医学26年：CKD疫苗接种指导要点 查房课件

202X演讲人2026-05-021为什么要强调CKD患者的疫苗接种为什么要强调CKD患者的疫苗接种01常见疫苗的具体接种指导要点02CKD疫苗接种的核心指导原则03临床常见特殊情况的处理原则04目录医学26年：CKD疫苗接种指导要点查房课件各位同道，大家好，我从事肾内科临床工作已经26年，今天我们查房讨论的主题是慢性肾脏病（CKD）患者的疫苗接种指导要点。目前我国CKD患病率约为10.8%，累及患者超过1亿，感染是导致CKD急性加重、进展至终末期肾病（ESRD）、甚至死亡的首位可控危险因素，而疫苗接种是目前成本效益比最高的感染预防手段。但无论患者还是临床医护，对CKD患者疫苗接种的重视程度普遍不足，还存在大量认知误区，今天我们就系统梳理相关指导要点，供大家临床参考。01PARTONE为什么要强调CKD患者的疫苗接种1CKD患者本身存在特殊的免疫功能异常1.1尿毒症状态诱导的免疫损伤CKD进展到中晚期后，尿毒症毒素在体内蓄积，会直接损伤T淋巴细胞、B淋巴细胞的增殖分化功能，同时补体激活异常、循环中炎症因子长期升高，会导致机体呈现“免疫抑制+微炎症”的特殊状态，多数患者抗体合成能力下降，对病原体的清除能力明显降低。我行医这么多年，见过太多原本控制稳定的CKD患者，一次普通的流感或肺炎就直接诱发急性肾损伤，进展到维持性透析，实在可惜。1CKD患者本身存在特殊的免疫功能异常1.2免疫抑制治疗进一步加重免疫缺陷大部分原发性肾小球疾病、继发性肾病活动期都需要用到糖皮质激素、细胞毒药物、靶向免疫抑制剂，尤其是近年来利妥昔单抗等B细胞清除药物的广泛应用，进一步抑制了机体的免疫应答能力，这类患者发生重症感染的风险是普通人群的10倍以上。2感染给CKD患者带来沉重的疾病负担2.1感染是CKD急性加重的首位诱因临床数据显示，30%~40%的慢性肾脏病基础上急性肾损伤（AKIonCKD）由感染诱发，感染导致的炎症反应、肾灌注不足、免疫复合物沉积都会直接加重肾损伤，约15%的患者会因此进展为不可逆的终末期肾病。2感染给CKD患者带来沉重的疾病负担2.2感染是终末期肾病患者的首位死亡原因国内多中心血液透析登记数据显示，我国维持性血液透析患者感染相关死亡率为22%~30%，远高于其他死亡原因，是影响患者长期生存的核心危险因素。3当前CKD疫苗接种的现状不容乐观3.1整体接种率普遍偏低2023年国内肾内科领域的多中心调查显示，我国维持性血液透析患者流感疫苗接种率仅为16.8%，肺炎球菌疫苗接种率不足7%，远低于欧美国家60%以上的接种率，非透析CKD患者的接种率更低。3当前CKD疫苗接种的现状不容乐观3.2认知误区普遍存在目前临床最常见的两个误区：一是认为CKD患者体质差，接种疫苗会诱发肾病复发，不敢给患者推荐；二是认为CKD患者免疫功能差，接种后也产生不了抗体，没必要打。这两种认知都是错误的，也是我们今天要纠正的核心内容。明确了CKD疫苗接种的必要性之后，我们首先要明确临床实践中必须遵守的核心指导原则，这是我们指导患者接种的基础。02PARTONECKD疫苗接种的核心指导原则1分层分类管理原则1.1根据CKD分期分层G1~G2期非免疫抑制的CKD患者，接种方案基本等同于普通人群；G3~G5期非透析、维持性透析、肾移植受者属于免疫功能受损人群，需要调整接种剂量、接种频率，严格限制减毒活疫苗的使用。1分层分类管理原则1.2根据免疫抑制强度分层仅用RAS阻断剂等降压降尿蛋白药物、未接受免疫抑制剂治疗的CKD患者，接种风险与普通人群一致；接受小剂量激素（泼尼松≤10mg/d）、维持量免疫抑制剂治疗的患者，优先推荐灭活疫苗，谨慎评估减毒活疫苗；接受中等以上剂量激素冲击治疗、B细胞清除治疗的患者，绝对禁用减毒活疫苗，仅在病情稳定后接种灭活疫苗。1分层分类管理原则1.3根据疫苗类型分类选择灭活疫苗不存在病毒复制致病的风险，所有病情稳定的CKD患者都可以接种，是CKD人群的首选；减毒活疫苗保留了毒力减弱的活病原体，免疫功能受损人群接种后可能发生播散性感染，因此严格限制用于中重度免疫受损的CKD患者。2时机优先原则2.1提倡CKD早期完成基础接种我个人临床的习惯是，新诊断的CKD患者首次慢病管理评估，就要常规筛查疫苗接种史，尽早安排需要接种的疫苗。因为CKD是进展性疾病，越到晚期免疫功能受损越重，疫苗的抗体阳转率越低：G1~G2期CKD患者接种乙肝疫苗后的阳转率可以达到80%以上，而维持性透析患者仅为30%~50%，差异非常明显。2时机优先原则2.2肾移植受者优先在术前完成接种准备接受肾移植的患者，要求术前至少4周完成所有推荐的基础疫苗接种，因为术后长期使用维持性免疫抑制剂，疫苗的有效率会下降50%以上，接种效果远不如术前。2时机优先原则2.3避开疾病活动与强化免疫抑制阶段除了狂犬病、破伤风等暴露后必须接种的紧急情况，都要避开肾病活动期、激素冲击治疗、B细胞清除治疗后3个月内，这个阶段不仅抗体产生效率低，还可能因为炎症反应诱发肾病加重。3安全性与有效性监测原则3.1常规监测不良反应所有CKD患者接种后都需要留观30分钟，接种后1周常规监测体温、尿常规、肾功能，及时发现异常情况。3安全性与有效性监测原则3.2高风险人群常规监测抗体滴度终末期肾病、肾移植受者等免疫功能严重受损的人群，接种乙肝、新冠等疫苗后1~2个月，需要检测保护性抗体滴度，评估是否需要加强接种。核心原则明确之后，我们接下来针对临床最常用、患者咨询最多的几种疫苗，逐一明确具体的接种方案和注意事项，这也是今天内容的核心部分。03PARTONE常见疫苗的具体接种指导要点1流感疫苗1.1推荐指征所有年龄≥6月龄的CKD患者，无论分期，均列为优先推荐接种人群。1流感疫苗1.2疫苗类型选择首选三价或四价灭活流感疫苗，年龄≥65岁的CKD患者推荐优先选择高剂量灭活流感疫苗，高剂量疫苗的抗体阳转率比常规剂量高25%~30%，可以降低30%的重症流感风险；不推荐减毒活流感疫苗用于G3期以上及免疫抑制的CKD患者。1流感疫苗1.3接种方案每年接种1剂，因为流感病毒毒株每年都会发生变异，疫苗也会根据当年流行毒株更新，因此必须每年接种，不要误以为接种一次可以终身保护。1流感疫苗1.4注意事项我2021年遇到一位42岁的IgA肾病患者，接种流感疫苗后1周出现尿蛋白从1+升高到2+，无肉眼血尿，肾功能正常，我们没有调整他的原有治疗方案，仅嘱休息，两周后复查尿蛋白就回到了基线。目前国内外大样本数据已经证实，流感疫苗不会增加CKD进展和肾病复发的风险，这种一过性的轻度改变大多是接种后的正常免疫反应，不需要过度治疗。2肺炎球菌疫苗2.1推荐指征所有分期的CKD患者均推荐，尤其是年龄≥65岁、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、G3期以上的CKD患者，属于侵袭性肺炎球菌感染的高风险人群，必须接种。2肺炎球菌疫苗2.2接种方案目前国内常用13价肺炎结合疫苗（PCV13）和23价肺炎多糖疫苗（PPSV23），从未接种过肺炎球菌疫苗的患者，推荐先接种1剂PCV13，间隔至少8周后接种1剂PPSV23，后续每5年复种1剂PPSV23；年龄超过65岁的患者，一生只需要接种1剂PPSV23，不需要反复复种。2肺炎球菌疫苗2.3注意事项维持性透析患者接种后的抗体阳转率虽然低于普通人群，但仍然可以降低40%~50%的重症肺炎发生率，绝对不要因为效果略差就不推荐患者接种。3乙型肝炎病毒疫苗3.1推荐指征所有乙肝两对半全阴性（乙肝表面抗原、表面抗体、核心抗体均阴性）的CKD患者，尤其是维持性透析、准备肾移植、需要频繁有创操作的患者，必须接种，这也是我们血透室患者入径评估的强制项目。3乙型肝炎病毒疫苗3.2接种方案常规基础接种程序为0、1、6个月各接种1剂，剂量要高于普通人群：普通人群推荐10μg重组酵母疫苗，CKD患者推荐每次20μg，透析患者可以用到每次40μg，以此提高抗体阳转率。3乙型肝炎病毒疫苗3.3接种后评估与加强接种完成后1~2个月必须复查乙肝表面抗体滴度，滴度≥10mIU/ml才判定为有效保护；滴度<10mIU/ml的无应答患者，需要重新接种3剂，或者直接接种1剂60μg大剂量乙肝疫苗加强。我们血透室要求所有无应答患者必须反复加强，直到产生保护性抗体，这么多年来我们中心没有发生一例新发的透析相关乙肝感染，这跟严格落实乙肝疫苗接种直接相关。3乙型肝炎病毒疫苗3.4特殊人群注意事项肾移植受者如果术前没有产生保护性抗体，术后不推荐反复多次接种，因为免疫抑制下几乎很难产生抗体，主要靠做好防护和定期筛查。4新型冠状病毒疫苗4.1推荐指征所有没有禁忌症的CKD患者，包括维持性透析、肾移植受者，均推荐全程接种并完成加强接种。4新型冠状病毒疫苗4.2疫苗类型选择优先推荐灭活疫苗或者重组蛋白疫苗，其安全性和有效性在CKD人群中已经得到大样本数据证实。4新型冠状病毒疫苗4.3注意事项仅需要避开狼疮性肾炎活动期、肾病综合征活动期、强化免疫抑制治疗阶段；病情稳定的患者哪怕维持使用小剂量激素、吗替麦考酚酯都可以安全接种。我们中心2021年以来累计有180多例维持性透析患者完成了全程接种，仅8例出现一过性低热、乏力，1~2天自行缓解，没有1例出现严重不良反应或者肾病加重，这个数据也让我们更确定接种的安全性。5带状疱疹疫苗5.1推荐指征所有年龄≥50岁的CKD患者均推荐，CKD患者带状疱疹的发生率是普通人群的2.7倍，发生后遗神经痛的概率更高，严重影响生活质量，接种的获益非常明确。5带状疱疹疫苗5.2接种方案目前国内上市的重组带状疱疹疫苗为灭活疫苗，安全性好，全程接种2剂，两剂间隔2~6个月，保护效力可以达到90%以上；哪怕既往得过带状疱疹，也可以接种预防复发。6其他疫苗的接种指导6.1破伤风疫苗任何原因导致的破损伤口，无论CKD分期和免疫状态，都需要按规范接种破伤风疫苗，存在严重污染伤口的还要联合注射破伤风免疫球蛋白，因为破伤风的死亡率接近100%，获益远大于潜在风险。6其他疫苗的接种指导6.2HPV疫苗年龄在9~45岁的CKD患者，无论男女，都推荐接种，CKD患者免疫功能受损，HPV持续感染风险更高，宫颈癌、肛门生殖器癌的发生率高于普通人群，接种获益明确。6其他疫苗的接种指导6.3减毒活疫苗麻疹、风疹、水痘减毒活疫苗，禁止用于G4~G5期CKD、维持性透析、肾移植受者、接受中等剂量以上免疫抑制治疗的患者；如果发生水痘等病毒暴露，优先使用丙种球蛋白被动预防，不推荐接种减毒活疫苗。讲完具体疫苗的接种方案，临床工作中我们还会遇到很多特殊情况和疑问，接下来我们梳理一下最常见问题的处理原则。04PARTONE临床常见特殊情况的处理原则1接种后出现一过性尿检异常或肾功能轻度波动怎么办大部分这类改变是接种后机体产生免疫反应导致的一过性变化，不需要立即调整免疫抑制剂方案，也不需要立即进行肾穿刺检查，建议休息1~2周后复查，大部分都可以回到接种前的基线水平；如果持续不缓解或者进行性加重，再进一步评估是否为肾病复发，再调整治疗方案。2肾病综合征活动期能不能接种除了狂犬病、破伤风等紧急接种，我们建议优先控制肾病活动，等尿蛋白缓解、激素减量到泼尼松≤10mg/d的维持剂量后再接种，这个阶段接种不仅更安全，抗体产生率也更高。3利妥昔单抗治疗后多久可以接种利妥昔单抗会清除外周B细胞，接种后很难产生有效抗体，因此推荐在利妥昔单抗治疗前至少2周完成接种，或者治疗后6个月，外周B细胞计数恢复到正常范围后再安排接种。4维持性透析患者接种部位怎么选择推荐选择非透析通路侧的上臂三角肌接种，避免在内瘘侧上肢接种，减少局部肿胀、感染的风险，也避免影响内瘘功能。5妊娠合并CKD能不能接种灭活疫苗妊娠合并CKD患者感染后发生重症的风险远高于普通人群，因此推荐按程序接种流感、新冠等灭活疫苗；目前没有证据证实灭活疫苗会增加胎儿畸形、流产的风险，接种获益远大于潜在风险。总结今天我们从CKD患者感染的疾病