医学26年：女性性腺功能减退症 查房课件

1查房病例导入与概述演讲人2026-05-02目录01.查房病例导入与概述02.女性性腺功能减退症的基础认知03.女性性腺功能减退症的诊断流程04.女性性腺功能减退症的治疗与长期管理05.查房病例复盘06.总结医学26年：女性性腺功能减退症查房课件各位住院医师、进修医师，大家好，我从事妇产科内分泌临床工作已经26年，接触过不下数百例各类女性性腺功能减退症患者，最深的感触就是：这个疾病的漏诊误诊率远高于我们的预期，很多患者辗转多家医院才得到确诊，耽误了最佳干预时机。今天借着教学查房的机会，我先给大家引入上周我收治的一例病例，再和大家一起梳理这个疾病的规范诊疗，本次查房的核心目标是：掌握疾病的定义与分类、熟悉标准化诊断流程、掌握个体化治疗原则，最终提高大家对不典型病例的识别能力。01查房病例导入与概述ONE1临床病例导入本次查房的病例是一位22岁已婚女性，因「原发性闭经6年，未避孕未孕1年」入院。患者16岁时仍无月经初潮，第二性征未发育，当地医院检查发现促卵泡生成素（FSH）偏低，直接诊断为多囊卵巢综合征，断断续续服用达英-35调经6年，婚后促排卵3次均未成功受孕，因此转入我院进一步诊疗。这个病例非常典型，也是临床上最容易误诊的类型，我们今天就围绕这个疾病展开学习。2本次查房学习目标本次学习的核心目标分为三层：第一，掌握女性性腺功能减退症的定义、分型与常见病因；第二，建立标准化的临床诊断思路，减少漏诊误诊；第三，掌握不同类型疾病的个体化治疗原则与长期管理规范，满足患者的生理与生育需求。接下来我们先从疾病的基础认知开始，逐步展开讲解。02女性性腺功能减退症的基础认知ONE1疾病定义女性性腺功能减退症是指由于先天或后天因素，导致女性卵巢合成、分泌雌激素、孕激素等性激素的功能部分或完全丧失，进而引发的一系列临床综合征。根据病变部位的不同，临床分为两类：一类是病变位于卵巢本身，称为原发性性腺功能减退症，也叫高促性腺激素性性腺功能减退症；另一类是病变位于下丘脑或垂体，卵巢本身功能正常，称为继发性性腺功能减退症，也叫低促性腺激素性性腺功能减退症。我刚参加工作的时候，国内对这个疾病还没有统一的诊疗共识，很多基层医院把原发性闭经直接归为先天发育异常，不做进一步干预，耽误了很多年轻患者，这些年我们对这个疾病的认识已经深入很多，但误诊的情况依然常见。2病因分型2.1原发性性腺功能减退症（高促性腺激素型）病变原发于卵巢，卵巢对促性腺激素无反应，因此循环中FSH、黄体生成素（LH）升高，雌激素水平降低，常见病因分为先天性和获得性两类：2病因分型2.1.1先天性病因最常见的是Turner综合征，核型多为45,XO或嵌合型，我门诊去年接诊过一个12岁小姑娘，因为身高比同龄孩子矮10cm来就诊，查染色体确诊Turner综合征，早期干预不仅能促进第二性征发育，还可以改善终身高，预后很好。其他先天性病因还包括先天性卵巢发育不全、17α-羟化酶缺乏症、卵巢抵抗综合征等。2病因分型2.1.2获得性病因最常见的是卵巢早衰，也就是40岁之前出现的卵巢功能衰退，其次是放化疗导致的卵巢损伤，我十几年前接诊过一个19岁霍奇金淋巴瘤患者，化疗前没有做生育力保存，化疗结束后2年就出现闭经，FSH升高到100IU/L以上，非常可惜，现在我们都会提前和血液科沟通，对有需求的年轻患者提前做生育力保存，诊疗已经规范很多。其他获得性病因还包括卵巢手术损伤卵巢血供、自身免疫性卵巢炎、腮腺炎病毒累及卵巢等。2病因分型2.2继发性性腺功能减退症（低促性腺激素型）病变位于下丘脑或垂体，促性腺激素分泌不足，导致卵巢无法正常合成性激素，卵巢本身功能正常，这是临床上最容易漏诊的类型，常见病因也分为下丘脑性和垂体性两类：2病因分型2.2.1下丘脑性病因包括器质性和功能性两类：器质性最常见的是卡尔曼综合征，也就是合并嗅球发育不全的低促性腺激素性性腺发育不全；功能性病因非常常见，我每个月门诊都能碰到2~3例，多是年轻小姑娘为了减肥过度节食、体重骤降，或是职业运动员、芭蕾演员过度运动，或是长期精神应激，导致下丘脑促性腺激素释放激素分泌异常，进而引发性腺功能减退。2病因分型2.2.2垂体性病因常见的包括泌乳素瘤、垂体腺瘤、席汉综合征、垂体手术或放疗损伤、空蝶鞍综合征等。席汉综合征现在因为产科急救水平提高已经很少见，但我刚工作的时候每年都能收2~3例，都是产后大出血没有及时输血，导致垂体缺血坏死，之后长期闭经、无乳、脱发，对健康影响很大。3临床表现3.1.1青春期前发病核心表现是原发性闭经，第二性征不发育或发育不良。Turner综合征多伴有身材矮小、蹼颈、肘外翻等先天畸形；低促性腺激素性性腺发育不全的患者往往身高正常甚至偏高，因为雌激素缺乏会导致骨骺闭合延迟，我们今天的病例，患者父亲身高168cm、母亲身高155cm，患者身高达到168cm，就是这个原因。3临床表现3.1.2青春期后发病核心表现是继发性月经稀发、闭经，性欲减退，不孕，同时会出现潮热、出汗、阴道干涩等低雌激素症状，长期发病会导致骨质疏松、心血管疾病风险升高。3临床表现3.2按病变部位划分原发性性腺功能减退症仅表现为低雌激素症状，除非合并其他内分泌疾病，多无全身多系统症状；继发性性腺功能减退症如果是垂体病变导致，可能合并肾上腺、甲状腺功能减退，出现乏力、低血压、脱发等全身症状，比如席汉综合征就是典型的多腺体功能减退。讲完疾病的基础表现，接下来我们重点梳理临床工作中最核心的诊断思路，这也是避免漏诊误诊的关键。03女性性腺功能减退症的诊断流程ONE1病史采集1.1核心生长发育病史首先要问清楚初潮年龄，月经变化过程，有没有闭经，第二性征发育时间，阴毛腋毛发育情况，对于原发性闭经的患者一定要追问嗅觉情况，卡尔曼综合征很多患者自幼嗅觉减退，自己不会主动说，我们今天的病例就是追问后才发现，患者从小就闻不到香味和臭味，之前一直没当回事。1病史采集1.2既往病史要明确有没有放化疗史、卵巢手术史、自身免疫病史，有没有产后大出血史，这些信息对病因诊断非常关键。1病史采集1.3生活史一定要问清楚近1~2年的体重变化，有没有节食减肥、剧烈运动，有没有长期精神压力大，这些功能性病因非常容易被忽略。2体格检查2.1全身检查常规测量身高、体重，计算BMI，评估第二性征Tanner分期，检查有没有蹼颈、肘外翻等先天畸形，检查有没有乳头溢乳，常规做简单的嗅觉测试，比如用酒精、风油精测试嗅觉是否正常。2体格检查2.2妇科检查重点检查外阴阴道发育情况，现在结合盆腔超声判断子宫、卵巢发育情况比单纯妇科检查更准确，所以常规需要做盆腔超声。3辅助检查3.1生殖激素检测这是诊断的核心，闭经患者随时可以检测，不需要等月经来潮，诊断的核心判读标准：①原发性性腺功能减退症：雌二醇（E2）<20pg/ml，FSH>40IU/L；②继发性性腺功能减退症：E2<20pg/ml，FSH、LH处于正常低限或低于正常。同时要常规检测泌乳素、促甲状腺激素、皮质醇，排除其他内分泌疾病。3辅助检查3.2.1盆腔超声观察子宫大小、卵巢体积、基础卵泡数量，Turner综合征多表现为条索状卵巢、子宫体积小；低促性腺激素性性腺发育不全患者卵巢体积正常，多无优势卵泡发育。3辅助检查3.2.2鞍区磁共振成像所有低促性腺激素性性腺功能减退患者都需要做鞍区MRI，排除垂体肿瘤、嗅球发育异常，我们今天的病例就是MRI发现双侧嗅球缺如，才确诊卡尔曼综合征，之前当地医院没有做这个检查，所以误诊了6年。3辅助检查3.3遗传学检查所有原发性性腺功能减退患者都需要做染色体核型分析，不仅可以明确病因，还可以指导后续治疗，比如如果是46,XY的性腺发育不全，需要手术切除发育异常的性腺，避免发生恶变。4诊断与鉴别诊断诊断的流程非常清晰，分三步：第一步，通过病史、激素检查明确是否存在性腺功能减退；第二步，根据FSH水平明确病变部位是原发还是继发；第三步，通过辅助检查明确具体病因。最需要鉴别的疾病是多囊卵巢综合征，两者都可表现为闭经、不孕，但多囊卵巢综合征雌激素水平正常，FSH多正常，多伴有高雄激素症状，临床上很多低促性腺激素性性腺发育不全被误诊为多囊，就是因为没有仔细分析激素结果，把低FSH误认为多囊的FSH正常，耽误了患者的治疗。明确诊断之后，接下来就是个体化治疗，这是改善患者预后的核心，接下来我们讲解治疗原则和长期管理。04女性性腺功能减退症的治疗与长期管理ONE1治疗总体目标我从医26年最深的体会是，这个疾病的治疗不能只盯着月经来潮，核心目标有三个：第一，促进第二性征发育，建立正常月经，改善患者的心理状态和生活质量；第二，预防长期低雌激素导致的骨质疏松、心血管疾病等远期并发症；第三，满足患者的生育需求，帮助患者实现生育愿望。很多年轻姑娘得了这个病，非常自卑，不敢谈恋爱、社交，我们治疗不仅要治身体的疾病，还要帮她们恢复信心，回归正常生活。2分型个体化治疗2.1.1激素补充治疗是核心只要没有禁忌证，都要尽早开始干预，青春期发病的患者从小剂量雌激素开始，逐步加量，促进子宫和第二性征发育，当子宫发育接近正常、子宫内膜增厚后，加用孕激素做雌孕激素序贯治疗，维持规律月经，一直用到自然绝经年龄。很多患者担心激素补充会发胖、致癌，其实规范的激素补充非常安全，获益远大于风险，我们要做好患者的健康教育。2分型个体化治疗2.1.2生育管理大部分原发性性腺发育不全的患者没有自身功能卵泡，需要通过供卵辅助生殖实现生育，部分卵巢抵抗综合征患者可能出现偶发排卵，可以尝试促排卵治疗，有一定的成功率。2分型个体化治疗2.2.1功能性病因的治疗首先去除病因，调整生活方式，逐步恢复体重到正常范围，很多患者恢复体重后1~3个月，下丘脑功能就能自行恢复，月经自然来潮，不需要长期用药。我三年前接诊过一个18岁的芭蕾演员，闭经两年，BMI只有16.8，调整饮食把体重涨到18.5后，三个月就恢复了月经，后来也自然怀孕了，预后非常好。2分型个体化治疗2.2.2器质性病因的治疗泌乳素瘤首选溴隐亭治疗，大部分患者泌乳素降到正常后，卵巢功能就能自行恢复，月经来潮，有生育需求的患者也能自然排卵；卡尔曼综合征、特发性低促性腺激素性性腺发育不全，没有生育需求的患者做雌孕激素序贯补充，促进第二性征发育；有生育需求的患者用GnRH脉冲治疗或者促性腺激素治疗，排卵率可以达到80%以上，妊娠率可以达到60%以上，我们今天的病例就是用GnRH脉冲治疗三个月就成功排卵，现在已经怀孕8周，胚胎发育正常。席汉综合征需要多激素补充，除了性腺激素，还要补充肾上腺皮质激素和甲状腺激素，个体化调整剂量。3长期管理3.1骨骼健康管理长期低雌激素是骨质疏松的明确高危因素，所有患者都要定期监测骨密度，常规补充钙剂和维生素D，规范激素补充能有效降低骨质疏松的风险。我之前接诊过一个32岁的卵巢早衰患者，确诊后因为担心激素副作用一直不用药，十年后查骨密度已经是重度骨质疏松，不小心摔了一跤就发生了股骨骨折，非常可惜，所以一定要强调长期规范管理的重要性。3长期管理3.2心血管健康管理雌激素对心血管有明确的保护作用，Turner综合征等先天性性腺发育不全患者本身就容易合并心血管畸形，规范激素补充能降低心血管事件的风险，要定期监测血压、血糖、血脂。3长期管理3.3心理管理这个疾病好发于年轻女性，超过半数的患者存在不同程度的焦虑、抑郁情绪，我们要主动和患者沟通，做好健康教育，必要时请心理科干预，帮助患者建立生活信心。讲完理论内容，我们回到今天查房的病例，做一个复盘，帮助大家巩固知识点。05查房病例复盘ONE1病例特点总结患者22岁，已婚，因「原发性闭经6年，未避孕未孕1年」入院，自幼嗅觉减退，查体：身高168cm，BMI21.2，第二性征TannerB2P1，染色体核型46XX，激素提示FSH2.3IU/L，LH1.1IU/L，E216pmol/L，泌乳素、甲状腺功能正常，鞍区MRI提示双侧嗅球发育不全，盆腔超声提示子宫偏小，卵巢体积正常，未见基础卵泡。2诊断梳理最终确诊为：继发性低促性腺激素性性腺功能减退症，卡尔曼综合征，原发性不孕，之前的多囊卵巢综合征诊断是误诊。3治疗方案总结先给予小剂量雌孕激素序贯治疗3个月，促进子宫和第二性征发育，之后给予GnRH脉冲治疗促排卵，治疗3个月获得临床妊娠，目前定期随访，胚胎发育正常。06总结ONE总结今天我们教学查房讨论的女性性腺功能减退症，是一类病