医学26年：排尿性膀胱尿道造影 查房课件

202X演讲人2026-05-021排尿性膀胱尿道造影的概述与临床价值排尿性膀胱尿道造影的概述与临床价值01常见病变的VCUG读片要点与诊断思路02VCUG的操作规范与质量控制03VCUG的并发症与临床注意事项04目录医学26年：排尿性膀胱尿道造影查房课件各位医师、进修医师、研究生同学，今天我们泌尿外科教学查房的主题就是排尿性膀胱尿道造影。从事泌尿外科临床工作16年，我最深的感受是：尽管近年来泌尿系CTU、磁共振水成像、软性尿道镜等高端检查技术不断普及，这项诞生近百年的传统检查，依然在多种下尿路疾病的诊断中占据不可替代的核心地位。我临床中碰到不下10例因对这项检查重视不足、操作读片不规范导致的漏诊误诊，其中不乏影响患儿肾功能、耽误创伤患者治疗的深刻教训。今天我们就从基础到临床，逐层梳理这项检查的相关内容，帮助大家建立完整规范的临床思维。01PARTONE排尿性膀胱尿道造影的概述与临床价值排尿性膀胱尿道造影的概述与临床价值排尿性膀胱尿道造影，临床简称VCUG，是目前泌尿外科评估下尿路解剖结构与功能状态的基础一线检查，我们先从基础概念和临床定位讲起。1定义与基本原理VCUG的核心原理是通过将稀释造影剂注入膀胱，待膀胱充盈后嘱患者自主排尿，同时在排尿全过程动态拍摄膀胱、尿道的影像，以此观察排尿过程中膀胱尿道的形态变化、功能异常，不同于静态的膀胱造影，这项检查的核心价值就是捕捉排尿动态过程的信息——我刚入行跟随主任学习时，主任就反复跟我说：“VCUG的精华就是排尿那十几秒，漏了这十几秒，整项检查就等于白做”，这句话我一直记到现在，也是我们目前科室做这项检查的核心要求。2临床适应症VCUG的应用范围覆盖了泌尿外科多数下尿路相关疾病，核心适应症可分为六类：2临床适应症2.1膀胱输尿管反流的评估与分级这是VCUG最经典的适应症，也是目前国际公认的膀胱输尿管反流分级的金标准，对于反复泌尿系感染、不明原因肾积水的儿童，VCUG是必做的排查项目。2临床适应症2.2下尿路梗阻性疾病的诊断包括先天性后尿道瓣膜、前尿道瓣膜、尿道狭窄、神经源性膀胱、前列腺增生等疾病，都需要VCUG明确梗阻的部位、程度、长度。2临床适应症2.3泌尿系创伤的分型评估尿道损伤、膀胱破裂的分型诊断，VCUG是首选的影像学检查，可为手术方案制定提供直接依据。2临床适应症2.4瘘性病变的定位诊断包括膀胱阴道瘘、尿道直肠瘘、膀胱直肠瘘等，VCUG可明确瘘口的位置、大小、走行，弥补内镜检查的不足。2临床适应症2.5神经源性膀胱的功能评估可观察膀胱形态、膀胱输尿管反流情况、排尿期尿道开放状态，判断是否存在逼尿肌括约肌协同失调，是神经源性膀胱分型的重要依据。2临床适应症2.6下尿路手术的术前术后评估尿失禁、尿道狭窄、前列腺手术术前可明确解剖结构，术后可评估疗效、排查并发症。3临床禁忌症VCUG并非所有情况都可开展，明确的禁忌症包括四类：3临床禁忌症3.1急性泌尿系感染这是绝对禁忌症，插管操作会导致感染逆行扩散，我刚工作时就碰到过一例急性尿道炎患者，因术前未查尿常规仓促检查，术后引发感染性败血症，经一周抢救才好转，这个教训我们一定要记住。3临床禁忌症3.2严重尿道损伤无法耐受轻柔插管强行插管会加重损伤，甚至造成新的假道，这种情况可选择静脉法VCUG，避免经尿道操作。3临床禁忌症3.3妊娠早期人群X线辐射可能影响胎儿发育，除非是创伤急救必须，否则严禁开展。3临床禁忌症3.4严重凝血功能障碍经尿道插管可能引发严重出血，需纠正凝血功能后再安排检查。4VCUG相对于其他检查的不可替代性很多年轻医生会问，现在有CTU、尿道镜、磁共振，为什么还要做VCUG？这里我明确跟大家说：VCUG的核心优势是低成本、动态成像，可捕捉排尿过程中膀胱压力升高后的形态变化，比如膀胱输尿管反流，多数仅在排尿期膀胱压力升高时才会显现，静态CT、B超很容易漏诊；再比如尿道狭窄，尿道镜只能观察狭窄段近端，无法准确测量狭窄段整体长度，也无法显示狭窄段周围的改变，而VCUG可以清晰显示尿道全程；对于经济条件有限的患者，VCUG的费用不到CTU的十分之一，性价比极高，这些优势决定了它至今还是不可替代的基础检查。刚才我们梳理了VCUG的基础概念、适应症和临床价值，接下来我们讲临床操作中最关键的环节：操作规范与质量控制，很多漏诊误诊本质上都是操作不规范导致的，这部分内容大家一定要重点掌握。02PARTONEVCUG的操作规范与质量控制1术前准备1.1患者准备检查前常规嘱患者清洁会阴，术前完善尿常规明确无急性感染，签署知情同意书，告知检查过程中的插管不适、辐射风险；对于已经留置尿管的患者，术前提前夹管2~3小时，让膀胱保持半充盈状态，减少注药时间；检查前可嘱患者适当饮水，帮助产生尿意。1术前准备1.2器械与药物准备常规准备无菌导尿包，成人选择12~14F导尿管，儿童根据年龄选择8~10F导尿管，造影剂选择泛影葡胺或非离子型碘造影剂，用生理盐水稀释到15%~30%浓度——这里要强调浓度，浓度过高会掩盖小的充盈缺损、小的瘘口，浓度过低会导致显影不清，15%~30%是经过临床验证的最佳浓度。同时准备好注射器、消毒用品，检查设备确保DR可动态采集图像，性腺防护用品提前备好。2操作方法分类与操作步骤VCUG根据入路不同分为三类，适用于不同的患者情况：2操作方法分类与操作步骤2.1经尿道逆行插管法（临床最常用）这是常规患者的首选方法，操作步骤分为四步：第一步，规范消毒铺巾，插入导尿管，将导尿管气囊完全送入膀胱后再注入1~2ml生理盐水固定，避免气囊卡在尿道造成伪影；第二步，排空膀胱内原有的残余尿液；第三步，缓慢注入稀释好的造影剂，注药过程中询问患者感受，直到患者出现明显尿意后停止注药，儿童的注药总量可参考公式：(年龄+2)×10ml，成人注药量一般控制在200~300ml；第四步，缓慢拔除导尿管，嘱患者摆放45度斜位（这个体位可让尿道全程避开耻骨遮挡，完美显示），透视下确认患者开始排尿后，连续采集排尿全过程的影像，排尿末期再追加一张全腹片，观察有没有隐匿性反流。2操作方法分类与操作步骤2.2静脉法VCUG适用于不能经尿道插管的患者，比如尿道外口严重狭窄、急性尿道损伤怀疑断裂无法插管的患者，操作方法是经静脉注入造影剂，等待15~30分钟，造影经肾脏排泄充盈膀胱后，嘱患者排尿同步采集影像，优点是不需要经尿道操作，缺点是造影剂浓度低，显影清晰度差，仅作为特殊情况的备选。2操作方法分类与操作步骤2.3经造瘘管VCUG适用于已经存在膀胱造瘘、尿道改道的患者，直接从膀胱造瘘管注入造影剂，充盈膀胱后嘱患者排尿（经尿道或改道出口），同步采集影像即可。3质量控制核心要点我总结了临床最常见的四个错误，大家一定要避免：3质量控制核心要点3.1造影剂浓度不规范要么浓度过高掩盖病变，要么浓度过低显影不清，刚才已经强调过，一定要稀释到15%~30%。3质量控制核心要点3.2未捕捉完整排尿过程很多技师打完造影剂只拍一张静态膀胱片就结束检查，漏掉了排尿期尿道的影像，这是漏诊后尿道瓣膜、尿道狭窄最常见的原因，我之前碰到过一例1岁的患儿，外院做了VCUG只拍了膀胱，没拍排尿期尿道，漏诊后尿道瓣膜，拖到1岁来我院时，一侧肾功能已经受损超过50%，非常可惜，所以我们科室要求，所有VCUG检查必须有泌尿外科医师在场，确认拍到完整排尿过程才能结束检查。3质量控制核心要点3.3体位不规范很多人习惯拍正位，后尿道会被耻骨完全遮挡，病变根本看不到，所以必须要求患者摆放45度斜位，确保尿道全程显影。3质量控制核心要点3.4膀胱充盈不足注药太少，膀胱没有充分扩张，小的膀胱憩室、小的反流根本显示不出来，所以必须等到患者有明显尿意再停止注药，不能提前结束注药。操作规范是获得准确结果的前提，接下来我们进入今天最核心的内容：常见病变的读片要点和诊断思路，这是临床诊断的核心环节。03PARTONE常见病变的VCUG读片要点与诊断思路1膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流是儿童反复泌尿系感染、肾积水最常见的原因，VCUG是诊断分级的金标准，读片按照国际通用的五级分类法：Ⅰ度：反流仅累及输尿管，肾盂肾盏形态完全正常；Ⅱ度：反流累及肾盂肾盏，输尿管无扩张，肾盂肾盏形态正常；Ⅲ度：反流累及肾盂肾盏，输尿管轻度或中度扩张，肾盂穹窿轻度变钝；Ⅳ度：反流伴输尿管中度扩张，肾盂肾盏夹角明显变钝；Ⅴ度：反流伴输尿管重度迂曲扩张，肾盂肾盏严重扩张，肾乳头印迹消失。读片的时候一定要注意：超过60%的膀胱输尿管反流仅出现在排尿期，充盈期完全正常，所以一定要仔细看排尿全过程的影像，不能只看充盈期就下结论。2下尿路梗阻性病变2.1先天性后尿道瓣膜这是男性儿童先天性下尿路梗阻最常见的疾病，VCUG的典型表现是：后尿道明显扩张延长，瓣膜位置可见横行的充盈缺损，膀胱颈增厚挛缩，膀胱壁可见小梁增生，多数合并膀胱憩室、不同程度的膀胱输尿管反流，VCUG是这个疾病诊断的金标准，产前发现双侧肾积水、膀胱壁增厚的患儿，出生后一定要尽早做VCUG排查。2下尿路梗阻性病变2.2尿道狭窄这是成人最常见的下尿路梗阻性疾病，多继发于创伤、经尿道手术、感染，VCUG可以清晰显示狭窄段的部位、长度、程度，同时可以显示有没有合并假道、尿道憩室、瘘道，对于手术方案制定非常重要：比如狭窄段长度小于2cm可以选择尿道内切开，超过2cm就需要做尿道端端吻合，VCUG测量的狭窄段长度比尿道镜更准确，因为尿道镜往往无法通过狭窄段，没法准确测量长度。2下尿路梗阻性病变2.3前列腺增生老年良性前列腺增生患者，VCUG可表现为膀胱颈抬高、后尿道延长变窄，膀胱壁可见小梁、多发憩室，合并膀胱结石可表现为充盈缺损，虽然B超可以测量前列腺体积，但术前做VCUG可以明确有没有合并尿道狭窄、膀胱颈挛缩，避免术中漏诊。3泌尿系创伤3.1尿道损伤骨盆骨折合并后尿道损伤、骑跨伤合并前尿道损伤，VCUG是分型的金标准：不完全断裂表现为造影剂部分外渗，尿道近端仍可显影；完全断裂表现为造影剂全部外渗，尿道近端无显影，操作的时候注意不要强行插管，只要把导尿管放到尿道外口，缓慢打造影剂就可以，避免加重损伤。3泌尿系创伤3.2膀胱破裂腹膜内型膀胱破裂表现为造影剂漏入腹腔，显示肠襻间隙，腹膜外型表现为造影剂漏入膀胱周围盆腔间隙，分型直接决定手术方式，非常重要。4瘘性病变膀胱阴道瘘、尿道直肠瘘等瘘性病变，VCUG可以清晰显示造影剂经瘘口漏出到其他器官，明确瘘口的位置、大小、数量，我之前碰到过一例二次手术的膀胱阴道瘘患者，膀胱镜只看到两个明确的瘘口，VCUG发现膀胱顶部还有一个直径不到3mm的微小瘘口，术中一起处理，避免了二次手术，所以对于瘘性病变，VCUG是非常重要的术前评估手段。5神经源性膀胱神经源性膀胱患者VCUG的典型表现是膀胱呈“圣诞树”样形态，膀胱壁小梁增生，多发膀胱憩室，超过一半的患者合并膀胱输尿管反流，排尿期可观察到尿道开放状态，明确有没有逼尿肌括约肌协同失调，是神经源性膀胱分型和治疗方案选择的核心依据。6常见读片误区这里我总结三个最常见的误区，大家一定要注意：第一，不要把导尿管气囊误认为尿道充盈缺损，一定要确认气囊完全进入膀胱再固定，避免卡在尿道造成伪影；第二，不要把注药带入的气泡误认为膀胱肿瘤，注药前一定要排干净注射器和导尿管里的空气；第三，不要漏掉隐匿性反流，一定要看排尿末期的影像，很多反流只在排尿末期才会显现。刚才我们讲完了操作和读片的核心内容，最后我们梳理一下VCUG的常见并发症和特殊人群的注意事项，帮助大家防范临床风险。04PARTONEVCUG的并发症与临床注意事项1常见并发症及处理1.1尿道不适与轻微血尿这是最常见的一过性反应，多数患者检查后多喝水，1~2天就可以自行缓解，不需要特殊处理。1常见并发症及处理1.2泌尿系感染多源于术前感染未控制、无菌操作不规范，所以术前必须查尿常规，明确感染控制后再做检查，对于免疫力低下的患者，检查后可预防性口服抗生素1~2天，一旦出现发热、腰痛，及时给予静脉抗生素治疗。1常见并发症及处理1.3造影剂过敏目前临床多用非离子型造影剂，过敏反应发生率很低，术前一定要询问过敏史，检查室备好肾上腺素、糖皮质激素等急救药品，严重过敏罕见，及时处理多可缓解。2特殊人群注意事项2.1儿童患者很多家长担心辐射风险，这里跟大家明确：VCUG的辐射剂量大约在1~3mSv，远低于国际公认的100mSv的致癌阈值，而且我们操作的时候会给患儿做性腺防护，辐射剂量进一步降低，该做检查的时候一定要做，不能因为家长担心就拒绝检查，延误诊断。2特殊人群注意事项2.2老年体弱患者不能站立排尿的不要勉强站立，直接卧位拍摄即可，避免跌倒等意外事件。2特殊人群注意事项2.3尿道狭窄患者导尿管插不进去的时候不要强行暴力插管，避免加重损伤、形成假道，及时改用静脉法VCUG完成检查。总结今天我们从概述与临床价值、操作规范与质量控制、常见病变读片要点、并发症防范四个方面，逐层梳理了排尿性膀胱尿道造影这项临床基础检查，总结下来核心内容就是：排尿性膀胱尿道造影是一项低成本、高临床价值的动态影