2026胃癌诊疗规范版

2026胃癌诊疗规范版引言胃癌作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其高发病率与死亡率持续对人类健康构成严峻挑战。随着医学科学的不断进步，胃癌的诊疗理念、技术与策略亦在持续更新与完善。为进一步规范临床实践，提高胃癌诊疗水平，改善患者预后及生活质量，我们结合最新的循证医学证据与临床实践经验，制定本《2026胃癌诊疗规范版》。本规范旨在为临床医师提供系统性的指导，涵盖胃癌的流行病学、诊断、治疗及随访等关键环节，强调多学科协作（MDT）在全程管理中的核心作用，并注重个体化与精准化诊疗策略的实施。一、概述（一）流行病学近年来，全球胃癌发病率总体呈现稳中有降的趋势，但在部分地区及特定人群中仍维持较高水平。东亚地区，包括中国、日本、韩国，仍是胃癌高发区域。值得注意的是，胃癌的发病年龄谱略有变化，年轻患者（<40岁）的比例较前略有上升，其临床病理特征与预后是否存在差异，仍需进一步研究。男性发病率普遍高于女性。（二）危险因素胃癌的发生是环境因素与遗传因素共同作用的结果。已明确的危险因素包括幽门螺杆菌（Hp）感染、吸烟、高盐饮食、腌制食品摄入、新鲜蔬菜水果摄入不足、有胃癌家族史等。Hp感染被认为是胃癌最重要的可控危险因素。此外，胃食管反流病、萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生等癌前病变亦是重要的预警信号。（三）病因与发病机制胃癌的病因及发病机制复杂，尚未完全阐明。目前认为，Hp感染通过诱发慢性炎症、氧化应激、DNA损伤及表观遗传改变等多种途径参与胃癌的发生发展。此外，EB病毒感染、遗传突变（如CDH1基因突变与遗传性弥漫型胃癌）、细胞凋亡调控异常、血管生成及肿瘤微环境改变等均在胃癌的演进中扮演重要角色。Correa提出的"慢性非萎缩性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌"的演进模式仍是理解胃癌发生发展的经典框架。（四）临床病理分型与分期1.TNM分期：采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的TNM分期系统（最新版），该分期系统基于肿瘤浸润深度（T）、区域淋巴结转移情况（N）和远处转移（M）进行综合评估，是指导治疗和判断预后的重要依据。2.组织学分型：以腺癌最为常见，包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等。其他少见类型包括腺鳞癌、鳞癌、未分化癌等。Lauren分型将胃癌分为肠型、弥漫型和混合型，具有一定的临床和预后意义。二、诊断（一）临床表现早期胃癌多无明显症状，部分患者可出现非特异性消化不良症状，如上腹不适、隐痛、饱胀感、食欲减退等，易被忽视。进展期胃癌可出现上腹痛加重、体重下降、贫血、乏力、呕血、黑便、梗阻等症状。晚期胃癌可触及上腹部肿块，出现腹水、黄疸及其他转移相关症状。（二）诊断方法1.胃镜检查及活检：是诊断胃癌的金标准。胃镜可直接观察胃黏膜病变的部位、形态、大小，并能对可疑病灶进行多点、多块活检，以提高诊断准确率。对于微小病变、平坦型病变，应仔细观察，必要时结合染色、放大、窄带成像（NBI）等技术，以提高早期胃癌的检出率。活检组织应进行病理组织学检查，明确病理类型。2.影像学检查：*计算机断层扫描（CT）：是胃癌术前分期、评估疗效及监测复发的常用方法，可清晰显示肿瘤大小、浸润深度、与周围脏器关系及淋巴结转移和远处转移情况。推荐行增强CT扫描。*磁共振成像（MRI）：在评估肝脏转移、腹膜转移及判断肿瘤与邻近重要血管关系方面具有一定优势。*超声内镜（EUS）：对于判断肿瘤浸润深度（T分期）和区域淋巴结转移（N分期）具有较高的准确性，尤其适用于早期胃癌的分期及内镜治疗前评估。*正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）：对于探测远处转移及评估肿瘤代谢活性具有较高价值，主要用于晚期胃癌或怀疑有远处转移患者的评估，以及疗效评价和复发监测。*腹部超声：可用于初步筛查肝脏、腹腔淋巴结及腹水等情况。3.实验室检查：*血液学检查：包括血常规（贫血）、肝肾功能、电解质等，评估患者一般状况及器官功能。*肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原72-4（CA72-4）等对胃癌的诊断有一定辅助价值，但其特异性不高，主要用于疗效监测、复发预警及预后评估。4.其他检查：对于有条件的单位，可考虑行循环肿瘤细胞（CTC）、循环肿瘤DNA（ctDNA）等液体活检技术，其在早期诊断、疗效监测及预后判断方面的价值正在探索中。（三）诊断与鉴别诊断根据患者的临床表现、胃镜及活检病理结果，结合影像学检查，一般可明确诊断。诊断时应明确肿瘤的部位、大小、病理类型、分化程度及TNM分期。需与胃溃疡、胃息肉、胃平滑肌瘤、胃淋巴瘤等良性及恶性疾病相鉴别，主要依靠胃镜活检病理检查进行鉴别。（四）多学科协作（MDT）诊断对于初诊胃癌患者，尤其是进展期及晚期患者，建议进行MDT讨论，由胃肠外科、肿瘤内科、消化内科、放射科、病理科、放疗科等相关学科专家共同参与，制定个体化的诊断与治疗方案，以优化诊疗决策。三、治疗（一）治疗原则胃癌的治疗应遵循以手术为主的综合治疗原则，根据肿瘤的分期、患者的一般状况及器官功能状态，合理选择手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗手段，实施个体化精准治疗。MDT模式应贯穿于胃癌诊疗的全过程。（二）手术治疗手术是唯一可能治愈胃癌的方法。1.早期胃癌的手术治疗：*内镜治疗：对于符合适应症的早期胃癌（如黏膜内癌，无淋巴结转移风险），可考虑行内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD），具有创伤小、恢复快等优点。术后需严格病理评估，若存在切缘阳性、浸润深度超过预期等情况，应追加外科手术。*外科手术：对于不适合内镜治疗或内镜治疗后有残留/复发风险的早期胃癌患者，应行外科手术治疗。手术方式包括腹腔镜或开腹胃部分切除术（远端胃、近端胃或全胃切除），并进行相应区域的淋巴结清扫。2.进展期胃癌的手术治疗：*根治性手术：是进展期胃癌的主要治疗手段，目标是完整切除原发肿瘤，清扫区域淋巴结，达到R0切除（显微镜下无残留）。手术方式包括根治性远端胃大部切除术、根治性近端胃大部切除术、根治性全胃切除术等。淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫术。*腹腔镜手术：在有经验的医疗中心，腹腔镜手术可用于进展期胃癌的根治性切除，其安全性和有效性已得到证实。3.姑息性手术：对于无法行根治性切除的晚期胃癌患者，若出现出血、梗阻、穿孔等并发症，可行姑息性手术（如胃空肠吻合术、穿孔修补术、姑息性胃大部切除术等），以缓解症状，提高生活质量，延长生存期。（三）化学治疗化疗是胃癌综合治疗的重要组成部分，包括新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗。1.新辅助化疗：对于局部进展期胃癌（如T3/T4或N+），术前新辅助化疗可缩小肿瘤体积，降低临床分期，提高手术切除率和R0切除率，改善长期预后。常用方案包括以氟尿嘧啶类（5-FU、卡培他滨）、铂类（顺铂、奥沙利铂）、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）等药物组成的两药或三药联合方案。一般疗程为2-4周期，化疗后重新评估手术可行性。2.辅助化疗：对于术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期的胃癌患者，推荐行辅助化疗，以杀灭残留的微小转移灶，降低复发风险，提高无病生存期和总生存期。辅助化疗一般在术后4-6周开始，持续6个月左右。方案选择需考虑患者的耐受性、术后病理特征及新辅助化疗的疗效等。3.姑息化疗：对于晚期或转移性胃癌患者，无法手术治愈，姑息化疗可缓解症状，改善生活质量，延长生存期。一线化疗方案常选用两药或三药联合方案，如氟尿嘧啶类联合铂类±紫杉类/蒽环类。二线及后线化疗方案的选择应个体化，可考虑单药或联合方案，并可结合靶向治疗或免疫治疗。（四）放射治疗放疗在胃癌治疗中的应用相对有限，主要用于以下情况：1.术前放化疗：对于局部晚期、肿瘤侵犯较深或淋巴结转移较多的患者，术前放化疗可能提高手术切除率，但其疗效和安全性仍需更多高级别证据支持。2.术后辅助放化疗：对于术后病理证实有肿瘤残留（R1/R2切除）或区域淋巴结转移较多、局部复发风险高的患者，术后同步放化疗可能降低局部复发率。3.姑息性放疗：用于缓解晚期胃癌患者的疼痛、出血、梗阻等症状，提高生活质量。（五）靶向治疗随着对胃癌分子机制的深入认识，靶向治疗已成为晚期胃癌治疗的重要手段。1.抗HER2治疗：曲妥珠单抗联合化疗是HER2阳性（免疫组化3+或FISH+）晚期胃癌患者的一线标准治疗方案，可显著改善患者生存。2.抗血管生成治疗：雷莫芦单抗单药或联合紫杉醇可用于晚期胃癌的二线治疗。阿帕替尼是我国自主研发的小分子抗血管生成药物，可用于晚期胃癌的三线及以上治疗。3.其他靶点：针对c-MET、FGFR、Claudin18.2等靶点的药物临床试验正在进行中，有望为特定分子亚型的胃癌患者提供新的治疗选择。（六）免疫治疗免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）在晚期胃癌治疗中取得了突破性进展。1.PD-1抑制剂：对于微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的晚期胃癌患者，PD-1抑制剂单药治疗显示出较好的疗效。对于程序性死亡配体1（PD-L1）阳性（CPS≥10）的晚期胃癌患者，PD-1抑制剂联合化疗已被批准用于一线治疗。2.免疫联合治疗：PD-1抑制剂联合化疗、抗血管生成药物等策略正在积极探索中，以期进一步提高疗效。（七）支持治疗与姑息治疗支持治疗与姑息治疗应贯穿于胃癌治疗的始终，旨在预防和减轻患者的症状，改善生活质量，延长生存期。包括营养支持（肠内/肠外营养）、疼痛管理、心理干预、并发症处理（如腹水、肠梗阻、出血等）等。四、随访与监测（一）随访目的监测肿瘤复发或转移，评估治疗效果及不良反应，及时发现并处理长期并发症，提供心理支持和营养指导，提高患者生活质量。（二）随访时间与内容1.术后2年内：每3-6个月随访一次。每次随访应包括病史询问、体格检查、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）检测，每6-12个月行胃镜检查和胸腹部影像学检查（CT或超声）。2.术后2-5年：每6-12个月随访一次。内容基本同前，胃镜检查可适当延长间隔时间。3.术后5年以上：每年随访一次。重点进行病史询问、体格检查及肿瘤标志物检测，必要时行影像学及胃镜检查。（三）复发转移的诊断与处理随访过程中如发现肿瘤复发或转移，应及时进行全面评估，由MDT团队讨论制定个体化的治疗方案，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等，以改善患者预后。五、展望胃癌的诊疗仍面临诸多挑战，如早期诊断率有待提高、晚期患者预后不佳、耐药问题等。未来，随着精准医学的发展，基于分子分型的个体化治疗策略将更加成熟，液体活检、人工智能辅助诊断与治疗决策等新技