医学26年：CKD外周血管病管理 查房课件

202XLOGO1CKD合并外周血管病的疾病认知演讲人2026-05-02CKD合并外周血管病的疾病认知01CKD合并外周血管病的分层个体化管理02CKD合并外周血管病的筛查与诊断03总结04目录医学26年：CKD外周血管病管理查房课件我是肾内科临床医师，从医至今整整26年，今天我们结合上周我经管的一例病例，展开CKD合并外周动脉疾病（PAD）的规范管理查房讨论。患者为62岁男性，慢性肾小球肾炎进展至CKD5期，维持性血液透析3年，合并2型糖尿病8年，2个月前出现左足第1趾破溃，外院长期诊断“糖尿病足”换药干预后创面无愈合迹象，转至我科后，我常规查体未触及左侧足背动脉搏动，进一步查踝肱指数（ABI）提示左侧ABI0.42，下肢动脉CTA显示左侧髂总动脉全程闭塞、股浅动脉长段狭窄，经介入开通病变血管后，规范换药3周创面完全愈合，顺利出院。这个病例让我感触很深，如果我们依旧按照常规思路仅处理创面不排查血管病变，患者最终大概率需要截趾甚至高位截肢。今天我们就从疾病认知、筛查诊断到分层管理，循序渐进梳理CKD外周血管病的完整管理体系。01CKD合并外周血管病的疾病认知1流行病学特征CKD患者是外周血管病的高发人群，我刚参加工作时，国内肾内科对该并发症重视度不足，当时统计国内透析患者PAD患病率不足20%，近年来随着筛查普及，我们发现数据被明显低估：普通人群PAD患病率约为3%~5%，CKD1~2期患者患病率升至12%~15%，CKD3~4期患病率可达25%，CKD5期维持性透析患者患病率高达30%~40%，且超过50%的患者为无症状性病变，漏诊率可超过60%。更值得警惕的是，CKD合并PAD患者的全因死亡率是非合并PADCKD患者的2.6倍，截肢风险升高3倍以上，是影响CKD患者远期预后和生活质量的核心并发症之一，我工作26年亲眼见过太多患者因为漏诊该病最终致残，也亲眼见过规范早诊早治后患者长期维持高质量生活，因此该病的规范管理必须得到肾内科临床医师的高度重视。2发病机制CKD合并PAD的发病机制既包含普通人群动脉粥样硬化的共同特征，也有CKD特异性的损伤机制：2发病机制2.1传统危险因素的叠加损伤绝大多数CKD患者同时合并高血压、糖尿病、血脂紊乱、吸烟等动脉粥样硬化危险因素，且危险因素控制达标率远低于普通人群，长期持续的内皮损伤加速动脉粥样斑块形成，我接触的透析PAD患者中，80%以上存在至少2种未达标危险因素，危险因素的叠加效应明显加速病变进展。2发病机制2.2CKD特异性血管损伤钙磷代谢紊乱是CKD特有的损伤因素，高磷、高钙、继发性甲状旁腺功能亢进会诱导血管平滑肌细胞向成骨细胞转分化，导致动脉中膜弥漫钙化，我见过很多透析患者的髂股动脉钙化严重到像骨骼一样，造影时整个血管壁呈亮线型，这种钙化不仅会加重管腔狭窄，还会大大增加治疗难度，这和非CKD人群以内膜粥样硬化为主的病变有本质区别。2发病机制2.3微炎症与氧化应激的持续刺激CKD患者，尤其是透析患者长期存在微炎症状态，毒素潴留、透析膜生物不相容性等因素持续诱导炎症因子释放，损伤血管内皮，加速斑块形成和进展，进一步加重病变程度。3临床特征和非CKD人群的PAD相比，该病有三个非常突出的临床特点：一是起病隐匿，超过半数患者无典型间歇性跛行症状，尤其是合并糖尿病神经病变的老年患者，痛觉减退，即使存在严重狭窄也不会出现明显疼痛，往往直到出现肢体破溃才就诊；二是病变更弥漫，多累及多节段动脉，远端流出道差，治疗难度远高于普通PAD；三是预后差，病变进展速度快，短期内就可能从无症状进展为肢体坏疽。基于对CKD合并PAD疾病特征的认知，我们可以看到，高漏诊率是影响预后的核心原因，因此规范的筛查与诊断是管理的第一步，接下来我们梳理临床可操作的筛查诊断流程与常见误区。02CKD合并外周血管病的筛查与诊断1分层筛查策略我们根据CKD分期和危险因素分层，制定了不同的筛查频率，适合临床常规开展：2.1.1低危人群（CKD1~2期，无动脉粥样硬化危险因素）每年完成1次病史采集（询问是否有行走后下肢酸胀、疼痛）和体格检查（触摸足背动脉、胫后动脉搏动）即可，不需要额外的辅助检查。2.1.2中危人群（CKD3~4期，合并至少1种动脉粥样硬化危险因素）每6个月完成1次临床评估，加做静息踝肱指数（ABI）检测。2.1.3高危人群（CKD5期透析/肾移植术后，合并糖尿病、冠心病、脑血管病）要求所有新进入透析的患者必须常规完成ABI筛查，此后每3~6个月完成1次临床评估和ABI检测，哪怕患者没有任何症状，我现在要求组里透析室的护士每次查房都要常规摸双侧足背动脉，有搏动异常立即安排ABI检查，这个简单的操作已经帮我们发现了十几例早期无症状PAD患者。2辅助检查的合理选择不同辅助检查有不同的适用场景，我们要避开常见的诊断误区：2辅助检查的合理选择2.1无创检查ABI是首选的筛查手段，静息ABI＜0.9即可诊断PAD，但这里一定要注意一个非常容易踩的误区：超过30%的透析患者因为动脉弥漫钙化，血管僵硬度明显升高，无法被袖带压瘪，会出现ABI假性升高，ABI＞1.3就提示存在不可压缩的钙化病变，这时候不能排除PAD，必须进一步加测趾肱指数（TBI），TBI＜0.7即可诊断PAD，我之前就遇到过一例患者ABI1.4，报告正常，但是患者走路久了下肢酸，我们加测TBI是0.5，造影证实股浅动脉闭塞，这个教训我至今印象深刻。除此之外，下肢血管超声适合基层医院筛查，价格低廉无创，CTA适合术前评估病变范围，CTA检查时一定要注意，对于eGFR＜30ml/min/1.73m²的患者，要提前水化，选择等渗造影剂，透析患者检查后可以安排一次床边血液透析清除造影剂，降低造影剂肾损伤风险。2辅助检查的合理选择2.2有创检查数字减影动脉造影是诊断的金标准，主要用于准备接受侵入性治疗的患者，目前可以通过减少造影剂用量、术中路径优化降低肾损伤风险，是术前评估的必要手段。3诊断分期我们常规采用Rutherford分期指导治疗方案选择：1级为轻度间歇性跛行，2级为中度间歇性跛行，3级为静息痛，4级为肢端缺血性溃疡，5级为大面积坏疽，分期越高治疗难度越大，预后越差。完成规范的筛查诊断后，根据患者的分期和肾功能状态制定个体化的管理方案，是降低截肢率、改善预后的核心，接下来我们具体梳理分层管理的要点。03CKD合并外周血管病的分层个体化管理1所有分期患者都需要坚持的基础全程管理基础管理是控制病变进展的核心，无论是否接受侵入性治疗，都需要长期坚持：1所有分期患者都需要坚持的基础全程管理1.1生活方式干预戒烟是第一位的，我见过太多患者介入治疗后半年就出现支架内再狭窄，追问病史几乎都是持续吸烟，吸烟不仅会加速斑块进展，还会收缩血管加重缺血，我每次接诊PAD患者都会反复强调戒烟，只要能成功戒烟，病变进展速度会明显减慢。除此之外，推荐所有能耐受的患者坚持规律监督下步行锻炼，每周3次，每次30~45分钟，逐步提升行走耐量，大量研究和我们的临床经验都证实，规律锻炼可以将间歇性跛行患者的最大行走距离提升30%以上，同时还要指导患者做好足部护理，避免足部外伤、烫伤，选择宽松的鞋袜，因为CKD患者痛觉减退，很小的外伤都可能引发破溃不愈合。1所有分期患者都需要坚持的基础全程管理1.2危险因素控制血压目标值为130/80mmHg以下，能耐受的患者优先选择ACEI/ARB类药物，只要没有高钾血症、肾功能急性进展等禁忌，不需要停药，这类药物可以改善远期预后，不会加重PAD缺血。血糖控制目标为糖化血红蛋白＜7%，避免低血糖发生。血脂方面，CKD合并PAD属于动脉粥样硬化性极高危人群，低密度脂蛋白胆固醇目标值为＜1.8mmol/L，或基线降幅≥50%，推荐所有患者使用中等强度他汀，不耐受的加用依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂，近年来PCSK9抑制剂进入医保后，我们很多患者都能负担，我随访的十几例规范用药的患者，斑块稳定性明显提升，没有出现快速进展。对于CKD患者尤其要重视钙磷代谢紊乱的管理，透析患者要把血磷、血钙、全段甲状旁腺激素控制在指南推荐的靶目标范围内，延缓血管钙化进展，这是CKDPAD管理特有的内容，绝对不能忽视。1所有分期患者都需要坚持的基础全程管理1.3抗栓治疗所有诊断PAD的CKD患者，只要没有出血禁忌，都推荐长期服用抗血小板药物，首选阿司匹林75~100mg每日一次，阿司匹林不耐受者换用氯吡格雷75mg每日一次，很多同行担心CKD患者出血风险高，不敢用抗血小板，其实只要规范评估出血风险，低中危出血风险患者的获益远远大于出血风险，我们中心10年的数据显示，规范抗血小板治疗患者严重出血发生率不到1%。对于介入治疗术后的患者，推荐双联抗血小板治疗12个月，之后改为长期单药维持，除非合并房颤、静脉血栓等其他抗凝指征，不推荐常规使用抗凝药物。1所有分期患者都需要坚持的基础全程管理1.3抗栓治疗3.2轻中度病变（Rutherford1~2级）的保守治疗对于没有静息痛的轻中度病变，首选保守治疗，在基础管理的基础上，加用改善缺血的药物，首选西洛他唑100mg每日两次，该药可以明显改善间歇性跛行症状，提升行走距离，CKD患者根据eGFR调整剂量即可，安全性良好，对于症状明显的患者，也可以短期使用前列腺素类药物静脉输注，改善肢体供血。我们中心近10年接诊的早期PAD患者，规范保守治疗后5年病变进展需要侵入性干预的比例不到20%，大部分患者可以长期维持稳定。3.3重度病变（Rutherford3~5级）的侵入性治疗对于出现静息痛、肢端破溃坏疽的重度病变，要尽早评估血管条件，选择合适的侵入性治疗方案，越早干预保肢率越高：1所有分期患者都需要坚持的基础全程管理3.1介入治疗目前介入治疗是首选的治疗方案，微创、围手术期风险低，更适合合并多种基础病的CKD患者，近年来随着旋磨技术、切割球囊、药物涂层球囊等技术的普及，对于钙化病变的处理效果已经明显提升，我们中心去年收治了一例78岁维持性透析的患者，左侧髂股动脉长段钙化闭塞，左足溃疡3个月不愈合，我们用旋磨技术磨除钙化斑块后，植入药物涂层球囊扩张，术后患者ABI从0.4升至0.8，3周后溃疡完全愈合，随访1年血管通畅，保住了肢体。介入治疗要注意围手术期肾功能保护，术前术后充分水化，尽可能减少造影剂用量，透析患者术后可安排一次床边透析清除造影剂，降低肾损伤风险。1所有分期患者都需要坚持的基础全程管理3.2外科搭桥治疗对于介入治疗失败、长段病变流出道条件尚可、患者一般情况能耐受手术的，可以选择外科搭桥治疗，但是CKD患者围手术期心肾风险明显高于普通人群，术前要严格评估全身情况，做好围手术期肾功能保护。1所有分期患者都需要坚持的基础全程管理3.3截肢治疗如果病变已经进展为大面积坏疽，合并严重感染无法控制，威胁患者生命时，要及时行截肢手术挽救生命，但是我们要强调，只要早诊早治，绝大多数患者都可以避免走到这一步。以上我们从疾病认知、筛查诊断到分层管理，完整梳理了CKD外周血管病的临床管理全流程，接下来我们对核心内容做总结提炼。04总结总结回顾我从医26年和CKD外周血管病打交道的经历，核心的感悟可以总结为三句话：第一，CKD合并外周血管病是被长期低估、