医学26年：肾内科急症处理流程 查房课件

1肾内科急症的初始识别与标准化评估演讲人2026-05-02

肾内科急症的初始识别与标准化评估01常见肾内科急症的分病种标准化处理流程02肾内科急症处理后的风险防控与常见误区规避03目录

医学26年：肾内科急症处理流程查房课件各位同事、年轻医生，今天我们教学查房的主题，是我从医26年在临床一线总结梳理的肾内科急症标准化处理流程。之所以选择这个主题，是因为近一年我们科室收治的17例肾内科急症中，有3例因为首诊处理不规范差点出现不良预后，而肾内科急症恰恰具有起病凶险、进展迅速的特点，处理不及时可在数小时内危及生命。我从医26年，既经历过成功抢救的喜悦，也有过早期经验不足留下的遗憾，今天就把这套经过临床验证的完整流程，系统分享给大家。01ONE肾内科急症的初始识别与标准化评估

肾内科急症的初始识别与标准化评估肾内科急症处理的核心前提是快速识别、准确评估，这一步错了，后续处理全错，这也是我多年临床得到的最深刻教训。

1肾内科急症的核心范畴肾内科急症种类多，我们临床最常见、风险最高的可分为五大类：

1肾内科急症的核心范畴1.1致死性电解质酸碱紊乱以高钾血症最为常见，也是肾内科患者猝死的首位病因；其次包括严重低钠血症、高钠血症、重度代谢性酸中毒等，均可短时间内诱发循环呼吸衰竭。

1肾内科急症的核心范畴1.2容量相关性急症包括尿毒症或AKI导致的急性左心衰竭、急性肺水肿，以及容量不足导致的低血容量性休克，前者在透析不规律的患者中十分常见。

1肾内科急症的核心范畴1.3急性肾损伤（AKI）伴少尿无尿72小时内血肌酐升高超过基础值的1.5倍或绝对值升高≥0.3mg/dl，伴随尿量<0.5ml/(kgh)超过6小时，即可判定为需要紧急处理的急症。

1肾内科急症的核心范畴1.4急性肾后性尿路梗阻各种病因导致的双侧尿路或孤立肾尿路梗阻，可快速导致无尿、肾功能恶化，属于可逆性急症，处理及时可完全恢复。

1肾内科急症的核心范畴1.5其他特殊危重症包括尿毒症脑病、急进性肾小球肾炎、肾病综合征合并肾静脉血栓栓塞、造影剂肾病合并多器官衰竭等，均需要紧急干预。

2初始评估的标准化三步流程我刚工作第三年，曾遇到一位72岁无尿2天的老年患者，当时我经验不足，上来就诊断急性肾小管坏死，给了大剂量补液和利尿剂，半天后患者就诱发了急性左心衰，后来做超声才发现是前列腺增生导致的下尿路梗阻，及时做膀胱造瘘后第二天尿量就恢复了。这件事给我的教训太深刻，从此我定了一个规矩：所有肾内科急症都必须按三步完成评估，不能跳步。

2初始评估的标准化三步流程2.1第一步：生命体征优先评估接诊后首先评估心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，判断患者是否存在危及生命的缺氧、休克、高血压危象，优先稳定生命体征，再完善检查。比如患者血氧饱和度低于90%，首先给予吸氧、调整体位，再安排后续检查，不能为了等结果耽误氧疗。

2初始评估的标准化三步流程2.2第二步：快速核心辅助检查完善要求核心检查1小时内出结果，包括：①血清电解质（尤其血钾）、肾功能、血常规、凝血功能；②12导联心电图，必须优先做，我见过血钾6.2mmol/L就出现T波高尖、窦室传导的患者，也见过血钾6.8mmol/L心电图无明显异常的，高钾的处理不能等血结果，心电图提示高钾就可以先启动处理；③床旁超声，常规看双肾有没有肾盂扩张、下膀胱有没有尿潴留，同时看心脏射血功能、肺水情况，10分钟就能出结果，非常适合急症评估。

2初始评估的标准化三步流程2.3第三步：病因快速分层定位所有AKI或者少尿无尿的患者，首先排除肾后性梗阻，其次排查肾前性容量因素，最后再考虑肾性病因，这个顺序不能乱，因为肾后性梗阻处理最简单，解除梗阻后肾功能可快速恢复，耽误一天就可能增加肾损伤的风险。完成规范的初始评估，明确急症类型和风险分层后，接下来就是我们今天的核心内容：不同常见肾内科急症的标准化处理流程。02ONE常见肾内科急症的分病种标准化处理流程

1高钾血症高钾血症是我从医26年见过的肾内科首位致死性急症，超过半数的肾内科猝死都和高钾血症相关，处理必须争分夺秒。

1高钾血症1.1风险分级我们临床常规分为三级：轻度高钾：血钾5.5~6.0mmol/L，无心电图改变；中度高钾：血钾6.1~6.5mmol/L，无心电图改变；重度高钾：血钾>6.5mmol/L，或任何血钾合并高钾相关心电图改变（T波高尖、PR间期延长、QRS增宽、窦室传导、心律失常等），都按重度处理。

1高钾血症1.2标准化处理流程我反复跟年轻医生强调：高钾处理永远记住一句话先保命，再降钾，我早年进修的时候见过一个年轻医生，患者高钾合并房室传导阻滞，他先开了胰岛素等配药，结果不到5分钟患者就发生室颤，这个教训我记了20多年。①第一步：快速对抗心肌毒性。只要有心电图异常，或血钾>6.5mmol/L，立即予10%葡萄糖酸钙10~20ml缓慢静脉推注，1~3分钟即可起效，作用维持30~60分钟，10分钟后心电图无改善可重复给药，钙不会降低血钾，但是可以稳定心肌细胞膜，避免室颤，这一步是救命的，必须放在最前面。②第二步：促进钾离子向细胞内转移。常用方案：普通胰岛素10U+50%葡萄糖50ml缓慢静脉推注，10~30分钟起效，作用维持4~6小时，给药后1小时监测血钾；合并气道痉挛或无法耐受高糖的患者，可联合沙丁胺醇10~20mg雾化吸入，也可有效促进钾内移；合并重度代谢性酸中毒（pH<7.2）的患者，加用5%碳酸氢钠125~250ml静脉滴注，肾功能正常的患者效果更好，无酸中毒不建议常规使用。

1高钾血症1.2标准化处理流程③第三步：清除体内多余钾，这是根治高钾的手段。对于有残余肾功能、尿量正常的患者，给予呋塞米100mg静脉推注，促进钾经尿液排出；轻度高钾患者可口服环硅酸锆钠10g冲服，1~2小时即可降钾，安全性远优于传统的聚苯乙烯磺酸钠；重度高钾、尤其合并少尿无尿的患者，必须紧急启动血液透析，这是目前降钾最快最确切的手段，我们科室现在规定，重度高钾必须30分钟内启动透析，不能等。

1高钾血症1.3处理后监测处理后每1~2小时复查血钾和心电图，直到血钾恢复正常，24小时内每日监测2次，避免血钾反弹。前年冬天我接诊过一个规律透析的患者，一天吃了3个椰子，过来血钾7.2mmol/L，我们15分钟就推了钙、联系透析，透析完血钾正常，患者第二天就出院了，要是晚半个小时，后果不堪设想。

2尿毒症合并急性左心衰竭（肺水肿）这是透析患者第二位常见的急症，绝大多数都是容量负荷过多导致的，处理和普通心衰有很大区别。

2尿毒症合并急性左心衰竭（肺水肿）2.1初始稳定处理患者立即取半卧位或端坐位，高流量吸氧，存在低氧血症的立即予无创呼吸机正压通气，烦躁的患者适当给予吗啡镇静，降低氧耗。

2尿毒症合并急性左心衰竭（肺水肿）2.2快速减轻容量负荷①利尿：有残余肾功能的患者，立即予呋塞米80~120mg静脉推注，无尿的透析患者不要等利尿，直接启动超滤。②血管扩张：血压高于160/90mmHg的患者，立即予硝酸甘油或硝普钠静脉泵入，硝普钠从0.3μg/(kgmin)开始，根据血压调整，把收缩压控制在140mmHg左右，不要降得过低。这里我要强调：肾内科的急性左心衰90%以上是容量多了，千万不要把患者因为缺氧导致的血压下降误判为心源性休克，盲目补液，我见过很多基层转来的患者，就是因为误判补液，导致病情加重，过来我们超滤2000ml左右就明显好转。③紧急超滤：对于药物治疗无效、尤其少尿无尿的患者，1小时内启动血液超滤，上机后先以20~30ml/(kgh)的速度脱水，优先把容量降到干体重范围，不需要先排毒，只要容量下来，心衰很快就能缓解，这是肾内科急性左心衰最有效的手段，不要拖延。

3急性肾后性尿路梗阻急性肾后性梗阻是最容易被漏诊的可逆性急症，处理流程非常清晰。

3急性肾后性尿路梗阻3.1快速诊断所有不明原因的少尿无尿、腰痛、肉眼血尿患者，床旁超声90%可以明确诊断，超声看不清楚的做腹部CT，不要耽误。

3急性肾后性尿路梗阻3.2急诊处理流程下尿路梗阻（前列腺增生、尿道结石）首先留置尿管，尿管置入失败的急诊做耻骨上膀胱造瘘；双侧上尿路梗阻，优先处理梗阻严重、残余肾功能好的一侧，首选急诊输尿管支架置入，置入失败的做经皮肾造瘘，快速解除梗阻。

3急性肾后性尿路梗阻3.3梗阻后管理梗阻解除后会进入多尿期，每天尿量可以达到3000~5000ml，这个阶段很容易出现低血钾、低血钠，我遇到过一个患者，造瘘后三天没监测电解质，血钾掉到2.7mmol/L出现频发室早，所以多尿期必须每天复查电解质，及时补充水电解质，避免出现新的急症。

4其他常见急症处理原则4.1尿毒症脑病患者出现嗜睡、烦躁、抽搐，首先排除脑出血、脑梗死，确诊后急诊血液透析，多数患者透析1~2次即可清醒，镇静优先选择短效药物，避免使用经肾排泄的长效镇静药，避免加重昏迷。

4其他常见急症处理原则4.2急进性肾小球肾炎患者短期内血肌酐进行性升高，伴随肉眼血尿、蛋白尿，肾穿刺确诊后，尽快启动激素冲击治疗，I型抗GBM病必须优先做血浆置换，不要拖延，越早干预肾功能恢复的概率越高。

4其他常见急症处理原则4.3肾病综合征合并肾静脉血栓肾病综合征患者突然出现腰痛、肉眼血尿、少尿，高度怀疑本病，CTA确诊后立即启动低分子肝素抗凝，大块血栓合并肺栓塞风险的，可选择溶栓或者介入取栓。讲完常见急症的处理流程，很多人觉得处理完急症就结束了，实际上，肾内科急症多数都和长期管理不规范有关，处理后的风险防控和误区规避，才是降低再发风险的关键，接下来我们梳理这部分内容。03ONE肾内科急症处理后的风险防控与常见误区规避

1诱因溯源与长期管理1.1透析患者的长期管理我们统计过，透析患者的急症70%以上是透析不充分、饮食控制不当导致的，高钾血症几乎都是吃了高钾食物（水果、坚果、肉汤、腌制品）导致的，急性左心衰都是透析间隔太长、水摄入太多导致的。所以每次急症处理好转后，我都会亲自跟患者和家属反复交代饮食禁忌，要求规律透析，我常跟患者说，你多漏吃一次透析，就多一次进抢救室的风险，很多患者好了伤疤忘了疼，必须反复强调。

1诱因溯源与长期管理1.2非透析CKD患者的长期管理非透析患者的AKI多数是乱用肾毒性药物导致的，比如退烧用的非甾体类抗炎药、偏方、氨基糖苷类抗生素，所以处理好转后，要给患者整理一份禁用肾毒性药物的清单，要求每3个月复查一次肾功能和电解质，不要等到少尿了才来就诊。

2临床常见处理误区梳理2313.2.1高钾血症处理误区：不先推钙保护心肌，等血钾结果再启动处理，重度高钾仅用口服降钾药拖延，不及时透析，这几个误区都是致命的，必须避免。3.2.2急性左心衰处理误区：盲目补液扩容，把容量负荷过多导致的低血压误判为低血容量，不敢早期启动超滤，耽误病情。3.2.3AKI处理误区：不先排除肾后性梗阻，上来就用利尿剂、补液，耽误可逆性病因的处理。

3建立急症绿色通道与多学科协作我们科室现在和泌尿外科、ICU、影像科建立了肾内科急症绿色通道，急性梗阻患者半小时内可以安排操作，重度高钾、急性心衰患者30分钟内可以启动透析，重症患者10分钟内可以请到相关科室会诊，不要自己硬扛，多学科协作可以大幅降低死亡率。总结今天我们从初始识别评估、分病种标准化处理，到后续风险防控，完整梳理了肾内科急症的处理流程，最后我结合26年的临床经验，再做一个精炼总结：肾内科急症处理的