医学26年：糖尿病围手术期管理 查房课件

1概述：糖尿病围手术期管理的临床意义演讲人2026-05-0201.02.03.04.05.目录概述：糖尿病围手术期管理的临床意义术前管理：分层评估与个体化预处理术中管理：精细化血糖调控与器官保护术后管理：并发症预防与长期管理衔接特殊人群糖尿病围手术期管理要点医学26年：糖尿病围手术期管理查房课件各位医生、规培医师，今天我们教学查房的核心主题就是糖尿病围手术期管理。我从医26年，一直在内分泌科参与全院围手术期会诊，见过太多因为血糖管控不当导致手术并发症增加、甚至危及患者生命的病例，也见证了我们对这个问题认知从粗放到精细的过程。目前我国成人糖尿病患病率已接近12%，10%~20%的手术患者合并糖尿病，围手术期高血糖不仅会增加感染、切口不愈的风险，还会诱发心脑血管急性事件，因此规范的血糖管理是保障手术安全的核心环节。今天我将结合临床经验和最新指南要求，从术前、术中、术后全流程给大家梳理糖尿病围手术期管理的要点，首先我们先明确糖尿病对围手术期的核心影响。概述：糖尿病围手术期管理的临床意义011流行病学现状随着我国人口老龄化和生活方式改变，糖尿病的发病率逐年上升，超过半数的糖尿病患者年龄在50岁以上，这个年龄段正是外科疾病的高发人群，择期手术中合并糖尿病的患者比例可达15%，急诊手术中更高。更值得注意的是，大约有1/3的患者术前并没有明确糖尿病病史，仅因手术前常规筛查才发现高血糖，这部分隐匿性糖尿病患者最容易被忽视，也最容易出问题。我20年前刚做医生的时候，曾经碰到过一个腹股沟疝修补的老年患者，术前没查血糖，术后切口一直不愈合，测血糖才发现空腹已经到16mmol/L，后来换药换了两个多月才长好，这个教训我一直记到现在。2糖尿病对围手术期预后的影响2.1降低手术耐受性糖尿病患者本身多存在大血管、微血管并发症，合并冠心病、脑血管病、高血压的比例是普通人群的2~4倍，手术应激状态下，儿茶酚胺、糖皮质激素等升糖激素分泌增加，不仅会进一步升高血糖，还会加重心脏负荷，增加心肌缺血、心律失常的发生风险。2糖尿病对围手术期预后的影响2.2增加术后并发症发生率高血糖会抑制白细胞的吞噬功能，降低机体抗感染能力，因此术后切口感染、脂肪液化、肺部感染、泌尿系感染的发生率比血糖正常患者高2~5倍；同时高血糖会影响切口局部胶原合成，延长切口愈合时间，甚至导致切口裂开。除此之外，严重高血糖还会诱发糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性并发症，这也是糖尿病患者围手术期死亡的重要原因之一。明确了糖尿病围手术期管理的重要性之后，接下来我们按照围手术期的时间轴，循序渐进梳理各个阶段的管理要点，首先我们来看第一阶段：术前评估与准备。术前管理：分层评估与个体化预处理02术前管理：分层评估与个体化预处理术前管理的核心是明确风险、调整血糖、为手术创造最佳条件，我们不能所有患者都用同一个标准，一定要分层管理。1术前风险分层评估1.1糖尿病本身的评估我们首先要明确患者糖尿病的病程、既往降糖方案、血糖控制情况，同时一定要排查慢性并发症：有没有糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病心血管自主神经病变、视网膜病变。这里我要特别强调隐匿性冠心病，大约50%的糖尿病合并冠心病患者没有典型的心绞痛症状，容易漏诊，术前如果没有评估，术中术后很容易诱发急性心梗，我10年前就碰到过一例这样的病例，一个65岁膝关节置换的患者，术前没查冠脉，术中突发心梗，抢救了很久才救回来，所以对病程超过5年的糖尿病患者，术前常规要做心电图，必要时做冠脉CTA排查。1术前风险分层评估1.2手术风险分层我们根据手术创伤大小、麻醉方式将手术分为三层：①低危手术：包括门诊小手术（脂肪瘤切除、淋巴结活检）、内镜检查与治疗、白内障手术等，这类手术创伤小，对血糖影响较小；②中危手术：包括胆囊切除、子宫切除、关节置换、胃肠手术等开腹或腔镜大中手术，创伤中等，应激反应明显；③高危手术：包括开胸手术、开颅手术、大血管手术、器官移植、严重创伤的急诊手术等，创伤大，应激反应强，血糖波动大，并发症风险高。1术前风险分层评估1.3急性高血糖事件评估急诊手术患者一定要常规查血糖、酮体、血气分析，排除糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖综合征（HHS），如果发生这两种急性并发症，除非是抢救生命的急诊手术，否则一定要先纠正代谢紊乱，再安排手术。2术前血糖控制目标控制目标不是越低越好，我们一定要兼顾低血糖风险，我见过很多为了把血糖降到正常，术前过度降糖导致低血糖昏迷的病例，教训非常深刻，所以目前指南推荐分层设定目标：2术前血糖控制目标2.1择期低中危手术对于年轻、没有严重并发症的患者，推荐空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖不超过10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）低于7%就可以安排手术。2术前血糖控制目标2.2高危手术、老年、脆弱糖尿病患者对于年龄大于70岁、合并严重心脑血管疾病、病程长、低血糖感知异常的患者，我们要适当放宽目标，空腹血糖控制在7.0~10.0mmol/L，餐后不超过12.0mmol/L就可以，避免严格控糖导致的低血糖风险。2术前血糖控制目标2.3急诊手术急诊手术只要血糖不超过16.7mmol/L，就可以在术中调整血糖，如果超过这个数值，要先予胰岛素降低血糖，纠正电解质紊乱后再手术，尽可能降低风险。3术前降糖方案的调整不同降糖药物的围手术期调整要求不同，尤其是新型降糖药，很多临床医生还不够熟悉，这里我给大家梳理清楚：3术前降糖方案的调整3.1口服降糖药的调整低危小手术，术后可以正常进食的患者，可以继续原口服降糖方案，监测血糖即可；对于中高危大手术，术前需要停用所有口服降糖药，改用胰岛素控制血糖。这里要特别提醒大家：SGLT2抑制剂（比如达格列净、恩格列净），术前必须停药3~5天才能手术，因为这类药物会增加围手术期正常血糖性酮症酸中毒的风险，我去年就会诊过一例这样的病例，一个58岁结肠癌手术患者，术前一直吃达格列净，医生没停药，术后第二天出现腹痛、酸中毒，血糖只有8.6mmol/L，一开始误诊为腹腔感染，后来查酮体才确诊，整整治疗了一周才纠正，所以这个点一定要记住。另外长效磺脲类药物（比如格列本脲）容易导致低血糖，术前也要提前停用。3术前降糖方案的调整3.2胰岛素的调整原来已经用胰岛素的患者，择期手术前可以改成基础+餐时胰岛素方案控制血糖，手术当天早上停用餐时胰岛素，基础胰岛素用原量的一半或者保留全量，术中根据血糖调整。原来用预混胰岛素的，术前也要改成基础加餐时或者静脉胰岛素，方便调整剂量。3术前降糖方案的调整3.3急诊手术合并DKA/HHS的处理如果急诊手术必须马上做，同时合并DKA，我们要按照DKA的处理原则，先快速补液，小剂量胰岛素持续静滴，每小时监测血糖、电解质、酮体，把血糖降到13.9mmol/L以下，纠正低钾和酸中毒，边纠正边手术，术中全程监测血糖和代谢指标。做好充分的术前准备之后，我们进入手术阶段，接下来我们梳理术中管理的核心要点。术中管理：精细化血糖调控与器官保护03术中管理：精细化血糖调控与器官保护手术过程中的麻醉、应激、手术操作都会对血糖产生明显影响，因此术中管理的核心是维持血糖稳定，避免大幅度波动。1术中监测1.1血糖监测低危小手术，血糖稳定的患者，每2~4小时监测一次血糖即可；中高危大手术，或者已经用胰岛素静脉输注的患者，每1~2小时监测一次，危重患者可以缩短到30~60分钟一次，有条件的可以用实时动态血糖监测，提高安全性。1术中监测1.2其他指标监测术中除了血糖，还要常规监测电解质、血气分析，尤其是糖尿病患者容易出现低钾、酸中毒，要及时纠正，同时持续心电监测，排查心肌缺血和心律失常。2术中血糖控制目标术中血糖控制同样遵循分层原则：一般大中手术，血糖控制在7.8~10.0mmol/L即可，不要低于4.4mmol/L；对于颅脑手术、急性冠脉综合征患者、老年危重患者，可以适当放宽到8.0~12.0mmol/L，避免低血糖导致脑和心脏的不可逆损伤。3术中降糖方案选择3.1低危小手术局麻下小手术，术后可以正常进食，血糖不超过10mmol/L的，可以不用特殊处理，监测血糖即可。3术中降糖方案选择3.2中高危大中手术首选静脉胰岛素输注，最常用的是胰岛素泵持续输注，或者葡萄糖-胰岛素-钾极化液，静脉胰岛素吸收稳定，剂量调整方便，比皮下注射更能维持血糖稳定。这里要注意，原来用长效基础胰岛素的患者，术中不需要停用长效胰岛素，可以继续维持基础量，只需要根据血糖追加短效胰岛素即可，这比完全停掉长效胰岛素只用静脉胰岛素更稳定。3术中降糖方案选择3.3特殊情况的处理术中如果使用了糖皮质激素（比如关节置换、神经外科手术常规用激素减轻水肿），糖皮质激素会明显升高血糖，我们要提前预判，增加血糖监测频率，适当增加胰岛素用量，我之前碰到过一例关节置换的患者，术中用了40mg甲强龙，术后血糖升到22mmol/L，就是因为没有提前预判，所以大家一定要注意。另外腹腔镜手术的气腹也会加重胰岛素抵抗，导致血糖升高，也要增加监测频率。手术完成并不代表管理结束，术后是高血糖相关并发症的高发阶段，也是我们管理的核心难点，接下来我们讨论术后管理的要点。术后管理：并发症预防与长期管理衔接041术后血糖监测与控制目标1.1血糖监测术后不能进食的患者，每1~2小时监测一次血糖；恢复进食之后，每天监测空腹+三餐后2小时血糖，血糖稳定之后可以减少监测频率。1术后血糖监测与控制目标1.2控制目标和术前、术中一致，普通术后患者控制在7.8~10.0mmol/L，危重、老年、合并严重并发症的患者放宽到8.0~12.0mmol/L，无论什么情况，都要避免血糖低于3.9mmol/L，一次严重的医源性低血糖可能会抵消多年血糖控制带来的获益。2术后降糖方案的过渡术后禁食禁水阶段，首选静脉胰岛素或者基础胰岛素控制血糖，不要停用基础胰岛素，只要根据进食情况补充餐时胰岛素即可；恢复进食之后，逐步从静脉胰岛素过渡到皮下胰岛素，原来口服降糖药血糖控制良好的患者，恢复正常饮食之后可以改回原来的口服方案。这里要提醒大家：术后应激状态下胰岛素需要量比平时高，应激消退之后需要量会下降，所以要及时调整胰岛素剂量，避免发生低血糖，我之前就碰到过一个患者，术后应激期每天用40个单位胰岛素，出院应激消了之后还是用这个量，结果出院第二天就低血糖昏迷急诊，所以出院前一定要重新调整剂量。3术后常见并发症的识别与处理3.1低血糖糖尿病患者术后低血糖很多是无症状性的，尤其是老年患者，不会出现心慌出汗的典型症状，直接表现为神志淡漠、昏迷，如果术后患者出现不明原因的神志改变，第一时间要测血糖，不要先查头颅CT，避免耽误抢救时间，我见过好几例漏诊低血糖导致脑损伤的病例，这个点一定要牢记。3术后常见并发症的识别与处理3.2高血糖相关并发症包括DKA、HHS、切口感染、不愈合等，只要把血糖控制在目标范围，就能大幅降低这些并发症的发生，如果已经出现切口感染，除了换药抗感染，一定要严格控制血糖，否则感染很难控制。3术后常见并发症的识别与处理3.3心血管急性事件糖尿病患者术后高血糖、应激都会诱发急性心梗、心衰，所以术后要常规监测心电和心肌酶，早期识别，早期处理。4出院前的长期管理衔接很多患者术前是隐匿性糖尿病，术后血糖恢复正常也不能掉以轻心，出院前要做糖耐量试验明确诊断，出院后要给患者制定长期的降糖方案，做好健康教育，定期随访，我之前碰到过一个阑尾炎手术的患者，术后发现空腹血糖9mmol/L，出院后没人管，三年后发生脑梗塞才发现糖尿病已经有严重并发症，真的非常遗憾，所以我们作为医生，一定要做好出院的衔接，不能手术做完就不管了。除了常规的成人2型糖尿病，临床还有很多特殊人群，需要我们额外关注，接下来我给大家梳理一下特殊人群的管理原则。特殊人群糖尿病围手术期管理要点051老年糖尿病患者老年患者多合并多种慢性疾病，对低血糖的耐受差，所以一定要放宽血糖控制目标，优先选择不容易发生低血糖的降糖方案，避免过度降糖，围手术期要增加血糖监测频率，早期发现低血糖。2糖尿病肾病维持性透析患者这类患者手术风险高，术前要安排手术前1天透析，清除多余的水分和毒素，术中术后要监测肾功能和电解质，胰岛素要适当减量，因为胰岛素主要经肾脏代谢，肾功能不全容易导致胰岛素蓄积，发生低血糖。31型糖尿病患者1型糖尿病患者绝对依赖胰岛素，围手术期任何时候都不能停用基础胰岛素，否则很容易诱发DKA，要密切监测血糖和酮体，根据血糖及时调整餐时胰岛素剂量。以上我们从临床意义、术前评估、术中管理、术后管理、特殊人群五个方面，全流程梳理了糖尿病围手术期管理的核心要点，