优化DIP病种目录 助推医保支付改革提质增效

优化DIP病种目录助推医保支付改革提质增效目录DIP支付改革背景与政策导向DIP病种目录优化核心举措地方实践与典型案例改革成效与数据支撑下一步工作展望0102030405DIP支付改革背景与政策导向01改革背景：传统支付方式的困境95%病种覆盖率过度医疗问题医院收入与项目数量挂钩，容易滋生"大处方""大检查"现象，医疗服务偏离临床实际需求费用增长失控医疗资源浪费严重，医保基金支出压力持续加大，基金可持续性面临严峻挑战患者负担加重不必要的检查用药推高个人支出，影响就医体验，损害医患信任关系三年行动计划启动2021年国家医保局启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，拉开改革大幕四个全覆盖目标2025年底全国393个统筹地区实现统筹区、医疗机构、病种、医保基金全覆盖病种与基金覆盖率改革目标明确，病种覆盖率达95%，医保基金覆盖率达80%政策框架：DIP支付改革顶层设计总额预算管理合理编制医保基金年度支出预算，科学测算并确定按病种付费的总额控制目标，建立基金收支平衡机制，确保医保支付可持续。动态调整与协商谈判机制分组方案原则上每两年动态调整一次，医保部门与医疗机构建立协商谈判机制，就病种分值、支付标准等核心要素充分沟通达成一致。2021年DRG/DIP三年行动计划明确改革路线图与时间表2024年2.0版分组方案优化分组规则与临床适配2025年按病种付费管理暂行办法规范核心要素与支付标准2026年DIP3.0版分组方案即将发布，进一步提升临床适配度DIP病种目录优化核心举措02优化路径一：大数据驱动的科学分组国家医保信息平台采集病例数据3.9亿条2023-2024年历史数据支撑2025年验证数据确保贴合临床最新发展多层次全国与地方数据校验分组效能分析来自临床、尊重临床分组结果依托全国医疗机构真实临床数据进行病种聚类，确保分组方案源于实际诊疗场景，反映临床真实规律资源消耗导向将病情相似、治疗方式相近、资源消耗相当的病例归为一组，实现医疗资源的合理配置与科学管理动态优化迭代根据医疗技术发展和临床实际持续完善分组规则，建立长效优化机制，保障分组方案与时俱进优化路径二：临床论证确保科学权威25个专业97名专家2026年3月组织实施论证规模覆盖普通外科、妇科、产科、骨科、新生儿科等25个专业97名专家由卫生健康部门协调中华医学会、中华口腔医学会推荐产生国家卫生健康委、国家疾控局等部门协同配合论证重点围绕3.0版分组规则调整涉及的病种展开论证前期收集的1.2万条意见建议纳入论证范围国家卫生健康委医院管理研究所专家全程参与优化路径三：分组规则持续完善DIP和DRG融合发展增加排除列表借鉴DRG分组做法，增加不作为主要诊断的排除列表增加先期分组符合入组规则的新生儿、器官移植等病例可直接进入先期分组完善病种分组规则手术路径归并对手术操作路径相似、资源消耗相同或相近的病种进行归并病例轻重细化对因病例轻重程度不同而资源消耗差异较大的病种进行细化完善手术操作入组规则联合手术合并将临床上常见的联合手术进行病种合并操作归并将临床治疗方式和资源消耗相近的手术操作进行归并优化颗粒度优化分组颗粒度，提升临床适配度优化路径四：意见收集机制常态化30.2%采纳率2026年目录更契合临床实际需求371收集意见112采纳意见多渠道意见收集反馈机制局网站、微信公众号、邮箱、热线电话、现场座谈等多元渠道全面收集意见黄山市作为国家意见收集反馈标准化试点，率先建立规范化机制经论证采纳有效意见约112条，推动目录分组优化意见收集重点领域优化部分病种的分组逻辑更新疾病诊断和手术操作编码反映临床实际诊疗需求提出新技术新病种单独成组建议优化路径五：基层病种目录专项建设同病同分值同系数宁德市283个基层病种纳入目录实行同病同分值同系数管理，结算系数统一按县（市）二级甲等医疗机构标准执行吉安市134个重点满足常见病诊疗需求设置基层病种，重点满足基层医疗机构常见病、多发病诊疗需求，促进分级诊疗鼓励基层收治鼓励基层医疗机构积极收治常见病、多发病等适宜基层收治的病种，充分发挥基层医疗机构的服务功能，提升基层诊疗能力与服务水平。引导患者下沉引导轻症患者有序下沉至基层就诊，有效缓解上级医院诊疗压力，推动形成"基层首诊、双向转诊"的分级诊疗格局。提高资源效率优化医疗资源配置，提高医疗资源整体使用效率，实现不同层级医疗机构的合理分工与协同发展。优化路径六：激励机制创新探索①支持基层分级诊疗基层病种实行同病同分值同系数管理②支持医院学科建设重点专（学）科倾斜支付，按等级差异化支持③支持医疗技术提升恶性肿瘤手术分值提高10%-15%；外请专家三、四级手术分值提高10%-15%④支持中医优势病种60个中医优势病种分值提高12%⑤支持中医中药发展中药饮片和中医诊疗项目占比≥15%，病种分值提高5%-10%安庆市2026年DIP激励机制试点城市5大支持方向5%-15%分值倾斜幅度地方实践与典型案例03案例1：黄山市意见收集标准化试点黄山市意见收集反馈标准化试点2025年7月国家认定国家医保局标准化试点实施方案广泛听取意见医疗机构、临床医生及社会各界59万病例数据历史结算数据样本库系统采集灰码规范填报医疗机构配合完成历史问题数据重报征集通报会多级专家代表参会研讨371收集意见112有效采纳30%

采纳率2026年目录分组更加契合临床实际案例2：吉安市2026版DIP目录库建设目录库组成数据来源2023-2025年运行数据专业论证临床专家论证44.837元/分基准单价早期康复病种入组条件明确入组标准，规范康复医疗服务付费流程基层病种等级系数统一等级系数设置为1，不同等级医疗机构执行同一标准案例3：商洛市病种目录动态调整调整依据国家DIP技术规范（2.0版）《医疗保障疾病诊断分类与代码》《医疗保障手术操作分类与代码》国家《DIP目录库（2.0版）》调整结果2606种本次病种库调整总数2222种核心病种384种综合病种提取DIP付费医疗机构近三年住院病例数据，通过临床病案"疾病诊断+治疗方式"随机组合穷举形成病种组合动态调整机制调整周期原则上以一个年度为一个调整周期调整条件医疗技术发展、国家政策调整、新技术新病种满足单独成组等组织流程由市医保经办处组织专家论证后定期进行调整案例4：赤峰市培训宣讲全覆盖培训组织2026年1月19日以视频会议形式组织召开DIP2.0优化版病种目录库培训宣讲会专家宣讲团自治区医保局、卫健委联合组建专家宣讲团授课会场设置主会场设于赤峰学院附属医院，各旗县区医保服务中心设分会场培训内容目录库修订要点DIP2.0优化版病种目录库的修订背景、核心调整内容、执行标准及操作要点清算工作讲解内蒙古自治区2025年年终清算相关工作系统讲解工作要求以学促干抓落实梳理培训要点形成任务清单聚焦清算提质效2025年度DIP清算工作需于四月底完成协同联动聚合力建立常态化沟通机制严把关口提通过率规范特例单议申报流程改革成效与数据支撑04成效一：医保基金使用效率显著提升全国层面3项核心指标地方实践3项典型案例改革成效数据对比费用控制机制DRG/DIP打包付费形成刚性约束，抑制过度医疗支付标准约束病种分组定价倒逼医院优化诊疗路径，降低成本行为模式转变检查互认、缩短住院日等协同改革释放叠加效应成效二：医疗机构行为模式转变行为转变收入来源转型从"卖更多药、做更多检查"转变为"以更合理的成本治好病"医生价值重估与诊疗方案合理性、患者康复质量挂钩资源回归本质向诊疗技术本身、患者健康结果回归管理提升绩效体系健全以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的绩效管理体系多科协同质控组织协调医保、医务、病案、信息、财务等相关科室数据真实可追溯确保医保结算清单各项指标真实、准确、可追溯成效三：基金清算效率大幅提高2026年5月完成2025年度清算2027年4月完成2026年度清算2028年3月常态化3月底前完成完成清算154个统筹地区截至2026年3月31日154个统筹地区完成上年度清算，覆盖全国30个省份覆盖率达全国统筹区总数的39%，超额完成试点任务7个省份完成全省清算：山东、宁夏、北京、河北、海南、天津、河南清算资金提前到位，大大缓解定点医药机构运营压力成效四：患者就医体验改善0.8秒住院费用结算系统平均响应时间2800万人次/日12亿+医保码覆盖服务质量保障医保部门配套监管考核，严防推诿重症、缩短住院、降低质量确保报销比例总体稳定，不将成本压力转嫁给患者就医便利性增强全国医保信息平台日均结算量超2800万人次超12亿人享受医保码便捷就医服务下一步工作展望05重点任务一：推进DIP3.0版分组方案落地01数据分析组织开展DIP3.0版分组调整数据分析02专家咨询开展更广范围的专家咨询论证03方案优化持续优化完善分组方案设计04验证沟通充分做好数据验证与意见沟通贴合临床实际确保新的分组方案更加贴合临床实际，充分考虑疾病诊疗的复杂性和多样性支付引导作用更好发挥医保支付引导作用，促进医疗机构规范诊疗行为、控制医疗成本分组颗粒度提升分组颗粒度与临床适配度，使病种分组更加精细、精准反