先确认基线状态，再开始操作。02ONE床旁标准化初筛评估步骤

床旁标准化初筛评估步骤完成所有准备工作后，首先开展无创床旁初筛，这是适合大规模推广的筛查手段，我们遵循先功能评估、后食物试验的顺序逐步推进。

1口咽喉运动功能基础评估这一步主要判断老年人口腔、咽喉的基础运动能力，先不进食，降低初始风险。

1口咽喉运动功能基础评估1.1口腔功能评估首先观察安静状态下有没有口角不自主流涎，判断口唇闭合能力；然后嘱老人做抿嘴、鼓腮、露齿动作，观察两侧运动是否对称，有没有肌力不足；再嘱老人伸舌、左右顶颊、向上卷舌，观察舌体有没有偏斜、震颤、运动受限，舌肌是推送食团的核心结构，很多老年脑梗死后遗症患者舌肌肌力不足，无法正常形成推送食团，这是误吸的高危因素。

1口咽喉运动功能基础评估1.2咽喉反射功能评估用压舌板暴露口咽部，嘱老人发“啊”音，观察软腭抬升幅度、悬雍垂有没有偏斜；然后嘱老人做三次空吞咽，检查者将食指和中指放在老人甲状软骨位置，感受每次吞咽的喉上抬幅度，正常喉上抬幅度需要达到2cm以上，如果喉上抬幅度不足1cm，提示咽期吞咽反射延迟，误吸风险超过70%，这是我临床判断中非常重视的一个体征。最后轻刺激咽后壁，观察能不能引出有效咳嗽反射，咳嗽反射减弱的老人哪怕发生误吸也无法排出异物，也就是临床常见的隐匿性误吸，危险性极高。

1口咽喉运动功能基础评估1.3基础呼吸功能评估记录静息状态下一分钟呼吸频率，正常范围是12-20次/分，如果呼吸频率超过24次/分，提示呼吸功能不稳定，暂时不适合做进食试验，需要先调整呼吸状态。

2递进式食物吞咽试验遵循从少量到多量、从稀到稠的原则逐步推进，一旦某一性状出现明确误吸体征，立即停止试验，不需要继续尝试更稠的食物。

2递进式食物吞咽试验2.1小剂量梯度清流质试验首先喂1ml温水，观察吞咽动作完成后有没有呛咳、声音有没有变浑浊发湿，血氧饱和度有没有下降超过2%；如果没有异常，再喂3ml温水，重复观察；仍然没有异常再喂10ml温水，完成观察。我刚参加工作第二年，曾经因为一次操作不规范，给一位78岁的脑梗老人一开始就喂了20ml温水，结果老人当场发生严重误吸发绀，虽然最后抢救成功，但这件事让我一直牢记，循序渐进的步骤不是刻板要求，是保障安全的底线。

2递进式食物吞咽试验2.2稠流质半固体试验清流质试验无异常后，开展稠流质试验，给5ml、15ml依次递增的稠厚米糊（浓度标准为可挂在勺子上不滴落），同样观察呛咳、声音变化、血氧变化，老年人群很多存在舌肌功能下降，清流质更容易提前漏入咽腔引发误吸，稠流质反而更容易控制，这也是评估中需要关注的特点。

2递进式食物吞咽试验2.3固体食物试验前两步都无异常后，给老人1/4块馒头块，观察老人的咀嚼能力、食团形成情况，吞咽后观察有没有残留、呛咳，完成全流程试验。

3床旁初筛风险分级完成试验后，根据结果初步分级：低危，所有试验都无异常，体征正常；中危，仅单一性状食物出现轻微呛咳，喉上抬幅度轻度不足，血氧波动小于2%；高危，清流质试验就出现明确呛咳、声音改变、血氧下降，或者意识不清无法配合试验。床旁初筛虽然简便无创，但受限于操作条件，大约30%~40%的隐匿性误吸无法通过床旁评估识别，因此对于初筛结果为中高危的老人，我们需要进一步开展精准仪器评估，明确病变位置和风险程度，接下来梳理仪器评估的标准化步骤。03ONE精准仪器评估标准化步骤

1电视透视吞咽功能检查（VFSS）VFSS目前仍是吞咽功能评估的金标准，可以动态观察口腔期、咽期、食管期的全流程运动，明确有没有残留、误吸。

1电视透视吞咽功能检查（VFSS）1.1检查前准备除了常规准备，需要提前调配对应不同性状的钡餐：100ml稀钡对应清流质，加钡剂的稠米糊对应稠流质，混钡剂的馒头块对应固体食物，告知老人检查过程中的配合要点，缓解紧张情绪。

1电视透视吞咽功能检查（VFSS）1.2分期动态观察要点老人保持坐位，透视下从少量到多量依次喂食不同性状钡剂，动态采集整个吞咽过程：口腔期重点观察有没有食团形成障碍、钡剂提前漏入咽腔；咽期重点观察有没有吞咽反射延迟、会厌谷、梨状窝钡剂残留、钡剂流入气道；食管期重点观察有没有食管动力障碍、肿瘤、狭窄等结构性病变。

1电视透视吞咽功能检查（VFSS）1.3代偿动作验证评估过程中除了观察自然吞咽，还需要测试不同代偿动作的效果，比如头前倾吞咽、健侧偏头吞咽、空吞咽后再吞咽，观察能不能减少残留和误吸，这个步骤可以直接为后续制定进食方案提供依据，不是仅仅明确诊断就完成评估。

2纤维内镜吞咽功能检查（FEES）FEES适合无法搬动的卧床老人、不能耐受X线检查的老人，可以在床旁完成操作，应用越来越广泛。

2纤维内镜吞咽功能检查（FEES）2.1术前准备选择直径小于5mm的细纤维内镜，对老人鼻腔黏膜做表面麻醉，减少刺激不适，我习惯选择下鼻甲比较宽大的一侧进镜，进一步降低老人的不适感。

2纤维内镜吞咽功能检查（FEES）2.2镜下观察要点内镜插入到下咽腔后，首先平静状态下观察咽喉黏膜有没有萎缩、异常增生、分泌物潴留；然后依次让老人吞咽添加了食用色素的不同性状食物，动态观察食团运输过程，有没有会厌谷、梨状窝残留，有没有食物进入声带下方，明确误吸的程度。

2纤维内镜吞咽功能检查（FEES）2.3术后注意事项检查完成后，嘱老人禁食禁水2小时，观察有没有鼻出血、咽喉水肿，大多不良反应都很轻微，休息后可自行缓解。完成所有评估流程后，我们需要整合所有结果，进行标准化分级，指导后续临床干预，这是评估的最终目的。04ONE评估结果整合与临床应用

1吞咽功能标准化分级结合最新指南，我们将老年吞咽功能分为7级：1级，正常吞咽，所有性状食物均可安全进食，无残留误吸；2级，轻度吞咽异常，仅大剂量清流质出现轻微呛咳，不影响日常进食；3级，轻度异常，清流质进食存在明确误吸，稠流质、固体进食安全；4级，中度异常，稠流质进食存在残留，调整代偿动作后可安全进食；5级，中度异常，仅糊状食物可安全进食，固体、清流质都有误吸风险；6级，重度异常，仅可经口进食少量食物，大部分营养需要管饲供给；7级，重度异常，完全无法经口进食，需要全肠内营养支持。

2不同分级的临床干预建议1-2级：每年常规复评一次，指导老人养成细嚼慢咽、进食时不说话的健康习惯；3-4级：调整食物性状，清流质添加增稠剂，指导老人掌握合适的代偿进食方法，同步开展吞咽功能训练，每3个月复评一次；5-7级：优先选择间歇经口至食管管饲法，必要时选择胃造瘘，保障营养供给，同时开展规律的吞咽康复训练，每1-3个月复评一次，根据功能恢复情况调整进食方案。我去年曾经接诊过一位81岁的帕金森病老人，初评是6级，完全无法经口进食，经过半年的规律康复训练后复评，恢复到3级，现在可以自主经口进食软食和稠流质，老人和家属都非常开心，这也让我深刻感受到，规范准确的评估是后续所有有效干预的基础。总结

2不同分级的