26年延续性护理实施课件

26年延续性护理实施课件演讲人2026-05-03

延续性护理的核心内涵与26年实践脉络延续性护理的未来发展展望延续性护理实施的常见痛点与优化策略延续性护理的标准化实施框架226年实践的三个发展阶段目录

各位护理同仁，大家好，我是从事临床护理及护理管理工作29年的张莉，从1997年我们科室首次自发开展出院患者上门随访服务算起，我亲历延续性护理的落地探索已经整整26年。今天的课件所有内容都来自一线实践的沉淀，从最初的摸索试错到现在的体系化运行，我会把完整的实施路径、痛点解决方案和未来展望全部分享给大家，希望能给各位的工作带来实际参考。01ONE延续性护理的核心内涵与26年实践脉络

延续性护理的核心内涵与26年实践脉络很多人对延续性护理的认知停留在“出院后打个电话问问情况”，但我们26年的实践证明，它是一套覆盖医院、社区、家庭的连续照护体系，核心是解决患者出院后“没人管、不会管、管不好”的痛点，降低再住院率，提升生活质量。

1延续性护理的核心定义我们常说的延续性护理，是指通过一系列的制度设计和服务安排，保证患者在不同照护场所（医院、社区、家庭）转移时，接受到的照护服务是连续、协调、无断点的，核心涵盖四个维度：一是信息的延续，即患者的病历、诊疗信息能在不同场所互通；二是管理的延续，即针对患者的照护方案是统一、连续调整的；三是关系的延续，即患者能和熟悉的医护人员保持长期稳定的沟通；四是服务的延续，即出院后的护理服务能匹配患者的实际需求。我至今还记得1998年冬天，我骑着自行车走40分钟到城郊的慢阻肺患者张大爷家随访，他之前一年住5次院，每次出院不到半个月就因为受凉、用药错误返院，我们跟进了半年后，他那年冬天第一次没有住院，看到他坐在院子里晒太阳给我递热水的时候，我就确定，这个事不管多难，都值得做下去。02ONE226年实践的三个发展阶段

226年实践的三个发展阶段我们的延续性护理不是一蹴而就的，是跟着政策导向、患者需求一步步迭代出来的，总共经历了三个阶段：1.2.11997-2006年：自发摸索阶段这个阶段国内还没有明确的延续性护理概念，我们的服务完全是出于临床痛点倒逼：当时内科病房超过60%的住院患者是慢病复发入院，很多人出院后根本不知道怎么护理，我们科室3个高年资护士自发抽休息时间，给出院的高风险慢病患者留联系方式，半个月打一次随访电话，严重的就上门送药、指导用药，没有经费、没有规范、没有专门的人员编制，全靠护士的责任心推动，10年里我们总共服务了不到2000名患者，但这些患者的年再住院率比没有接受服务的患者低38%，这组数据给了我们很大的信心。

226年实践的三个发展阶段1.2.22007-2017年：规范搭建阶段2007年原卫生部出台《慢性非传染性疾病预防控制规范》，我们医院正式成立了延续性护理管理小组，申请了专门的人员编制和经费，这10年我们主要做了三件事：一是建立了分病种的随访路径，针对脑卒中、糖尿病、髋关节置换术后等12个高频需求病种，制定了标准化的随访内容、频次、操作规范；二是和辖区内23家社区卫生服务中心签订了双向转诊协议，把常规随访、健康宣教下沉到社区，我们负责重点患者的上门指导和疑难问题处置；三是搭建了纸质的患者档案库，对所有纳入服务的患者全程记录照护情况。到2017年，我们的年服务量已经突破2万人次，患者满意度稳定在95%以上。

226年实践的三个发展阶段1.2.32018年至今：数字化体系化阶段2018年国家卫健委启动“互联网+护理服务”试点，我们借这个机会搭建了区域延续性护理信息平台，打通了医院、社区、患者端的数据壁垒，患者出院后病历自动同步到社区，患者可以通过小程序线上申请上门护理、上传健康数据，我们还接入了智能穿戴设备的监测数据，出现异常自动预警。到2023年，我们的服务已经覆盖21个病种，年服务量超过12万人次，对接的社区卫生服务中心达到47家，基本实现了辖区内慢病患者和术后康复患者的服务全覆盖。梳理完我们26年的实践脉络，相信大家对延续性护理的落地逻辑有了初步的认知，接下来我将结合我们沉淀的操作规范，给大家拆解延续性护理标准化实施的全流程框架。03ONE延续性护理的标准化实施框架

延续性护理的标准化实施框架我们花了十几年的时间打磨这套实施框架，所有环节都经过了实践验证，可复制性非常强，大家回去之后可以直接套用。

1实施前的评估与分层准入延续性护理不是所有患者都要做，一定要分层管理，把有限的资源用在最需要的患者身上：

1实施前的评估与分层准入1.1患者的分层评估准入我们在患者出院前72小时会完成综合评估，用到两个核心工具：一个是改良Barthel指数量表，评估患者的日常生活自理能力，得分越低说明自理能力越差；另一个是疾病风险评分，针对不同病种评估患者出现并发症、复发的风险。根据评估结果我们把患者分成三个层级：一级服务（重点随访）：Barthel指数低于60分、疾病风险高的患者，比如独居的髋关节置换术后患者、有严重并发症的糖尿病患者，必须纳入重点随访；二级服务（常规随访）：Barthel指数60-80分、疾病风险中等的患者，只需要常规随访指导；三级服务（健康宣教）：Barthel指数80分以上、疾病风险低的患者，只需要定期推送健康宣教内容。去年我们收的一个72岁的髋关节置换术后阿姨，独居、子女在外地，Barthel指数只有42分，我们直接纳入一级服务，出院后前两周每周上门2次指导康复训练，最后她恢复得非常好，没有出现关节脱位、深静脉血栓这些常见并发症，3个月就可以正常出门买菜了。

1实施前的评估与分层准入1.2服务人员的准入与培训我们的延续性护理护士准入有三个硬标准：第一，要有5年以上临床护理经验；第二，要通过对应的专科护士培训考核；第三，要通过沟通能力、应急处置能力、居家护理操作的专项考核，考核合格才能上岗。除此之外，我们还组建了多学科团队，包括康复师、营养师、社工、专科医生，遇到复杂问题随时联合处置，保证服务的专业性。

2全流程标准化实施路径我们把整个服务流程分成四个固定环节，每个环节都有明确的操作要求：

2全流程标准化实施路径2.1出院前72小时的准备环节管床护士要和患者、家属共同制定个性化的出院计划，内容包括饮食要求、用药方案、康复训练计划、随访频次、对接的社区护士联系方式，同时要把患者的所有诊疗信息同步到对接的社区卫生服务中心，给患者做好出院后的注意事项宣教，确保患者和家属完全清楚后续的服务安排。

2全流程标准化实施路径2.2出院后72小时的首次随访不管是哪个层级的患者，出院后72小时内必须完成首次随访，优先选择上门随访，特殊情况可以电话随访，核心内容包括：确认患者的居家环境是否适合康复、用药是否正确、有没有出现不适症状、有没有饮食康复的误区，同时要把护士的24小时联系电话留给患者，出现问题可以随时联系。

2全流程标准化实施路径2.3长期随访的分层管理一级服务的患者，前3个月每周1次电话随访、每2周上门1次，3个月后每2周1次电话随访、每月上门1次，直到患者病情稳定；二级服务的患者，每2周1次电话随访、每3个月上门1次；三级服务的患者，每个月推送1次健康宣教内容，有问题随时线上咨询。

2全流程标准化实施路径2.4应急转诊绿色通道我们和所有对接的社区、医院急诊都签了转诊协议，随访过程中如果发现患者出现病情恶化，比如血糖突然升到20mmol/L以上、术后切口严重感染、脑卒中患者出现肢体活动障碍加重等情况，我们2小时内就能完成转诊，患者直接走急诊绿色通道，不需要排队挂号，26年里我们通过这个通道已经成功处置了327名突发病情变化的患者，没有出现1例延误救治的情况。

3质量控制的闭环管理体系服务质量是延续性护理的生命线，我们建立了三级质控体系，保证服务的同质化：

3质量控制的闭环管理体系3.1过程质控每一次随访、上门服务都要全程记录，上传到信息系统，护士长每周抽取20%的服务记录核查，重点看有没有遗漏患者的问题、指导内容是不是规范、有没有按要求的频次完成服务，发现问题24小时内整改。

3质量控制的闭环管理体系3.2结果质控我们每个季度统计三个核心指标：纳入服务患者的再住院率、并发症发生率、服务满意度，这三个指标直接和护理人员的绩效挂钩，目前我们的慢病患者年再住院率比2006年降了42%，并发症发生率降到了1.2%，满意度一直保持在98%以上。

3质量控制的闭环管理体系3.3持续改进机制每个月我们会开一次延续性护理案例讨论会，把当月遇到的特殊案例拿出来分析，调整优化服务路径。2021年我们发现糖尿病患者居家注射胰岛素的部位感染率有点高，我们随即制作了专门的操作教学视频，随访的时候给患者反复演示，还免费给有需要的患者发放消毒棉片，3个月后胰岛素注射部位感染率就降了87%。讲完了标准化的实施框架，接下来我要给大家讲我们26年实践中遇到的实际痛点和破解方案，这些问题几乎所有开展延续性护理的机构都会遇到，我们的解决方案已经非常成熟。04ONE延续性护理实施的常见痛点与优化策略

1供需匹配失衡的痛点与破解1.1痛点表现一方面需要服务的患者数量多，专业的延续性护理护士人手不足，很多时候服务跟不上；另一方面很多患者不知道有延续性护理服务，还有部分低收入患者觉得上门护理费用高，承担不起。

1供需匹配失衡的痛点与破解1.2优化策略我们采取了三个措施：第一是服务下沉，把常规随访、健康宣教这些对专业能力要求不高的服务全部下沉到社区卫生服务中心，医院的护士只负责重点患者的上门指导和疑难问题处置，人力效率提高了3倍；第二是申请医保政策支持，我们2020年就把17项常用的上门护理服务纳入了医保报销范围，报销比例达到60%，患者自己只需要承担40%的费用；第三是和公益基金会合作，给低保户、特困户的患者免费提供延续性护理服务，这两年我们已经给1200多名困难患者减免了全部服务费用。

2信息互通壁垒的痛点与破解2.1痛点表现之前医院的HIS系统和社区的卫生服务系统不联通，患者出院的信息我们要手动抄给社区，容易出错，患者在社区做的检查、测的健康数据我们也看不到，信息不互通很容易导致照护方案出错。

2信息互通壁垒的痛点与破解2.2优化策略我们2020年牵头搭建了区域延续性护理信息平台，打通了医院、社区、患者端的数据，患者出院后病历、诊疗方案自动同步到社区，患者在社区测的血压、血糖数据自动上传到平台，患者还可以通过小程序自己上传健康数据、线上咨询问题，护士24小时内就能回复，彻底解决了信息不通的问题。

3服务同质化不足的痛点与破解3.1痛点表现不同层级的护士、不同社区的护士服务水平参差不齐，有的社区护士不会做术后康复指导，有的和患者沟通不到位，导致患者不信任，影响服务效果。

3服务同质化不足的痛点与破解3.2优化策略我们制定了统一的《延续性护理操作手册》，21个病种的随访指导内容全部标准化，所有上岗的护士必须通过操作手册的考核才能上岗；我们每个季度到各个社区做操作培训和考核，还建立了师徒带教机制，医院的专科护士和社区护士结对子，随时解决他们遇到的问题，现在我们辖区内的社区护士考核通过率已经从2018年的62%升到了现在的97%，服务同质化得到了充分保障。在现有服务体系的基础上，我们也在不断探索延续性护理未来的发展方向，接下来给大家分享我们的规划。05ONE延续性护理的未来发展展望

1数字化智能技术的深度融合我们现在已经开始试点用AI随访助手，给低风险患者做自动随访，异常数据自动预警，还试点用VR设备教患者做康复训练，未来我们会对接更多的智能穿戴设备，实现患者健康数据的实时监测，AI自动调整护理方案，进一步提高服务效率。

2服务覆盖范围的进一步拓展现在我们的服务主要覆盖慢病和术后康复患者，未来会拓展到孕产妇、新生儿、老年认知障碍患者、肿瘤终末期患者等群体，同时我们会和辖区内的养老机构合作，把延续性护理服务延伸到养老机构，实现全人群、全场景的覆盖。

3人才队伍的专业化建设未来我们会开设延续性护理专科护士的系统培训课程，培养更多的专门人才，同时我们也在和相关