医学26年：甲亢危象急救处理 查房课件

202XLOGO1甲亢危象的临床认知与诊断演讲人2026-05-02甲亢危象的临床认知与诊断01特殊类型甲亢危象的处理要点02甲亢危象的规范急救处理流程03甲亢危象的预后与预防04目录医学26年：甲亢危象急救处理查房课件各位住院医师、实习医师，大家好，今天我们进行本周的三级教学查房，主题就是甲亢危象的急救处理。我从医26年，前后在内分泌科和急诊内科接触过28例甲亢危象病例，见过早期识别规范急救转危为安的，也见过漏诊误诊延误治疗最终预后不佳的，这个疾病起病急骤、进展快，即使在当前诊疗水平下，病死率仍然维持在10%~20%之间，是我们内分泌科和急诊科必须熟练掌握的急重症。上周我们科收治了一例格雷夫斯病停药后诱发甲亢危象的年轻患者，目前已经好转出院，今天我们就结合这个病例，从诊断到急救，系统梳理相关内容，帮助大家建立规范的诊疗思维。01甲亢危象的临床认知与诊断1本次查房病例导入本次讨论的病例为32岁女性，格雷夫斯病病史5年，长期口服丙硫氧嘧啶治疗，甲状腺功能控制达标后患者自行停药半年，本次因“发热、咳嗽3天，烦躁心悸12小时”入院。入院查体：体温39.9℃，脉搏162次/分，呼吸30次/分，血压145/82mmHg，烦躁不安，对答切题但情绪极易激惹，甲状腺II度肿大，可闻及血管杂音，双肺可闻及散在湿啰音，心率162次/分，律齐，无杂音，腹软，肝肋下1cm，质软，移动性浊音阴性，病理征阴性。入院急查：游离T328.6pmol/L，游离T4112.3pmol/L，TSH0.001mIU/L，白细胞13.2×10^9/L，中性粒细胞89%，胸片提示双下肺感染，Burch-Wartofsky评分52分，明确诊断为“甲亢危象、社区获得性肺炎、格雷夫斯病”，经规范急救后3天症状缓解，2周后好转出院。2概念与流行病学特征甲亢危象也称为甲状腺危象，是甲状腺毒症急性加重的临床综合征，发生核心机制是短时间内大量甲状腺激素释放入血，导致机体交感神经系统过度兴奋，代谢重度亢进，最终可诱发多器官功能衰竭。从我个人26年的临床观察来看，近10年来，因甲状腺手术术前准备不充分诱发的甲亢危象明显减少，但是因患者自行停药、感染诱发的病例仍然不少见，占我接触病例的68%左右，需要我们持续提高警惕。3常见诱发因素3.1感染性因素是目前临床上最常见的诱发因素，约占所有甲亢危象的50%~60%，以上呼吸道感染最常见，其次是肺部感染、胃肠道感染、泌尿系感染，本次我们讨论的病例就是上呼吸道感染进展为肺炎诱发，符合这个临床特点。3常见诱发因素3.2非感染性应激手术、创伤、急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒、强烈精神刺激、妊娠分娩都是常见的应激诱因，碘131治疗前未规范控制甲亢，也会诱发甲亢危象。3常见诱发因素3.3不规范停药我统计过我接触的28例病例，有16例是确诊甲亢后自行停药，或者间断不规律服药，甲状腺功能长期控制不佳，遇到轻微应激就诱发危象，这是最可预防的诱因，也是目前最常见的诱因，需要我们从接诊甲亢患者开始就做好宣教。3常见诱发因素3.4其他因素不当使用大剂量含碘药物、碘造影剂，或者洋地黄中毒等，也可能诱发甲亢危象。4临床表现与诊断标准4.1典型临床表现目前典型甲亢危象的核心表现可总结为四大类：①高热：体温多超过39℃，呈持续性高热，常规退热药物效果差，和普通感染发热有明显区别；②心动过速：心率多超过140次/分，且心动过速程度和体温升高不成比例，也就是体温39℃时心率可达160次/分以上，远超过普通感染“体温每升高1℃心率增加10次/分”的规律，这是临床识别的核心要点；③中枢神经系统异常：烦躁不安、谵妄、嗜睡甚至昏迷，部分患者会出现明显精神症状；④消化道症状：恶心、呕吐、腹泻，严重者会出现黄疸、肝衰竭。4临床表现与诊断标准4.2不典型临床表现最常见的是淡漠型甲亢危象，我刚工作第3年在急诊就碰到过这样一例，印象极深：72岁老年女性，因“低热、乏力、嗜睡3天”入院，接诊医生一开始考虑“老年性肺炎、感染性脑病”，准备按感染性休克处理，我翻查外院既往病史发现患者1年前就查出TSH降低，诊断淡漠型甲亢但未规律治疗，立即评分为48分，确诊为淡漠型甲亢危象，及时调整方案后救了回来。这类病例多见于老年患者，起病隐匿，没有典型的烦躁高热心动过速，反而表现为乏力、嗜睡、低体温、心率减慢、恶病质，非常容易漏诊，病死率比典型病例更高，大家一定要警惕。4临床表现与诊断标准4.3临床诊断标准目前临床上通用的是改良Burch-Wartofsky评分系统，根据体温、中枢神经系统症状、心血管系统症状、消化道症状、诱因五个维度评分，总分≥45分诊断为甲亢危象，25~44分诊断为危象前期，<25分不考虑甲亢危象，这个评分系统简单易操作，我们怀疑病例的时候都可以用这个评分，能有效避免漏诊误诊。明确概念、诊断要点之后，接下来我们进入本次查房最核心的内容，也就是甲亢危象的规范急救处理。甲亢危象的急救有严格的优先级顺序，一旦顺序颠倒，很可能加重病情，这是我26年临床工作中总结出的核心经验。02甲亢危象的规范急救处理流程1第一步：初始紧急评估与支持治疗，优先级最高1.1立即监护与通路建立一旦怀疑或者确诊甲亢危象，立即将患者转移至抢救室或者重症监护病房，要求绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，常规吸氧，立即建立至少2路静脉通路，一路用于补液支持，一路用于急救给药，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度、尿量，每4小时监测一次电解质、肝肾功能，每天监测一次甲状腺功能，直到病情稳定。我们这个病例入院的时候，我第一时间就要求住院医师开放两路通路，先补充液体，这是所有急救的基础。1第一步：初始紧急评估与支持治疗，优先级最高1.2立即纠正诱因诱因不纠正，所有针对甲亢的治疗都是无效的，最常见的诱因是感染，所以我们入院第一时间就要留取血培养、痰培养、尿培养，然后立即经验性给予广谱抗生素，不要等药敏结果出来再用药，药敏结果回报后再根据结果调整用药，我们这个病例就是一开始经验性用了头孢曲松联合阿奇霉素，药敏出来后调整为敏感抗生素，3天后感染就控制住了，为后续治疗打下了基础。1第一步：初始紧急评估与支持治疗，优先级最高1.3对症支持治疗2.1.3.1降温：以物理降温为主，包括冰毯、冰帽、酒精擦浴、静脉输注低温液体，这里我必须强调一个核心误区：绝对禁止使用阿司匹林类退热药物，阿司匹林可以竞争性置换甲状腺激素结合球蛋白上的甲状腺激素，使游离甲状腺激素水平骤升，加重病情，我前年带教的时候有个年轻医生差点犯这个错，幸好及时发现，这个误区大家一定要记死。2.1.3.2纠正水电解质紊乱：甲亢危象患者属于高分解状态，大量出汗，加上合并吐泻，非常容易出现脱水、低钠、低钾，一般第一天需要补充液体3000~4000ml，根据患者的尿量、心肺功能调整，老年患者或者有心肺基础病的，适当减慢补液速度，避免诱发心衰。2.1.3.3其他支持：甲亢危象属于高消耗状态，要补充足够的葡萄糖、维生素B族，保证热量供应，有心力衰竭的给予利尿剂、扩血管药物纠正心功能，有黄疸的给予保肝对症治疗。1第一步：初始紧急评估与支持治疗，优先级最高1.3对症支持治疗2.2第二步：抑制甲状腺激素合成，这是病因治疗的第一步，必须第一时间给药2.2.1用药选择：首选硫脲类药物，丙硫氧嘧啶（PTU）或者甲巯咪唑（MMI）都可以，PTU同时可以抑制外周T4向T3转换，起效更快，所以优先选择PTU。2.2.2给药方案：首次给予负荷量，PTU600mg口服或者经胃管注入，之后每6小时给予200mg维持，直到症状缓解后，逐渐减量到常规治疗剂量；如果用MMI，首次负荷量60mg，之后每6小时给予20mg维持，剂量调整同PTU。这里要说明，哪怕患者不能口服，我们下胃管也要给药，目前没有静脉剂型的硫脲类药物，口服给药吸收效果好，是唯一推荐的给药途径。2.2.3注意事项：甲亢本身可能合并粒细胞减少，用药后要每天复查血常规，监测粒细胞水平，如果出现粒细胞缺乏，要立即停药，给予升白细胞药物，必要的时候给予成分输血支持。1第一步：初始紧急评估与支持治疗，优先级最高1.3对症支持治疗2.3第三步：抑制已合成甲状腺激素的释放，必须注意给药顺序，绝对不能颠倒2.3.1给药时机：这里是第二个核心要点：**必须在给予硫脲类药物1小时之后，再给予碘剂！**为什么？因为碘是甲状腺合成甲状腺激素的原料，如果提前给碘剂，会被甲状腺利用合成新的甲状腺激素，反而加重病情，这个顺序很多年轻医生容易搞反，我带这么多年查房，见过好几次顺序错的，大家一定要牢记：先吃药，后给碘，间隔一小时。2.3.2给药方案：常用复方碘口服溶液，首次30~60滴，之后每6~8小时给予15~30滴口服；不能口服的用碘化钠，1g加入5%葡萄糖生理盐水静脉滴注，24小时总剂量1~3g，症状缓解后逐渐减量停药，一般用药3~7天就可以停药。2.3.3替代方案：对碘过敏的患者，我们可以用碳酸锂抑制甲状腺激素释放，剂量是每天0.5~1g，分3次口服，碳酸锂的副作用比较大，会影响肾功能，所以只作为二线用药，肾功能不全的患者慎用。4第四步：阻断T4向T3转换，快速降低甲状腺激素活性2.4.1糖皮质激素：糖皮质激素是这一步的核心用药，不仅可以抑制外周T4向T3转换，还可以纠正甲亢危象状态下的相对肾上腺皮质功能不全，还有抗应激、抗高热的作用，所以只要没有绝对禁忌，所有甲亢危象患者都应该用。常用方案：氢化可的松100mg静脉滴注，每6小时一次，每天总剂量300~400mg，或者地塞米松15~30mg每天静脉滴注，症状缓解后逐渐减量，一般用药3~5天就可以停药，不需要长期维持。2.4.2β受体阻滞剂：β受体阻滞剂一方面可以抑制T4向T3转换，另一方面可以快速阻断交感神经兴奋，缓解心动过速、烦躁这些症状，常用普萘洛尔，10~40mg每6小时口服，或者1mg缓慢静脉推注，必要的时候每5分钟重复一次，总剂量不超过10mg；有支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞、急性心力衰竭的患者，选用高选择性β1受体阻滞剂，比如美托洛尔或者比索洛尔，我之前碰到过一个合并慢阻肺的老年甲亢危象患者，一开始用了普萘洛尔诱发了哮喘发作，换用高选择性β1受体阻滞剂之后就没有问题，所以大家一定要注意个体化选择。5第五步：清除循环中过多的甲状腺激素，用于难治性病例经过上述规范处理24~48小时，患者症状仍然没有缓解，甲状腺激素水平仍然很高，出现多器官功能障碍，我们要尽早启动清除治疗，首选血浆置换，血浆置换可以快速清除循环中游离的甲状腺激素，我从医26年碰到3例难治性病例，用了血浆置换，2例成功获救，1例因为82岁高龄，合并多器官功能衰竭，最终没有救过来，所以一定要尽早用，不要等到多器官衰竭不可逆了再考虑，那时候就晚了。腹膜透析、血液灌流也可以用，但是效果不如血浆置换，不做首选。讲完典型甲亢危象的规范急救流程，临床工作中我们还会碰到很多特殊类型的甲亢危象，这类病例更容易漏诊，处理也有特殊性，需要我们单独掌握。03特殊类型甲亢危象的处理要点1淡漠型甲亢危象3.1.1临床特点：多见于老年患者，常合并多种基础疾病，起病隐匿，缺乏典型的高热、烦躁、心动过速，反而表现为低热或者低体温、心率不快、嗜睡乏力、恶病质，极易误诊为感染性脑病、肿瘤晚期，病死率高达30%以上，我当年碰到的那例，如果不是及时发现既往甲亢病史，差点就漏诊了。3.1.2处理要点：诊断的核心是对不明原因的嗜睡、乏力、老年恶病质，常规筛查甲状腺功能，一旦确诊，处理原则和典型危象一致，但是因为老年患者基础情况差，心肺功能不好，补液速度要减慢，用药剂量要根据肝肾功能调整，支持治疗要更积极。2妊娠期甲亢危象3.2.1临床特点：妊娠期甲状腺会生理性增大，甲状腺激素也会生理性升高，容易和甲亢混淆，甲亢危象会增加流产、早产、死胎的风险，处理需要兼顾母儿安全。3.2.2处理要点：首选PTU，因为PTU通过胎盘的量比MMI少，对胎儿影响更小；绝对禁用碘剂，因为碘可以通过胎盘，影响胎儿甲状腺发育；糖皮质激素要慎用，只有病情危重的时候才用，分娩诱发的甲亢危象，要联合产科处理，必要的时候及时终止妊娠。3术后甲亢危象3.3.1临床特点：多发生在甲状腺手术后12~36小时，核心原因是术前准备不充分，术中挤压甲状腺导致大量甲状腺激素释放入血。在右侧编辑区输入内容3.3.2处理要点：术后一旦出现高热、心动过速，立即怀疑本病，按规范流程急救，重点是及时给予碘剂抑制释放，对症支持治疗，大部分都可以快速缓解。讲完诊断和急救，我们还要明确甲亢危象的预后相关因素，更重要的是，甲亢危象是可防可控的疾病，我们要做好预防工作，从源头上减少疾病的发生。04甲亢危象的预后与预防1预后影响因素甲亢危象的预后和三个因素直接相关：第一是诊断时机，早期诊断、早期规范处理的患者，病死率在5%以下，延误诊断超过24小时的，病死率超过50%；第二是患者基础情况，年轻没有基础疾