膀胱癌诊疗与随访专家共识（2026版）

膀胱癌诊疗与随访专家共识（2026版）第一章前言膀胱癌是全球范围内最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率呈逐年上升趋势。随着分子生物学技术的飞速发展、免疫检查点抑制剂的广泛应用以及抗体偶联药物（ADC）的突破性进展，膀胱癌的诊疗模式在过去五年间发生了革命性的变化。为了进一步规范我国泌尿外科医师的临床实践，提高膀胱癌的诊治水平，改善患者预后，特组织国内多位领域权威专家，在参考国内外最新指南及循证医学证据的基础上，结合中国临床实际，制定了《膀胱癌诊疗与随访专家共识（2026版）》。本共识旨在涵盖从风险评估、早期诊断到综合治疗及全程随访的各个关键环节，强调精准医疗与个体化治疗策略，为临床医生提供具有可操作性的指导建议。第二章流行病学与病因学2.1流行病学特征膀胱癌具有明显的性别、地域及年龄差异。据统计，男性发病率约为女性的3至4倍，这可能与性激素水平及吸烟习惯的差异有关。此外，城市化进程加快、工业化污染暴露也是导致发病率上升的重要因素。在年龄分布上，膀胱癌多发于50至70岁人群，但近年来年轻患者比例有所增加，提示环境与遗传因素的交互作用日益受到关注。2.2病因与危险因素吸烟是目前公认的膀胱癌首要致病因素，约50%的膀胱癌与吸烟相关，且吸烟量越大、烟龄越长，患病风险越高。长期接触工业化学原料，特别是芳香胺类化合物（如联苯胺、β-萘胺）的职业人群，其发病率显著高于普通人群。此外，慢性尿路感染、长期的膀胱结石刺激、血吸虫感染以及盆腔放疗史，也是诱发鳞状细胞癌或腺癌等非尿路上皮癌变的高危因素。在遗传层面，有家族史的人群患病风险增加，且DNA修复基因的突变可能起到关键作用。第三章病理学与分子分型3.1组织病理学分类膀胱癌主要分为尿路上皮癌（移行细胞癌）、鳞状细胞癌、腺癌及未分化癌等。其中，尿路上皮癌占所有膀胱癌的90%以上。根据WHO/ISUP2024分级标准，尿路上皮癌分为低级别和高级别。低级别肿瘤通常乳头状结构明显，细胞异型性小，侵袭性较弱；高级别肿瘤则细胞极性消失，核分裂象多见，具有极强的肌层浸润及转移潜能。3.2分子分型与临床意义随着基因组学研究的深入，膀胱癌的分子分型对预后判断及治疗选择的指导价值日益凸显。目前的共识将膀胱癌主要分为以下几种分子亚型：管腔型（Luminal）：类似尿路上皮分化特征，表达尿路上皮标志物（如PPARγ、GATA3）。此类患者通常对FGFR抑制剂敏感，预后相对较好。基底型（Basal/Squamous）：具有基底细胞特征，表达KRT5/6、KRT14。此类肿瘤往往侵袭性强，对化疗及免疫治疗可能存在特定反应模式。腔内神经内分泌型（NE-like）：具有神经内分泌特征，预后较差，可能需要借鉴小细胞肺癌的治疗方案。临床建议对肌层浸润性膀胱癌（MIBC）及高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）进行分子分型检测，以辅助制定精准治疗方案。第四章诊断策略4.1临床表现血尿是膀胱癌最常见且最早出现的症状，多为间歇性、无痛性、全程肉眼血尿。约10%-15%的患者可出现膀胱刺激征，表现为尿频、尿急、尿痛，这通常提示原位癌或肿瘤位于膀胱三角区。当肿瘤浸润输尿管口引起梗阻或伴发结石时，可出现腰背部疼痛。晚期患者可出现消瘦、贫血、盆腔疼痛及骨转移相关症状。4.2影像学检查超声检查：作为首选的筛查手段，经腹部超声可发现膀胱内的占位性病变，操作简便、无创。多排螺旋CT尿路造影（CTU）：目前诊断膀胱癌的金标准影像学检查。它能清晰显示肿瘤的大小、位置、浸润深度，同时评估上尿路是否有并发肿瘤。磁共振成像（MRI）：软组织分辨率优于CT，对于评估肿瘤肌层浸润深度、前列腺侵犯及盆腔淋巴结转移具有优势。多参数MRI（mpMRI）在肿瘤分期中的准确性更高。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：推荐用于肌层浸润性膀胱癌的术前分期及复发转移的监测，能够更早发现隐匿性转移灶。4.3尿液脱落细胞学与标志物尿液脱落细胞学检查是诊断尿路上皮癌的特异性极高的方法，尤其是对高级别肿瘤和原位癌敏感度高，但敏感性较低，易受尿液浓缩、炎症等因素干扰。目前临床应用的尿液肿瘤标志物包括NMP22、BTAStat、UroVysion（FISH检测）等。其中，UroVysion检测染色体畸变，在预测NMIBC复发及BCG治疗反应方面具有重要价值。4.4膀胱镜检查与活检膀胱镜检查是诊断膀胱癌的必经之路。通过直接观察，可以明确肿瘤的数目、大小、形态、部位及基底部情况。对于可疑病变，必须进行病理活检。推荐使用荧光膀胱镜（NBI、PDD、BLUE等）技术，相较于白光膀胱镜，其能显著提高扁平状原位癌及微小肿瘤的检出率，减少漏诊率。第五章非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的治疗5.1经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）TURBT是NMIBC治疗的金标准，同时也是诊断分期的重要手段。手术原则应包括：1.完整切除肉眼可见肿瘤，直至显露肌层纤维。2.对肿瘤基底部及周围黏膜进行随机活检，以排除原位癌。3.若首次切除标本中无肌层组织，或肿瘤为高级别、T1期，建议在2-6周内行二次TURBT，以降低肿瘤残留率及复发风险。近年来，激光（如钬激光、绿激光）剜除术（En-blocresection）逐渐普及，该技术可实现整块切除肿瘤，获得更完整的病理标本，且术中闭孔神经反射及出血风险更低。5.2术后辅助灌注治疗根据复发风险分层（EORTC评分系统），制定个体化灌注方案。风险分层定义推荐治疗方案低危单发、Ta、低级别、直径<3cm、无原位癌术后即刻单次灌注化疗（表柔比星或吡柔比星）中危介于低危与高危之间术后即刻灌注+维持灌注化疗（每周1次，共6-8周）或维持1年高危T1期、高级别、多发、复发、直径>3cm、伴原位癌术后即刻灌注+诱导BCG灌注（每周1次，共6周）+维持BCG灌注（每3-6个月一次，维持1-3年）5.3BCG治疗失败的处理BCG治疗是高危NMIBC的首选，但约30%-40%的患者出现BCG无反应或耐受。对于BCG治疗失败的患者，应考虑以下方案：再次TURBT评估：排除肿瘤进展。膀胱根治性切除术：对于BCG难治性（BCGR）或BCG复发高危NMIBC，推荐尽早行根治性手术，这是保命的关键选择。替代药物治疗：对于无法或不愿接受全切手术者，可考虑免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂膀胱灌注）、吉西他滨联合Docetaxel灌注，或基因疗法（如nadofaragenefiradenovec）。第六章肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗6.1新辅助治疗对于临床分期为T2-T4aN0M0的肌层浸润性膀胱癌，新辅助化疗（NAC）联合根治性膀胱切除术是标准治疗方案。以顺铂为基础的联合化疗（如DDP+MVAC或GC方案）可使患者5年生存率提高5%-10%。对于不适合顺铂治疗的患者，可考虑免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）联合化疗的新辅助治疗模式。专家共识强烈推荐在进行新辅助治疗前，通过多参数影像学或活检明确临床分期，并评估患者肾功能及体能状态。6.2根治性膀胱切除术（RC）RC是MIBC治愈性治疗的核心。手术范围包括：切除膀胱、前列腺及精囊腺（男性）或子宫、阴道前壁及附件（女性），同时行标准盆腔淋巴结清扫。淋巴结清扫范围应至少包括髂总、髂外、髂内及闭孔淋巴结，扩大淋巴结清扫可能提高部分患者的生存率。手术方式可采用开放手术、腹腔镜手术或机器人辅助腹腔镜手术。机器人手术因其视野清晰、操作精细，在保留神经血管束及尿道吻合方面具有优势，已成为主流趋势。6.3尿流改道术尿流改道方式的选择需综合考虑肿瘤控制、生活质量及患者意愿。回肠通道术（Bricker术）：经典的不可控尿流改道，并发症相对较少，适用于高龄、体质较差或无法自行导尿的患者。原位新膀胱术（OrthotopicNeobladder）：利用肠道构建储尿囊并与尿道吻合，患者可通过原尿道排尿，生活质量高，无需佩戴造口袋。但要求患者尿道切缘阴性、手部功能正常、无严重肠道疾病。可控性尿流改道术（IndianaPouch等）：通过腹壁造瘘间歇性导尿，避免了尿失禁，适合部分特定人群。6.4膀胱保留综合治疗对于强烈要求保留膀胱或无法耐受根治性手术的患者，可进行三联疗法（TMT）：即最大限度的TURBT+同步放化疗。需严格筛选适应症（单发、无原位癌、T2-T3a期）。治疗期间需密切随访，若复发应及时行挽救性膀胱切除术。第七章转移性膀胱癌的治疗7.1一线治疗对于转移性尿路上皮癌，化疗曾长期是首选。但随着免疫治疗的突破，治疗格局已改变。含顺铂化疗方案：GC（吉西他滨+顺铂）或MVAC（甲氨蝶呤+长春碱+阿霉素+顺铂）仍是体能状态良好且肾功能正常患者的标准方案。免疫联合化疗：PD-L1抑制剂（如度伐利尤单抗）联合吉西他滨和顺铂，已被证实可显著延长总生存期（OS），成为新的一线标准选择。非顺铂方案：对于不适合顺铂的患者，可采用免疫检查点抑制剂单药（如帕博利珠单抗、阿替利珠单抗）或吉西他滨联合卡铂方案。7.2二线及后线治疗一线治疗进展后的患者，应根据基因突变状态及前期治疗史选择方案。抗体偶联药物（ADC）：EnfortumabVedotin（靶向Nectin-4）和SacituzumabGovitecan（靶向Trop-2）在二线治疗中显示出卓越疗效，已成为标准治疗选择。FGFR抑制剂：对于携带FGFR2/3融合或突变的尿路上皮癌，Erdafitinib是首选靶向药物。免疫治疗再挑战：对于一线化疗未使用过免疫治疗且停药时间较长的患者，可考虑免疫治疗再挑战。其他靶向药物：针对RET、BRAF等罕见突变的药物，可根据基因检测结果纳入临床试验或同情用药。第八章随访策略膀胱癌具有极高的复发率，且异时性上尿路癌变风险存在，因此规范、长期的随访至关重要。随访方案应根据肿瘤分期、分级及治疗方式个体化制定。8.1NMIBC随访原则低危NMIBC患者术后3个月进行膀胱镜复查，若阴性则可改为每年一次；中危患者术后前2年每3-6个月复查一次，此后每年一次；高危NMIBC患者随访更为密集，术后前2年每3个月复查一次，第3-5年每6个月一次，此后每年一次。随访内容除膀胱镜外，还应定期进行尿脱落细胞学检查及上尿路影像学检查（如泌尿系B超或CTU）。对于接受BCG灌注的患者，需警惕膀胱挛缩及结核性膀胱炎等并发症。8.2MIBC随访原则根治性膀胱切除术后，局部复发和远处转移是主要风险。术后前2年应每3-6个月进行全面评估，包括体格检查、血常规、生化全项、胸部CT及腹盆腔CT或MRI。行原位新膀胱术的患者还需定期监测残余尿量及肾功能。若保留尿道，应定期进行尿道冲洗液细胞学检查或尿道镜检，以监测尿道复发风险。8.3随访监测表随访人群术后时间推荐检查项目备注低危NMIBC术后3个月膀胱镜、尿细胞学阴性者改为1年复查术后1年起每年膀胱镜、尿细胞学持续至少5年高危NMIBC术后2年内每3个月膀胱镜、尿细胞学、B超BCG灌注期间需监测肝肾功能术后3-5年每6个月上述检查每年一次上尿路影像学（CTU）MIBC（根治术后）术后2年内每3-6个月胸腹盆CT、血生化、CEA关注营养状态及代谢指标术后3-5年每6个月上述检查尿流改道相关并发症监测术后5年后每年上述检查终身随访第九章特殊人群与并发症管理9.1老年及虚弱患者膀胱癌多发于老年，这部分患者常合并心肺功能不全、肾功能减退等基础疾病。对于虚弱患者，治疗决策应倾向于“去肿瘤负荷”而非过度治疗。对于NMIBC，可采用TURBT联合单次灌注或姑息性电切；对于MIBC，可考虑单纯放疗或免疫治疗，避免根治性手术带来的高围手术期死亡率。多学科诊疗（MDT）模式在此类人群中尤为重要。9.2膀胱癌合并尿路梗阻对于因肿瘤导致输尿管梗阻、肾积水的患者，在治疗原发病的同时，需解除梗阻以保护肾功能。可选择输尿管支架置入（双J管）或经皮肾穿刺造瘘（PCN）。若患者预期寿命较短，PCN可能更便于护理且减少感染风险。9.3早期并发症与晚期并发症早期并发症：出血、感染、尿漏、肠梗阻是术后常见并发症。通过精细的手术操作及围手术期快速康复（ERAS）措施可显著降低发生率。晚期并发症：回肠通道术可能发生造口旁疝、造口回缩；原位新膀胱术可能出现尿失禁、代谢性酸中毒、维生素B12缺乏。长期随访需关注患者的代谢指标及心理状态，提供必要的造口护理指导