2026周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识

2026周围神经病理性疼痛诊疗中国专家共识一、引言二、定义与分类（一）定义周围神经病理性疼痛是指由周围神经的原发性损害或功能障碍所引起的疼痛。疼痛的产生与神经纤维的损伤、异位放电、中枢敏化以及炎症反应等多种机制相关。（二）常见病因分类PNP的病因多样，常见包括：1.代谢性疾病：如糖尿病性周围神经病。2.感染性疾病：如带状疱疹后神经痛、HIV相关性周围神经病。3.自身免疫性疾病：如吉兰-巴雷综合征、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。4.神经压迫与嵌压：如腕管综合征、跗管综合征。5.创伤与手术：如术后神经痛、幻肢痛、残肢痛。6.肿瘤相关：如神经瘤、肿瘤浸润或压迫神经。7.遗传性疾病：如遗传性运动感觉神经病。8.中毒性：如药物、酒精、重金属中毒。三、流行病学周围神经病理性疼痛在普通人群中患病率较高，尤其在中老年人群中更为常见。不同病因导致的PNP其流行病学特征各异，部分疾病可严重影响患者的劳动能力和生活质量，造成显著的社会经济负担。四、临床表现与评估（一）临床表现特点1.疼痛性质：多表现为自发性疼痛（如烧灼感、电击样痛、针刺样痛、撕裂痛、紧箍痛等）和诱发性疼痛（如痛觉超敏、痛觉过敏）。2.疼痛分布：通常与受损神经的支配区域相关，但也可出现牵涉痛或扩散痛。3.伴随症状：可伴有感觉异常（如麻木感、蚁行感、瘙痒感）、感觉缺失、运动功能障碍（如肌无力、肌萎缩）和自主神经功能障碍（如皮肤温度改变、出汗异常、皮肤颜色改变）。4.病程：可为急性或慢性，慢性PNP病程通常持续超过三个月。（二）评估方法1.病史采集：详细询问疼痛的起病时间、部位、性质、程度、诱发及缓解因素、病程、既往诊治经过、伴随症状、基础疾病（如糖尿病、自身免疫病等）、手术史、外伤史、用药史及家族史。2.体格检查：重点进行神经系统检查，包括感觉（触觉、痛觉、温度觉、振动觉）、运动（肌力、肌张力、腱反射）和自主神经功能检查。注意有无压痛、Tinel征、感觉过敏或缺失区域。3.疼痛评估量表：*疼痛强度评估：视觉模拟评分法（VAS）、数字评价量表（NRS）。*生活质量评估：如SF-36、EQ-5D等。*情绪评估：如焦虑抑郁量表（HADS、PHQ-9、GAD-7）。4.实验室检查：根据临床怀疑的病因进行相应检查，如血糖、糖化血红蛋白、维生素B12、叶酸、甲状腺功能、自身抗体、感染标志物等。5.神经电生理检查：包括神经传导速度（NCV）和肌电图（EMG），是诊断周围神经病变的重要客观指标，可评估神经损伤的部位、性质（轴索或脱髓鞘）和严重程度。6.影像学检查：如超声、MRI等，有助于发现神经受压、肿瘤、炎症等结构性病变。7.其他：如皮肤活检（评估表皮内神经纤维密度）、定量感觉测试（QST）等，可在有条件的单位选择性开展。五、诊断标准与流程（一）诊断标准PNP的诊断主要基于以下几点：1.存在提示周围神经损伤或病变的病史和/或体征。2.疼痛表现为符合神经病理性疼痛的特征（如烧灼痛、电击样痛、针刺样痛等），或疼痛分布与受损神经支配区域一致。3.辅助检查（如神经电生理、影像学、实验室检查等）证实存在周围神经损伤或病变，或排除其他非神经病理性疼痛病因。4.需排除中枢神经系统疾病或其他原因导致的疼痛。（二）诊断流程1.初步评估：根据患者主诉的疼痛性质和部位，结合病史和体格检查，判断是否高度怀疑PNP。2.进行神经病理性疼痛筛查量表评估，对筛查阳性者进一步检查。3.针对性选择实验室检查、神经电生理检查和/或影像学检查，以明确病因和病变部位。4.综合所有临床信息，做出PNP的诊断，并尽可能明确其病因。5.对诊断困难或治疗效果不佳者，应考虑多学科会诊或转诊至疼痛专科、神经内科等相关专科。六、治疗原则与方法PNP的治疗目标是缓解疼痛，改善感觉功能和生活质量，预防或减少并发症，并尽可能针对病因进行治疗。治疗应遵循个体化、多模式、综合治疗的原则。（一）病因治疗针对明确病因的PNP，应积极进行病因治疗，如控制血糖（糖尿病性周围神经病）、抗病毒治疗（带状疱疹）、免疫调节治疗（自身免疫性神经病）、解除神经压迫（如腕管综合征的手术治疗）、补充维生素（如维生素B12缺乏）等。（二）药物治疗药物治疗是PNP的主要治疗手段。应根据患者的具体情况（如年龄、基础疾病、药物耐受性、合并用药等）选择合适的药物，并注意剂量滴定和不良反应监测。1.一线药物：*钙通道调节剂：如普瑞巴林、加巴喷丁。其作用机制主要与调节电压门控钙通道有关，对多种PNP有效。*5%利多卡因贴剂：适用于局部疼痛区域相对局限的患者。*三环类抗抑郁药（TCAs）：如阿米替林，尤其适用于合并抑郁或睡眠障碍的患者。注意其心脏毒性和抗胆碱能副作用，老年患者慎用。*5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：如文拉法辛、度洛西汀。对多种PNP有效，副作用相对TCAs较少。2.二线药物：*阿片类镇痛药：如羟考酮、吗啡等。由于其成瘾性和耐受性风险，通常作为其他药物治疗无效时的选择，需严格评估获益与风险，并在专科医师指导下使用。*曲马多：具有弱阿片受体激动作用和5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制作用，可用于中重度PNP。3.其他药物：如局部辣椒素贴剂、抗惊厥药（如卡马西平、奥卡西平，对三叉神经痛等神经病理性疼痛效果较好）等，可根据具体情况酌情使用。4.药物治疗原则：*从小剂量开始，逐渐滴定至有效剂量或最大耐受剂量。*注意药物相互作用和不良反应。*单一药物治疗效果不佳时，可考虑机制不同的药物联合应用，但需注意简化方案，避免过多药物联用增加不良反应风险。*治疗过程中定期评估疗效和安全性，根据情况调整治疗方案。（三）非药物治疗1.物理治疗与康复训练：如经皮神经电刺激（TENS）、干扰电疗、针灸、推拿、运动疗法等，有助于缓解疼痛，改善神经功能和肢体功能。2.心理治疗：PNP患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，心理支持、认知行为疗法（CBT）等心理干预措施可改善患者的情绪状态和应对能力，提高治疗依从性和生活质量。3.微创介入治疗：对于药物治疗效果不佳或副作用不能耐受的患者，可考虑在有经验的中心进行微创介入治疗，如神经阻滞（局部麻醉药、糖皮质激素等）、脉冲射频治疗、臭氧治疗、等离子治疗等。治疗前需严格评估患者情况，明确适应证和禁忌证。4.手术治疗：主要用于解除神经压迫（如肿瘤、骨折、嵌压综合征）、修复神经损伤或治疗顽固性神经瘤等。（四）综合治疗与多学科协作PNP的管理往往需要多学科团队的协作，包括疼痛科、神经内科、神经外科、骨科、内分泌科、康复科、心理科等。根据患者的具体情况，制定个体化的综合治疗方案，以达到最佳的治疗效果。七、特殊人群的处理（一）老年患者老年患者常合并多种基础疾病，肝肾功能减退，药物代谢能力下降，易发生药物相互作用和不良反应。治疗时应优先选择安全性高、副作用小的药物，从小剂量开始，缓慢滴定，加强监测。（二）儿童患者儿童PNP的病因、临床表现和治疗可能与成人有所不同。药物选择需考虑儿童的生理特点和安全性，严格按照年龄和体重调整剂量。非药物治疗如物理治疗和心理支持尤为重要。（三）妊娠期和哺乳期患者治疗需权衡药物对母婴的潜在风险。应尽可能选择对胎儿/婴儿影响较小的药物，在专科医师和产科医师共同指导下进行。（四）合并精神心理障碍患者此类患者疼痛往往更顽固，需同时积极治疗精神心理问题，可联合使用抗抑郁药或抗焦虑药，并辅以心理治疗。八、预后与展望PNP的预后因病因、诊断及时与否、治疗是否规范以及患者的依从性等因素而异。早期诊断和积极的综合治疗有助于改善预后。部分PNP患者病程迁延，治疗难度大，需要长期管理。未来，随着对PNP发病机制研究的深入，新的治疗靶点和药物将不断涌现，如针对离子通道、神经炎症、神经营养因子等的治疗策略。同时，精准医疗和个体化治疗将成为趋势，结合基因检测、生物标志物等手段，实现更精准的诊断和治疗。多学科协作模式的进一步推广和优化，