膀胱损伤诊疗专家共识（2026版）

膀胱损伤诊疗专家共识（2026版）前言随着现代工业、交通及建筑行业的快速发展，以及泌尿外科微创技术的广泛普及，膀胱损伤的发生率呈现出复杂的波动趋势。尽管膀胱位于骨盆深处，受到周围骨骼和软组织的良好保护，但在遭遇高能量骨盆骨折、盆腔手术操作或医源性器械介入时，膀胱极易受损。为了进一步规范膀胱损伤的诊疗行为，提高我国泌尿外科医师对膀胱损伤的早期识别、精准分型及合理治疗的能力，减少并发症发生率，改善患者远期生活质量，特组织国内多位权威专家，在参考国内外最新循证医学证据及既往指南的基础上，结合临床实际经验，经过反复研讨与修订，制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构泌尿外科及相关科室医师提供一套科学、规范、可操作的膀胱损伤诊疗指导方案。一、流行病学与损伤机制膀胱损伤在泌尿系统创伤中约占10%~15%，其中绝大多数合并有其他脏器损伤，尤其是骨盆骨折。了解其损伤机制对于早期诊断至关重要。1.闭合性膀胱损伤此类损伤主要由钝性暴力引起，最常见于交通事故、高处坠落及挤压伤。其发生机制与膀胱的充盈状态密切相关。当膀胱处于充盈状态时，其顶部升高至耻骨联合之上，失去了骨盆骨骼的保护，此时若下腹部受到撞击，膀胱内压力急剧升高，极易导致膀胱壁破裂，且多为腹膜内型破裂。当膀胱处于排空状态时，膀胱位于骨盆深处，若发生骨盆骨折，骨折碎片可直接刺破膀胱壁，或因骨盆环变形、韧带牵拉导致膀胱撕裂，此类多为腹膜外型破裂。2.开放性膀胱损伤多由刀刺伤、枪弹伤或爆炸碎片引起。此类损伤通常伴随复杂的会阴部或盆腔软组织损伤，且常合并直肠、阴道或血管神经损伤，感染风险极高。根据伤道位置，可为腹膜内或腹膜外，或二者兼有。3.医源性膀胱损伤随着经尿道手术及妇科腹腔镜手术的广泛开展，医源性损伤已成为膀胱损伤的重要原因，占比逐年上升。经尿道手术：如经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）等，操作过程中若发生膀胱穿孔，多因闭孔神经反射导致电极失控、过度充盈膀胱致壁变薄穿孔或电切过深所致。盆腔手术：在子宫全切除术、剖宫产、直肠癌根治术等手术中，由于解剖粘连、手术视野暴露不清或使用能量器械不当，极易误伤膀胱。妇科腹腔镜手术中，置入Trocar时若未先排空膀胱，也是常见的损伤原因。二、病理分型与解剖学基础膀胱损伤的准确分型直接决定了治疗方案的选择。根据膀胱壁破裂口与腹膜反折的关系，主要分为两大类：1.腹膜外型膀胱破裂破裂口位于腹膜反折以下，尿液外渗至膀胱周围间隙（Retzius间隙）及盆腔腹膜外疏松结缔组织中。此类损伤绝大多数继发于骨盆骨折。尿液若未被及时引流，极易被组织吸收引起尿毒症，或继发感染导致盆腔脓肿、严重坏死性筋膜炎。2.腹膜内型膀胱破裂破裂口位于腹膜反折以上，尿液直接流入游离腹腔，引起急性腹膜炎症状。此类损伤多发生于膀胱充盈时受外力打击，或医源性损伤（如腹腔镜手术戳孔）。由于尿液对腹膜的强刺激性，患者腹痛剧烈，且易导致水电解质紊乱。3.混合型膀胱破裂破裂口同时累及腹膜内和腹膜外间隙，通常由严重的复合暴力或复杂的穿透伤引起，病情最为凶险。此外，依据损伤的严重程度，还可参照美国创伤外科协会（AAST）器官损伤评分委员会（OIS）的标准进行分级，这对于预后评估具有重要参考价值。分级伤情描述Ⅰ级膀胱壁挫伤或血肿；膀胱壁非全层撕裂Ⅱ级腹膜外膀胱破裂（裂口<2cm）Ⅲ级腹膜外膀胱破裂（裂口≥2cm）或腹膜内膀胱破裂（裂口<2cm）Ⅳ级腹膜内膀胱破裂（裂口≥2cm）或合并膀胱外器官损伤（如直肠、阴道）Ⅴ级膀胱严重撕裂伤，累及膀胱颈或三角区三、临床表现与诊断评估膀胱损伤的临床表现差异较大，从轻微的尿痛到休克症状均可出现，且常被合并伤的症状掩盖，因此需保持高度警惕。1.病史采集详细询问受伤史是诊断的第一步。重点了解暴力作用部位、性质、强度，受伤时膀胱的充盈状态，以及是否留置导尿管或近期接受过盆腔手术。对于骨盆骨折患者，应常规排查膀胱损伤可能。2.症状与体征排尿困难与血尿：这是膀胱损伤最典型的症状。患者常有强烈的尿意但无法排出尿液，或仅排出少量鲜血。导尿时若发现无尿或仅有少量血性尿液流出，应高度怀疑膀胱破裂。下腹部疼痛：腹膜外型破裂表现为下腹部及会阴部疼痛，肌紧张；腹膜内型破裂则表现为全腹痛，呈弥漫性腹膜炎体征，移动性浊音阳性。休克：多见于合并严重骨盆骨折、大出血或其他脏器损伤的患者。尿瘘：开放性损伤可见伤口漏尿；若合并阴道或直肠损伤，可出现阴道漏尿或尿中有粪便。3.影像学检查影像学检查是确诊膀胱损伤及分型的金标准。膀胱造影：传统的逆行膀胱造影是诊断膀胱破裂的敏感且特异的方法。建议通过导尿管注入稀释后的造影剂（15%~30%泛影葡胺）300~400ml，然后拍摄正位、斜位及排空后的膀胱造影片。若造影剂外溢至盆腔软组织内，提示腹膜外破裂；若造影剂勾勒出肠袢影或腹腔内出现弥漫性造影剂，提示腹膜内破裂。排空相摄片尤为重要，有时裂口被血块堵塞，充盈相未见外溢，排空后裂口开放方可显影。计算机断层扫描（CT）：多层螺旋CT膀胱造影（CTC）因其快速、分辨率高、能同时评估骨盆及腹腔内脏器损伤，已成为创伤评估的首选。检查前需经导尿管注入造影剂充盈膀胱。三维重建技术可以清晰显示破裂口的位置、大小及与腹膜反折的关系。超声检查：虽然超声对膀胱破裂的诊断特异性不如CT和膀胱造影，但在床旁评估中具有重要价值。可发现膀胱壁连续性中断、膀胱周围液性暗区或腹腔积液。磁共振成像（MRI）：一般不用于急性创伤诊断多用于评估复杂性损伤或晚期并发症。4.早期导尿检查对于怀疑膀胱损伤的患者，试插导尿管是简单有效的初步筛查手段。若导尿管顺利插入，且引流出清亮尿液，虽不能完全排除膀胱损伤（特别是裂口较小被周围组织覆盖时），但可能性较小；若插入困难或导尿管盘曲在尿道内，提示可能伴有尿道损伤；若引流出大量血性尿液或无尿，则强烈提示膀胱损伤。注意，若怀疑尿道断裂，严禁盲目试插导尿管，应先行逆行尿道造影。四、治疗策略膀胱损伤的治疗原则包括：恢复膀胱的连续性与储尿功能、引流外渗尿液、控制出血、预防感染以及处理合并伤。治疗方案需根据损伤类型、严重程度、合并伤情况及患者全身状况个体化制定。1.保守治疗并非所有膀胱损伤都需要手术，严格的保守治疗在特定情况下是安全有效的。适应证：膀胱挫伤或表浅浆膜层撕裂。膀胱挫伤或表浅浆膜层撕裂。腹膜外型膀胱破裂，裂口较小（<2cm），且无其他脏器损伤需手术探查，无骨碎片刺入膀胱，能顺利置入导尿管且引流通畅。腹膜外型膀胱破裂，裂口较小（<2cm），且无其他脏器损伤需手术探查，无骨碎片刺入膀胱，能顺利置入导尿管且引流通畅。治疗方法：保持大口径（F18~F22）三腔导尿管持续通畅引流，通常需留置10~14天。保持大口径（F18~F22）三腔导尿管持续通畅引流，通常需留置10~14天。密切监测生命体征及腹部体征。密切监测生命体征及腹部体征。应用广谱敏感抗生素预防感染。应用广谱敏感抗生素预防感染。拔管前必须行膀胱造影确认裂口已愈合。拔管前必须行膀胱造影确认裂口已愈合。2.手术治疗手术探查是处理严重膀胱损伤的核心手段，尤其是腹膜内型破裂及复杂的腹膜外破裂。手术指征：腹膜内型膀胱破裂（几乎均需手术）。腹膜内型膀胱破裂（几乎均需手术）。腹膜外型膀胱破裂伴有：①骨碎片或其他异物刺入膀胱；②合并直肠、阴道损伤；③伴有难以控制的盆腔出血；④经保守治疗后尿外渗加重或感染无法控制。腹膜外型膀胱破裂伴有：①骨碎片或其他异物刺入膀胱；②合并直肠、阴道损伤；③伴有难以控制的盆腔出血；④经保守治疗后尿外渗加重或感染无法控制。开放性膀胱损伤。开放性膀胱损伤。术前准备：积极抗休克治疗，纠正水电解质紊乱，预防性使用抗生素，备血。对于复合伤患者，应与普外科、骨科、血管外科等多学科协作（MDT）。3.手术操作要点切口选择：一般采用下腹部正中切口或耻骨上弧形切口。若合并腹腔内脏器损伤，可延长为探查切口。探查与清创：进入腹腔后，首先吸尽积液，探查膀胱。必要时可向膀胱内注入亚甲蓝液，有助于发现微小裂口。彻底清除膀胱壁周围的血块、异物及失活组织。修补缝合：腹膜内型破裂：切开膀胱前壁，清理裂口边缘，用2-0或3-0可吸收缝线（如Vicryl）进行全层间断缝合或连续锁边缝合，缝合应确保水密且不引起狭窄。浆肌层可加强缝合。缝合后需重新关闭腹膜。腹膜外型破裂：需充分游离膀胱周围间隙，显露裂口。修补原则同上。若膀胱颈部或三角区损伤，缝合时需极其精细，避免术后狭窄或尿失禁。引流：所有手术病例均需留置耻骨后引流管，以引流外渗尿液和血液，防止盆腔脓肿。同时留置三腔导尿管持续膀胱冲洗。4.特殊类型的处理膀胱颈部损伤：此类损伤处理困难，易导致尿失禁。需精细解剖，确切对合黏膜，术后可能需长期留置导尿管（3周以上）。合并尿道损伤：若同时存在后尿道断裂，处理原则是先行膀胱造瘘，待病情稳定后再处理尿道损伤，或一期行尿道会师术，但需避免过度撕裂膀胱颈。五、医源性膀胱损伤的诊疗细节医源性膀胱损伤的处理有其特殊性，往往需要在手术中即时发现并处理。1.术中识别充盈试验：在盆腔手术结束前，经导尿管向膀胱内注入亚甲蓝生理盐水溶液200~300ml，观察术野有无蓝色液体渗出。直接观察：腹腔镜手术中若发现大网膜或肠管表面有蓝色液体，或导尿球囊暴露于视野中，应高度怀疑。解剖异常：手术中若发现解剖层次不清，或进入“空虚”的间隙，也应警惕。2.术中处理若在术中及时发现，应立即进行修补。若在术中及时发现，应立即进行修补。对于腹膜外的小穿孔（如妇科手术分离粘连时），可仅留置导尿管长期引流（10~14天），并加强抗感染，多可自愈。对于腹膜外的小穿孔（如妇科手术分离粘连时），可仅留置导尿管长期引流（10~14天），并加强抗感染，多可自愈。对于明显的腹膜内穿孔或电切造成的较大穿孔，必须按开放性破裂原则进行双层缝合。术后需确保导尿管通畅。对于明显的腹膜内穿孔或电切造成的较大穿孔，必须按开放性破裂原则进行双层缝合。术后需确保导尿管通畅。3.术后发现若术后出现腹胀、发热、腹膜炎体征、引流管流出大量尿液或血性液体，应考虑迟发性膀胱损伤。立即行CT膀胱造影或逆行膀胱造影确诊。立即行CT膀胱造影或逆行膀胱造影确诊。一旦确诊，除极小的、引流通畅的腹膜外裂口可尝试保守治疗外，原则上应尽早手术探查修补。因为此时尿液多已引起严重的化学性腹膜炎或组织坏死，延迟修补风险极大。一旦确诊，除极小的、引流通畅的腹膜外裂口可尝试保守治疗外，原则上应尽早手术探查修补。因为此时尿液多已引起严重的化学性腹膜炎或组织坏死，延迟修补风险极大。六、并发症防治及随访膀胱损伤若处理不当，可能导致多种远期并发症，严重影响患者生活质量。1.尿路感染与脓肿形成尿外渗是感染的主要原因。预防措施包括：彻底的清创、有效的引流、足量足疗程的抗生素应用。一旦形成盆腔脓肿，需在B超或CT引导下穿刺引流或切开引流。2.膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘这是严重的并发症，多见于分娩损伤、盆腔放疗后手术或晚期发现的重症损伤。预防：术中注意保护血供，避免缝线穿过阴道壁或直肠壁。处理：一旦发生，不宜立即修补。需等待3~6个月，待局部炎症水肿消退、血供恢复后再行修补手术。期间需行耻骨上膀胱造瘘或持续导尿。3.膀胱挛缩与尿道狭窄多因严重损伤后瘢痕愈合引起，尤其是膀胱颈部或三角区损伤。处理：轻度狭窄可行定期尿道扩张；重度挛缩或狭窄需行手术治疗，如膀胱颈切开、膀胱扩大术等。4.性功能障碍骨盆骨折合并膀胱损伤常伴有神经血管束损伤，可能导致勃起功能障碍（ED）。处理：术后可给予心理疏导及药物治疗（如PDE5抑制剂），必要时行血管手术或假体植入。5.随访计划所有膀胱损伤患者均应建立系统的随访档案。近期随访：出院后1个月复查尿常规、泌尿系B超，了解肾功能及膀胱残余尿量。中期随访：术后3~6个月，对于有排尿困难、尿失禁或血尿症状的患者，应行膀胱镜检查及尿流动力学检查。远期随访：对于复杂损伤或接受过修补手术的患者，建议每年随访一次，重点关注膀胱容量、肾功能及有无继发性结石。七、特殊人群的诊疗考量1.儿童膀胱损伤儿童膀胱位置较高，且骨盆发育不完全，缺乏骨性保护，因此腹部外伤更容易导致腹膜内型膀胱破裂。且儿童腹膜吸收能力强，尿外渗更易引起水电解质紊乱和中毒症状。诊断上更依赖CT检查。治疗原则与成人相同，但因组织修复能力强，术后恢复较快，但需严格关注长期随访，防止影响生长发育及膀胱功能。2.妊娠期膀胱损伤妊娠子宫增大使膀胱位置改变，且血供丰富，外伤时不仅易损伤，且出血量大。在处理时需兼顾母婴安全。影像学检查首选超声或MRI（避免CT辐射）。治疗上若需手术，应请产科协同处理，术中注意子宫保护。3.放疗后膀胱损伤盆腔放疗史会导致膀胱壁纤维化、血管闭塞，组织愈合能力极差。此类患者即使遭受轻微外力或手术操作也可能发生严重且难愈的膀胱损伤。治疗上应倾向于保守治疗（长期引流），若必须手术，修补难度大，需利用