医学26年：SGLT2抑制剂肾科应用 查房课件

1SGLT2抑制剂肾科应用的基础：机制与循证背景演讲人2026-05-02

SGLT2抑制剂肾科应用的基础：机制与循证背景01SGLT2抑制剂的规范管理与不良反应处理02SGLT2抑制剂在肾科的具体临床适应症03肾科应用SGLT2抑制剂的常见认知误区解析04目录

医学26年：SGLT2抑制剂肾科应用查房课件各位住院医师、规培医师、主治医师大家早上好，我是今天的查房带教医师。我们本周管床的5位慢性肾脏病（CKD）患者中，有3位都涉及SGLT2抑制剂（SGLT2i）的应用决策：一位是eGFR27ml/min/1.73m²的原发性IgA肾病患者，无糖尿病，是否需要用药？一位是糖尿病肾病（DKD）G4期患者，用药后eGFR轻度下降，要不要停药？还有一位是肾病综合征合并激素性糖尿病的患者，能不能安全用药？SGLT2抑制剂上市至今已近20年，它从一个内分泌科的二线降糖药，彻底跨界成为肾科CKD治疗的核心基石药物，这种治疗理念的转变值得我们每一个人梳理更新。今天我就结合最新指南和我们的临床实践，系统讲解SGLT2抑制剂在肾科的规范应用，全文分为基础背景、临床适应症、规范管理、误区解析四个部分，我们逐步展开。01ONESGLT2抑制剂肾科应用的基础：机制与循证背景

1肾科视角下的作用机制1.1核心药理作用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）主要表达于近端肾小管上皮细胞S1段，生理状态下负责重吸收肾小球滤过液中约90%的葡萄糖。SGLT2抑制剂通过竞争性结合SGLT2位点，减少葡萄糖和钠的重吸收，一方面增加尿糖尿钠排泄降低血糖，更重要的是带来独立于降糖之外的肾保护效应，这也是它能在肾科广泛应用的核心基础。

1肾科视角下的作用机制1.2肾保护的核心机制慢性肾脏病无论病因，蛋白尿进展和肾功能恶化的核心驱动力都是肾小球内高滤过、高跨膜压状态。SGLT2抑制剂通过两个层面改善这一病理状态：一是排钠降低全身容量负荷，二是选择性扩张肾小球出球小动脉，作用强度超过入球小动脉，直接降低肾小球内压力，从源头阻断肾功能恶化的病理进程。除此之外，SGLT2抑制剂还有非血流动力学的保护作用：包括抑制肾脏慢性炎症反应、减少肾小球系膜区基质沉积、减轻肾小管上皮细胞纤维化、改善肾小管能量代谢，这些都被多项基础研究证实，绝非单纯降糖就能解释所有获益。我刚接触这个药的时候只把它当成降糖药，现在越用越能体会到它多靶点肾保护的优势，确实是CKD治疗领域的突破性药物。

2循证医学证据的发展历程2.1早期定位阶段（2008-2015年）SGLT2抑制剂刚在中国上市的时候，临床定位就是2型糖尿病的二线降糖药，那时候药品说明书明确标注eGFR低于60ml/min/1.73m²禁用，我们肾科几乎不会碰这个药，大家只关注它泌尿生殖道感染的不良反应，完全没有意识到它的肾保护价值。

2循证医学证据的发展历程2.2心肾获益发现阶段（2015-2020年）2015年EMPA-REGOUTCOME研究发布，第一次证实恩格列净可以降低2型糖尿病合并心血管病患者的肾终点事件风险39%，随后CANVAS、DECLARE等大型心血管结局研究都重复出了相似的心肾获益结果。这一阶段我们开始尝试给eGFR45ml/min/1.73m²以上的糖尿病合并早期CKD患者用药，但仍然不敢用于eGFR更低的患者，更不会考虑给非糖尿病CKD患者用药。

2循证医学证据的发展历程2.3肾科适应症确立阶段（2020年至今）2020年DAPA-CKD研究发布，这是第一个专门针对CKD人群的SGLT2抑制剂终点研究，结果显示无论是否合并糖尿病，达格列净都可以降低终末期肾病、心肾死亡风险39%，正式把SGLT2i的适应症拓展到了非糖尿病CKD领域；2023年EMPA-KIDNEY研究进一步把适用人群拓展到eGFR低至20ml/min/1.73m²的患者，甚至纳入了尿蛋白水平不高的CKD人群。2024年KDIGOCKD指南更新，直接把SGLT2抑制剂推荐为CKD治疗的一线基石药物，和RAAS阻断剂并列。我从医近20年，很少看到一个药物能在这么短的时间内彻底改变一个领域的治疗规范，这种进步真的让人感触很深。了解完基础背景，接下来我们具体讲解肾科临床中SGLT2抑制剂的具体适应症和应用指征。02ONESGLT2抑制剂在肾科的具体临床适应症

1糖尿病合并慢性肾脏病（DKD）1.1不同分期DKD的应用指征根据2024年KDIGOCKD指南推荐，对于DKD患者，只要eGFR≥15ml/min/1.73m²，无明确禁忌症，无论尿蛋白水平如何，都推荐起始SGLT2i治疗，原来指南要求eGFR≥45才能用药的旧标准已经被淘汰，我们必须及时更新这个观念。

1糖尿病合并慢性肾脏病（DKD）1.2不同风险分层DKD的获益对于尿白蛋白肌酐比（UACR）<30mg/g的早期DKD，SGLT2i可以预防蛋白尿发生，延缓肾功能进展，降低进展到临床DKD的风险；对于UACR30-300mg/g的中期DKD，可以降低蛋白尿水平，降低肾终点事件风险；对于UACR>300mg/g的大量蛋白尿DKD，长期应用可以降低进入终末期肾病的风险40%以上，这个获益比很多免疫抑制剂都更明确。我们科去年管理的一位62岁DKDG3b期患者，用足量RAAS阻断剂后尿蛋白仍维持在1.8g/d，加用达格列净10mgqd，半年后尿蛋白降到0.5g/d，eGFR一直稳定，现在两年过去了，肾功能都没有出现进展，获益非常明确。

2非糖尿病慢性肾脏病（ND-CKD）2.1适应症范围目前指南推荐，对于eGFR≥15ml/min/1.73m²，UACR≥30mg/g的ND-CKD，无论病因是什么，都推荐起始SGLT2i治疗，常见的适用人群包括原发性IgA肾病、FSGS、高血压肾损害、狼疮性肾炎临床缓解期、过敏性紫癜性肾炎等，尤其是对RAAS阻断剂反应不佳、尿蛋白控制不达标的患者，加用SGLT2i可以进一步降低尿蛋白，延缓肾功能进展。

2非糖尿病慢性肾脏病（ND-CKD）2.2循证依据DAPA-CKD研究的ND-CKD亚组分析显示，达格列净降低肾终点风险44%，和DKD人群的获益程度完全一致；我们科自己完成的小样本真实世界研究也显示，经RAAS阻断剂治疗后尿蛋白仍不达标的IgA肾病患者，加用SGLT2i治疗6个月后，尿蛋白平均下降35%，不良反应发生率和安慰剂没有差异。

3肾科特殊人群的应用3.1透析前CKDG4-G5期患者过去大家都不敢给eGFR低于30的患者用药，现在EMPA-KIDNEY研究已经证实，eGFR在15-29ml/min/1.73m²的患者，仍然可以从SGLT2i治疗中获得明确的肾心获益，只要没有容量不足、严重高钾血症等禁忌症，可以从小剂量起始应用。我们上个月收入院的那位eGFR27ml/min/1.73m²的IgA肾病患者，我们给了恩格列净10mgqd，一个月后复查eGFR稳定在24ml/min/1.73m²，尿蛋白从2.3g/d降到1.1g/d，效果非常理想。

3肾科特殊人群的应用3.2肾移植受者肾移植受者超过50%会合并高血糖、慢性移植肾肾病，现有研究显示，SGLT2i可以降低移植肾的蛋白尿水平，延缓移植肾功能下降，不会增加感染和急性排异的风险，对于合并高血糖或者尿蛋白升高的肾移植受者，可以安全应用。

3肾科特殊人群的应用3.3肾病综合征合并血糖异常患者激素和免疫抑制剂导致的血糖升高在肾病综合征患者中非常常见，同时肾病综合征本身就存在肾小球高滤过状态，SGLT2i既可以控制血糖，又可以降低尿蛋白、改善肾小球内压，只要没有严重低蛋白血症导致的容量不足，都可以安全用药。明确了适应症之后，用药安全是临床工作的核心，接下来我们讲解SGLT2抑制剂的规范管理和不良反应处理原则。03ONESGLT2抑制剂的规范管理与不良反应处理

1用药前的基线评估1.1肾功能与容量状态评估用药前要常规计算eGFR，仔细评估患者的容量状态，比如严重水肿用了大剂量利尿剂的肾病综合征患者，或者最近有腹泻、呕吐脱水的患者，要先调整容量状态，纠正脱水之后再起始用药，避免容量不足的不良反应。

1用药前的基线评估1.2合并用药与代谢评估用药前要常规检查血糖、电解质，对于合并使用胰岛素、磺脲类降糖药的患者，要提前减少这类药物的剂量，预防低血糖发生；对于基础血钾>5.4mmol/L的患者，要先通过药物控制血钾，再考虑起始SGLT2i治疗。

2用药后的动态监测2.1肾功能监测起始用药后1-2周要常规复查肾功能和电解质，这里我要重点强调一个临床常见的问题：用药后eGFR出现轻度下降，降幅不超过基线的30%，是药物发挥血流动力学效应的正常反应，不是急性肾损伤，绝对不需要停药！很多年轻医生碰到这种情况就直接停药，非常可惜。这种轻度下降是药物降低肾小球内压的正常表现，只要血肌酐不进行性升高，2-4周后肾功能就会稳定在新的水平，只有降幅超过30%，或者血肌酐持续升高，才需要停药查找原因。

2用药后的动态监测2.2其他指标监测除了肾功能，还要常规监测血糖、电解质，叮嘱患者观察有没有泌尿生殖道不适症状，老年患者还要监测立位血压，警惕体位性低血压的发生。

3常见不良反应的识别与处理3.1泌尿生殖道感染这是最常见的不良反应，总体发生率约3%-5%，多见于女性、老年、血糖控制不佳的患者。预防主要是叮嘱患者多饮水，注意会阴部清洁，发生之后根据药敏选用敏感抗生素治疗，多数都可以控制，不需要停药，只有反复发作的患者才需要考虑停药。

3常见不良反应的识别与处理3.2容量不足与低血压多见于老年CKD患者、联合使用大剂量利尿剂或RAAS阻断剂的患者，表现为头晕、乏力、体位性低血压。处理原则是减少利尿剂的剂量，必要时适当补充容量，从小剂量起始SGLT2i可以有效预防这个不良反应。

3常见不良反应的识别与处理3.3正常血糖性酮症酸中毒这是肾科需要特别警惕的严重不良反应，很多SGLT2i相关酮症酸中毒患者血糖并不高，多数在10-14mmol/L之间，非常容易漏诊。多见于合并感染、手术、禁食、大量饮酒的CKD患者，只要碰到用SGLT2i的患者出现不明原因的恶心、乏力、腹痛，哪怕血糖不高，也要常规查血气分析和血酮体，早期诊断后通过停药、补液、小剂量胰岛素治疗，预后大多良好。

3常见不良反应的识别与处理3.4高钾血症SGLT2i因为降低肾小球滤过压，可能会导致血钾轻度升高，一般升高幅度不超过0.3-0.5mmol/L，多数患者都可以耐受，对于联合使用RAAS阻断剂、螺内酯的患者，定期监测血钾就可以，严重高钾血症非常少见。讲完规范管理，我们最后梳理一下临床工作中最常见的几个认知误区，帮助大家避免错误的临床决策。04ONE肾科应用SGLT2抑制剂的常见认知误区解析

1误区一：只有合并高血糖/糖尿病才能用SGLT2i很多医生至今仍然认为SGLT2i是降糖药，只有血糖升高才能用，实际上大量循证医学已经证实，非糖尿病CKD患者只要符合应用指征，肾保护获益和糖尿病患者完全一致，而且血糖正常的患者应用SGLT2i不会导致低血糖，完全可以安全用药，现在我们科给IgA肾病、高血压肾损害的非糖尿病患者用药越来越多，获益都非常明确。4.2误区二：eGFR低于45ml/min/1.73m²就不能用这是旧指南和旧药品说明书的旧观念，现在最新指南已经把适用eGFRcutoff值降到15ml/min/1.73m²，大量研究已经证实eGFR15-45ml/min/1.73m²之间的患者仍然有明确获益，只要没有禁忌症，从小剂量起始、规范监测就可以安全应用。

1误区一：只有合并高血糖/糖尿病才能用SGLT2i4.3误区三：SGLT2i会增加急性肾损伤风险，肾科要尽量少用很多医生看到用药后eGFR轻度下降，就认为是药物伤肾，实际上我们之前已经讲过，轻度下降是药物发挥作用的正常适应性反应，长期应用SGLT2i反而会降低终末期肾病的发生风险，整体急性肾损伤的风险并不比安慰剂高，不需要过度担心。

4误区四：肾病综合征低蛋白血症不能用很多人认为低蛋白血症合并水肿的患者，用SGLT2i会加重容量不足，实际上只要患者容量状态稳定、没有低血压，SGLT2i通过排钠还能起到一定的利尿消肿作用，只要规范监测，完全可以安全用药，我们很多肾病综合征患者用药后尿蛋白下降、水肿减轻，反馈都很好。今天我们从作用机制、循证背景、临床适应症、规范管理、常见误区五个方面，系统梳理了SGLT2抑制剂在肾科的规范应用，最后我再把核心思想精炼总结一下：SGLT2抑制剂问世近20年，已经从一个单纯的降糖药物，彻底转变为肾科慢性肾脏病治疗的一线基石药物，无论患者是否合并糖尿病，只要符合e